Exam / Zadacha / GOSY_teoria_sokraschennyi_774

-сердечная недостаточность: тахикардия, одышка, увеличение печени и отеки (пастозность голеней);

-суставной синдром: артрит коленных и голеностопных суставов;

-синдром интоксикации: повышение температуры до фебрильных цифр (38,2°С), бледность кожных покровов, пониженного питания;

-лабораторные признаки воспаления – нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, повышение СРБ.

2.Вышеперечисленные синдромы и наличие связи с перенесенной стрептококковой инфекцией (ангина 2 недели назад, повышение титра антистрептолизина-О до 900 МЕ/л), позволяют выставить диагноз: Острая ревматическая лихорадка: кардит, артрит. НК 2б.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным кардитом, врожденным пороком сердца, ювенильным ревматоидным артритом, реактивным артритом.

3.- Госпитализация в стационар;

-антибактериальная терапия: пенициллиновый ряд (бензилпенициллин) – 10 дней, при аллергии на пенициллины – антибиотики группы макролидов (азитромицин, джозамицин);

-противовоспалительная терапия: НПВП - ибупрофен, диклофенак, глюкокортикоиды – преднизолон;

-после антибактериальной терапии вторичная профилактика - бициллинопрофилактика

(Бициллин-3, Бициллин-5, Экстенциллин) на 5 лет;

-препараты калия (панангин, аспаркам), мочегонные препараты (верошпирон);

-после стационарного лечения наблюдение кардиревматолога в поликлинике по месту жительства через 1 месяц, далее ежеквартально в течение 1 года, далее каждые 6-12 мес. до передачи во взрослую поликлинику.

-контроль ЭКГ, ЭХО-КГ 1 раз в 6-12 мес;

-санация очагов хронической инфекции, осмотр ЛОР и стоматолога 2 раза в год.

-санаторно-курортное лечение в местных санаториях при отсутствии активности заболевания.

Вопрос 4

1.Беременность 39 недель. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Отягощенный

акушерско-гинекологический анамнез

2. ОАК, ОАМ, биохимия крови, мазки на флору, коагулограмма, группа крови и резус фактор, УЗИ плода, КТГ.

3.Оперативное родоразрешение в экстренном порядке. В случае линейного разрыва матки по старому послеоперационному рубцу возможно ушивание разрыва. При размозженных, имбибированных кровью краях разрыва, при инфекционных процессах, при истекшем безводном

периоде показана ампутация матки. При разрывах матки с переходом на нижний сегмент и на шейку матки – экстирпация матки.

БИЛЕТ 94

2.1. Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». Целевое значение критерия новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медикосанитарную помощь «Выравнивание нагрузки между сотрудниками в процессе трудовой деятельности в одном рабочем помещении».

Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» - медицинская организация, ориентированная на потребности пациента, бережное отношение к временному ресурсу как основной ценности за счет оптимальной логистики реализуемых процессов, организованная с учетом принципов эргономики и соблюдения объема рабочего пространства, создающая позитивный имидж медицинского работника, организация оказания медицинской помощи, в которой основана на внедрении принципов бережливого производства в целях повышения удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинской помощи, эффективного использования ресурсов системы здравоохранения.

Целевое значение критерия новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медикосанитарную помощь «Выравнивание нагрузки между сотрудниками в процессе трудовой деятельности в одном рабочем помещении» - Колебания нагрузки между сотрудниками (врач и медицинская сестра, медицинская сестра и медицинская сестра, регистратор и регистратор и т.д.), осуществляющими прием в одном рабочем помещении составляет не более 30%.

Выполнение данного критерия достигается с помощью применения следующих инструментов бережливого производства: Картирование процесса приема пациентов отдельными сотрудниками в одном рабочем помещении; диаграмма рабочей загрузки (диаграмма Ямазуми).

2.2. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной

медицинской помощи определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно.

Вопрос 2 Жалуется на боли в левом тазобедренном суставе.Лежит на спине.Отмечается выраженный лордоз в поясничном отделе. Левая нога слегка согнута, приведена и ротированакнутри. Определяется уменьшение функциональной длины конечности слева на 6 см., анатомическая длина одинакова с обеих сторон. Большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона. Пальпаторно ощущается западение подпупартовойсвязкой слева и выпячивание над областью вертлужной впадины сзади. Движение в левом тазобедренном суставе резко ограниченны, болезненны. Положительный симптом «пружинящего сопротивления».

1.Задневерхний (подвздошный) вывих левого бедра.

2.Больному необходимо произвести рентгенологическое исследование для уточнения диагноза – исключить перелом бедренной кости и таза. Обязательно проверить пульсацию на артериях нижней конечности. Лечение: закрытое вправление бедра под общим обезболиванием. Конечность фиксируют корытообразной лонгетой от угла лопатки до конца пальцев в течение 4 недель (гипсовую иммобилизацию можно заменить манжетным вытяжением с грузом 3-4 кг. на тот же срок). Затем ходьба на костылях в течение 8-10 недель. Нагрузки на ногу разрешить не ранее 3 месяцев с момента травмы. Средние сроки восстановления трудоспособности 14-15 недель. Отсутствие иммобилизации или вытяжения после вправления травматического вывиха бедра, ранняя нагрузка на конечность могут привести к асептическому некрозу головки бедра.

3. Реабилитация после вывиха бедра может занять много времени - иногда до двух-трех месяцев. Как только пройдет сильная боль, пациент может начинать ходить на костылях и выполнять специальные упражнения, которые постепенно восстановят мышечную силу и эластичность связок. Несмотря на длительный период восстановления, вывих бедра обычно не вызывает осложнений. Если, однако, при вывихе были повреждены кровеносные сосуды и нервы, может развиться асептический некрозголовки бедренной кости.

слабость, отставание в физическом развитии, частые простудные заболевания.

Анамнез заболевания: мать считает больной девочку с раннего возраста, впервые в роддоме зафиксирован систолический шум в сердце. К кардиологу обратились в возрасте 1 года, с жалобами на утомляемость, частые простудные заболевания, плохой аппетит, отставание в физическом развитии.

1.Клинический диагноз и его обоснование.

Учитывая анамнестичекие, клинические и инструментальные данные установлен клинический диагноз: Врожденный порок сердца с гиперволемией малого круга кровообращения: высокий дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП в мембранозной части), фаза относительной компенсации. НК I ст. ФК II.

Осложнение: Легочная гипертензия 1 ст.

2.Интерпретация лабораторных и инструментальных методов обследования: общий анализ крови - без патологии. ЭКГ: повышение электрической активности миокарда левого желудочка. R - графия органов грудной клетки в 3-х проекциях: врожденный порок сердца с гиперволемией малого круга кровообращения. ЭХ0-КГ: ВПС, ДМЖП в мембранозной части 7 мм. Легочная гипертензия 1 степени.

3.Лечение (стационарное и амбулаторно-поликлиническое). Полноценная диета, соответствующая возрасту, обогащенная витаминами группы В, С (свежие фрукты, овощи), солями калия (изюм, урюк, курага), липотропными веществами (творог, овсяная каша).

Медикаментозная патогенетическая терапия направлена на коррекцию сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ (капотен из расчета 1 мг/кг в сутки), калий сберегающие диуретики (верошпирон 1-2 мг/кг в сутки). Симптоматическая терапия: кардиотрофики (панангин), метаболиты (элькар), антиоксиданты (витамины А,Е) назначаются курсами по 1 месяцу.

Кардиохирургическая коррекция ВПС проводится при прогрессирующих гемодинамических нарушениях с лево-правым шунтом и сбросом крови более 40% ударного объема. В настоящее время используют методы ушивания дефекта, наложение заплаты и эндоваскулярную коррекцию ВПС.

Контролируемые компетенции: ОК-1, ОПК-8, ОПК-10, ОПК-11, ПК-12, ПК-16, ПК-27.

Вопрос 4

1.Роды 1 срочные, 1 период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Дородовое излитие околоплодных вод. Хрон. ПН. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Возрастная первородящая.

2. ОАК, ОАМ, мазки на флору, группа крови и резус фактор, УЗИ плода, КТГ.

Диагностические критерии:

анамнестические (рецидивирующие бронхо-легочные заболевания, низкая толерантность к физическим нагрузкам, отставание в физическом развитии);

клинические (НК 2 – А с признаками ЛЖ недостаточности, наличие систоло-диастолического шума

Гибсона);

инструментальные (по данным ЭКГ – гипертрофия левых отделов сердца, на Rg органов грудной клетки – гиперволемия МКК, гипертрофия левых отделов сердца.

2. В плане дообследования проведение ЭХО – КГ, консультация кардиохирурга с целью решения

Вопроса о проведении кардиохирургической коррекции ВПС.

3. Медикаментозная патогенетическая терапия направлена на коррекцию сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ (капотен из расчета 1 мг/кг в сутки), калий сберегающие диуретики (верошпирон 1-2 мг/кг в сутки). Симптоматическая терапия: кардиотрофики (панангин), метаболиты (элькар), антиоксиданты (витамины А,Е) назначаются курсами по 1 месяцу.

Методы хирургической коррекции ВПС, ОАП: перевязка ОАП, клипирование ОАП, эндоваскулярная

окклюзия ОАП.

Вопрос 4

1.Роды II срочные, 1 период. Рубец на матке после кесарева сечения. Отягощенный акушерский анамнез.

2. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, мазки на флору, группа крови и резус фактор. УЗИ плода, КТГ.

3.Консервативное ведение родов при непрерывном КТГ-контроле. В данном случае выбор консервативного метода ведения родов обусловлен неосложненым течением предыдущего послеоперационного периода, головным предлежанием плода, предполагаемым весом плода 3400г., нормоксическим состоянием плода. После рождения последа показано ручное обследование полости матки. ( для своевременной диагностики бессимптомного разрыва матки, при его наличии)

БИЛЕТ 96

2.2. Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». Целевое значение критерия новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медикосанитарную помощь «Время добавления ценности на приеме пациентов врачом».

Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» - медицинская организация, ориентированная на потребности пациента, бережное отношение к временному ресурсу как основной ценности за счет оптимальной логистики реализуемых процессов, организованная с учетом принципов эргономики и соблюдения объема рабочего пространства, создающая позитивный имидж медицинского работника, организация оказания медицинской помощи, в которой основана на внедрении принципов бережливого производства в целях повышения удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинской помощи, эффективного использования ресурсов системы здравоохранения.

Целевое значение критерия новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медикосанитарную помощь «Время добавления ценности на приеме пациентов врачом» - Не менее 50% от общего времени приема.

Выполнение данного критерия достигается с помощью применения следующего инструмента бережливого

производства: Картирование процесса приема пациента врачом.

Вопрос 2 Больной 20 лет в состоянии алкогольного опьянения получил ножевое ранение левой половины грудной клетки. Возбужден. Требует наложить повязку и отпустить домой. Пытается встать, но при этом падает и теряет сознание. Проба Рувилуа-Грегуара положительная (кровь свертывается). С момента ранения прошло 35 минут.

1.Ножевое ранение грудной клетки. Гематоракс, продолжающееся кровотечение в плевральную полость. За последнее говорит имеющаяся клиника внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, обмороки при попытке занять вертикальное положение, слабый и частый пульс, падение артериального давления), положительная проба Рувилуа-Грегуара (кровь, полученная при пункции, сворачивается). Физикальные и рентгенологические данные являются плохим подспорьем в диагностике внутриплеврального кровотечения, если исследование проводится в горизонтальном положении больного.

2.Продолжающееся кровотечение служит показанием к срочной торакотомии. Устранить источник кровотечения, произвести реинфузию крови из плевральной полости.

3.Плевральная пункция (для эвакуации воздуха). При напряженном пневмотораксе прокол делают во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Плевральная пункция (для эвакуации жидкости). Для выбора места пункции проводят рентгенографию в положении стоя, предварительно разместив на заднебоковой поверхности груди рентгеноконтрастный маркер. Выбрав место пункции, его отмечают на коже фломастером. Место пункции должно обеспечивать максимальное удаление жидкости без риска повреждения диафрагмы и органов поддиафрагмального пространства. Чаще в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям.

Вопрос 3 с жалобами на резкую слабость, недомогание, повышение температуры, боль в мышцах, повышение температуры тела до 38-40°С.

С учетом изменений в ОАК переведен в гематологическое отделение, в котором проведена стернальная пункция – костный мозг гиперплазирован, бласты – 90%, нейтрофильный росток – 3%, эритроидный росток

–1%, мегакариоциты – не найдены.

1.Синдромы:

-интоксикационный (повышение температуры, потливость, слабость);

-геморрагический (петехиально-пятнистые высыпания на коже, кровоточивость десен);

-лимфопролиферативный синдром;

-анемический

2. Предварительный диагноз: Острый лимфобластный лейкоз. Т-клеточный вариант. Первый острый период. Группа стандартного риска. Без поражения ЦНС.

Диагноз сформулирован на основании выделенных синдромов:

-интоксикационный (повышение температуры, потливость, слабость);

-геморрагический (петехиально-пятнистые высыпания на коже, кровоточивость десен);

-лимфопролиферативный синдром;

-анемический;

на основании результатов стернальной пункции (гиперплазия костного мозга, наличие бластных клеток (90%), угнетение ростков кроветворения; данных цитохимического исследования (гранулярная ШИК-реакция, отрицательная реакция на миелопероксидазу и судан), при иммунологическом исследовании костного мозга выявлены маркеры зрелой Т-клетки.

Дифференциальный диагноз острого лейкоза проводят с инфекционным мононуклеозом, для которого характерно, как правило, общее начало с высокой температурой тела, интоксикацией, болезненностью увеличенных лимфатических узлов, отсутствуют анемия и тромбоцитопения, а присутствуют атипичные мононуклеары.

При лимфогранулематозе отмечается увеличение подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов. Узлы подвижные, плотноэластичные, не спаяны с кожей, располагаются группой («пакеты» лимфоузлов).

3. Стратегия ведения пациента:

- лечение: необходимо проведение курсов полихимиотерапии, а также симптоматическое лечение

Этапы лечения лейкоза – 1. индукция ремиссии; 2. консолидация ремиссии; 3. поддержание ремиссии; профилактика нейролейкемии; при возникновении рецидива заболевания – реиндукционная терапия.

В настоящее время на фоне полихимиотерапии у пациента достигнута полная клинико-гематологической ремиссия: полное клиническое благополучие, нормализация показателей периферической крови и содержание бластов в стернальном пунктате не более 5%. Пациент передается участковому врачу-педиатру по месту жительства. Врач-педиатр руководствуется рекомендациями, данными специалистами учреждения, проводившего лечение. Пациент снимается с диспансерного учета при условии окончания поддерживающей терапии, наличии полной клинико-гематологической ремиссии, отсутствия сопутствующих заболеваний и по истечении 5 лет после окончания лечения.

Вопрос 4

1.Роды 1 преждевременные на 34-35 неделе, 1 период родов. Преждевременное излитие околоплодных вод. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Юнная первородящая.

2.ОАК, ОАМ, мазки на флору, посев из ц\канала на флору и чувствительность к АБ, группа крови

ирезус фактор, УЗИ плода, КТГ, посев на b- гемолитический стрептококк.

3.Тактика ведения: Роды вести консервативно, через естественные родовые пути, максимальное обезболивание (ДЭА). АБ терапия в родах (ампициллин 2г в\в, затем по 1 г каждые 6 часов до родоразрешения, цефалоспорины первого покаления 1 г в\в, затем каждые 6 часов до родоразрешения). Мониторный контроль состояния плода. Второй период родов вести в присутствии неонатолога. Ребенка принять в теплые пеленки, подготовить транспортный кювез.

БИЛЕТ 97

2.2. Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». Целевое значение критерия новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медикосанитарную помощь «Организация системы навигации в медицинской организации».

Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» - медицинская организация, ориентированная на потребности пациента, бережное отношение к временному ресурсу как основной ценности за счет оптимальной логистики реализуемых процессов, организованная с учетом принципов эргономики и соблюдения объема рабочего пространства, создающая позитивный имидж медицинского работника, организация оказания медицинской помощи, в которой основана на внедрении принципов бережливого производства в целях повышения удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинской помощи, эффективного использования ресурсов системы здравоохранения.

Целевое значение критерия новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медикосанитарную помощь «Организация системы навигации в медицинской организации» - поиск необходимой информации об объекте (кабинете, отделении, подразделении и пр.), в том числе в точке ветвления маршрута, занимает не более 30 секунд.

2.2. Основные задачи поликлиники, функционирующей самостоятельно или в составе объединенной больницы:

•Оказание высококвалифицированной специализированной медицинской помощи населению в поликлинике и на дому;

•Организация и проведение профилактических мероприятий среди населения обслуживаемого района, направленных на снижение заболеваемости и смертности.

Для осуществления этих задач поликлиника организует и проводит:

•Оказание первой и неотложной помощи больным при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях;

•Своевременное оказание лечебной помощи населению на амбулаторном приеме и на дому;

•Профилактические медицинские осмотры с целью раннего выявления заболеваний;

•Диспансерное наблюдение за определенными контингентами здоровых и больных;

•Своевременную госпитализацию лиц, нуждающихся в стационарном лечении;

•Противоэпидемические мероприятия (прививки, выявление инфекционных больных;

•Наблюдение за контактными и реконвалесцентами; взаимосвязь с центрами гигиены и эпидемиологии;

•Экспертизу временной нетрудоспособности и направление на медико-социальную экспертизу лиц с признаками инвалидности;

•Направление больных на санаторно-курортное лечение;

•Санитарно-просветительную деятельность.

Вопрос 2 Больной 22 года лечился в участковой больнице по поводу поперечных переломов средних фаланг II и III пальцев правой кисти со смещением отломков. После репозиции наложена гипсовая лонгета по ладонной поверхности, захватывающая по ширине I-IV пальцы, по длине – от лучезапястного сустава до конца пальцев. Последние фиксированы в разогнутом положении. Травма пятидневной давности. Больной направлен на консультацию из-за вторичного смещения отломков для решения

1.Причина вторичного смещения заключается в неправильной иммобилизации конечности. Пальцы фиксированы в разогнутом положении, не обездвижен лучезапястный сустав. Грубой ошибкой следует считать иммобилизацию здоровых пальцев.

2.Иммобилизация поврежденных фаланг пальцев кисти производится в функционально выгодном положении. Этим достигается: а) расслабление сухожилий сгибателей и червеобразных мышц – профилактика вторичного смещения; б) натяжение кольцевидных связок – профилактика контрактур; в)при осложнении в виде стойких контрактур или анкилозов в суставах пальцев сохраняется хватательная функция кисти. Больному следует провести консервативное лечение: выполнить репозицию и зафиксировать кисть в функционально выгодном положении. Лонгета от верхней трети предплечья до пястно-фаланговых сочленений на всю ширину конечности, дистально – до конца поврежденных пальцев.

3.Показаниями к остеосинтезу служат косые, винтообразные переломы со значительным протяжением линии перелома, метадиафизарные, околосуставные переломы фаланг и пястных костей. Метод применяется как при свежих, так и застарелых повреждениях с целью ранней мобилизации кисти при переломах фаланг и пястных костей.

Проверяемые компетенции: ОК-1; ОК-7; ОПК-5; ОПК-9; ОПК-11; ПК-5; ПК-6; ПК-7; ПК-8; ПК-9; ПК-10; ПК-14

Вопрос 3 Появились жалобы на боли и опухание голеностопных суставов, на их разгибательной поверхности – сыпь, боли в животе без определенной локализации, вечерами подъем температуры до 37,5оС. Обратился к участковому врачу.

При объективном обследовании обнаружено: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на разгибательной поверхности голеней и голеностопных суставов, передней брюшной стенке, ягодицах симметрично расположена папулезно-геморрагическая сыпь

1. Геморрагический васкулит. Активная фаза. Смешанная форма (кожный, суставной, абдоминальный синдромы), среднетяжелая степень, острое течение.

Диагноз выставлен на основании анамнеза – острое начало заболевания после перенесенной ангины. Обязательный критерий: наличие папулезно-геморрагической сыпи, симметрично расположенной, с преимущественной локализацией на передней поверхности голеней, голеностопных суставов, ягодицах и дополнительные критерии: абдоминальный синдром (умеренная болезненность по всей поверхности живота при пальпации) и поражение суставов (голеностопные суставы). Данные лабораторных исследований: общий анализ крови – снижение количества эритроцитов и гемоглобина, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ. Гиперфибриногенемия. Укорочение времени свертывания крови.

Положительная реакция Грегерсена.

2. План обследования:

а) Биохимический анализ крови (СРБ, протеинограмма)

б) Иммунологичсекие исследования (антистрептолизин-О, IgA в сыворотке)

в) УЗИ органов брюшной полости

г) ФЭГДС

д) Анализ мочи по Нечипоренко

е) по показаниям: биопсия кожи, рентгенография кишечника, КТ брюшной полости, головного мозга, МРТ органов брюшной полости, колоноскопия

ж) по показаниям: консультация гастроэнтеролога, хирурга, нефролога, ревматолога

План лечения:

а) строгий постельный режим, исключение психоэмоциональных нагрузок;

б) неспецифическая гипоаллергенная диета, стол индивидуальный;

в) антикоагулянты прямого действия: нефракционированный гепарин 150-200 ЕД/кг/сутки под контролем АЧТВ;

г) антиагреганты: дипиридамол (5 мг/кг/сут);

д) глюкокортикоиды: преднизолон per os 1 мг/кг/сут

е) инфузионная терапия: низкомолекулярные декстраны (реополигюкин 5-10 мл/кг в/в в течение 60-90 мин)

Вопрос 4 Молодая нерожавшая женщина заболела остро на 2 день после медицинского аборта произведнного в сроке 10 недель беременности.

Жалобы на недомогание, повышение температуры тела до 39°С, однократный озноб. Пациентка вызвала «Скорую помощь» и была доставлена в дежурный гинекологический стационар. Из анамнеза: менструация с 13 лет, по 5 дней через 27 дней. Половая жизнь с 16 лет, в браке не состоит. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ангины, хронический пиелонефрит.

При обследовании отмечены тахикардия, бледность кожных покровов, лейкоцитоз до 15,0х103/мм3, СОЭ 35 мм/ч. Живот обычной формы, мягкий, болезненный при пальпации над лоном. При бимануальном исследовании матка несколько больше нормальных размеров, мягковатой консистенции, подвижная и