Exam / Zadacha / GOSY_teoria_sokraschennyi_774

синусоидальные модулированные токи на место проекции желчного пузыря; электросон; гальванизация хлористым кальцием, раствором брома на воротниковую зону

Тактика ведения:

1.Диспансерный учёт педиатра по м/ж

2.Соблюдение диеты №5; минеральная вода - 3 курса в год по 1 мес.

3.Санация хронических очагов инфекции

4.Контроль биохимического анализа крови 1 раз в 6 мес.

5.УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год и по показаниям.

6.Проведение курсов противорецидивного лечения (холекинетики) 2раза в год, коротким курсом 5-7 дней

Контролируемые компетенции: ОК-1, ОПК-8, ОПК-10, ОПК-11, ПК-12, ПК-16, ПК-27.

Вопрос 4

1.Беременность 40 недель. Предлежание плаценты. Кровотечение. Косое положение плода. Острая интранатальная гипоксия плода.Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, мазки на флору, УЗИ плода, группа крови и резус фактор.

3.Экстренное оперативное родоразрешение, катетеризация центральной вены, инфузионнотрансфузионная терапия с целью восполнения ОЦК.

Причины формирования:

- гистопатические изменения стенки матки (рубцовые, дистрофические, поствоспалительные изменения эндометрия, миомы матки, хр. интоксикации, инфантилизм).

- изменения плодного яйца (трофобласт поздно приобретает ферментативные протеолитические свойства).

БИЛЕТ 91

2.1. Цель диспансеризации: сохранение и укрепление здоровья человека, повышение его работоспособности, увеличения активного долголетия.

Задачи диспансеризации:

−Выявление, изучение и устранение причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний;

−Формирование у человека стремления к здоровому образу жизни;

−Активное выявление преморбидных состояний, начальных форм заболеваний и адекватное лечение больных;

−Предупреждение рецидивов и осложнений уже имеющихся заболеваний.

Численность населения на конец года

Вопрос 2 Больная П. 24 лет дома потеряла сознание, родственники вызвали бригаду скорой помощи. Анамнез заболевания: известно, что месяц назад появились сухость во рту, жажда (выпивала до 8,0 л/сут), полиурия, слабость, похудела на 10 кг. К врачам не обращалась. Последние 3 дня стали беспокоить постепенно нарастающие тянущие боли в животе, разлитого характера, отсутствие аппетита, тошнота, накануне была 2-кратная рвота. ацетон - 4++++, сахар – 35,6 ммоль/л

1.Сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный. HbA1C<6,5%. Осложнение: кетоацидотическая кома.

2.Диагноз «сахарный диабет» поставлен на основании данных анамнеза (сухость во рту, жажда (выпивала до 8,0 л/сут), полиурия, слабость, похудела на 10 кг), выделенных синдромов: гипергликемии (сахар – 35,6 ммоль/л), гиповолемии, дистрофии (низкий ИМТ-13,5 кг/м2), кетоза (запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Ацетон ++++), ацидоза (шумное, глубокое дыхание, ВЕ-8,3). Механизм образования синдромов: вследствие абсолютной инсулиновой недостаточности развивается гипергликемия. При повышении концентрации глюкозы крови выше почечного порога (10,0 ммоль/л), происходит выделение сахара с мочой, что стимулирует учащѐнное мочеиспускание.

Врезультате организм теряет жидкость, происходит обезвоживание, что вызывает неутолимую жажду, приводит к сухости, снижению тургора кожных покровов, снижению веса. Вместе с мочой теряются электролиты (хлориды, калий, натрий), в результате появляется слабость. При высоких значениях сахара крови, он не может поступать в клетки из-за отсутствия инсулина, клетки тела испытывают энергетический голод, компенсаторно в печени происходит расщепление гликогена до глюкозы, что ведѐт к еще большим цифрам гликемии. Однако клетки продолжают испытывать энергетический голод, что ведѐт к расщеплению жиров на кетоновые тела (они попадают в клетку и обеспечивают ее питание без посредничества инсулина) как альтернативного источника энергии. Но, попадая в кровь, кетоновые тела (ацетон, бета-оксимаслянная кислота, ацетальдегид) нарушают кислотный баланс, что приводит к ацидозу и выведению их с мочой (кетонурия). Кетоз, ацидоз, снижение ОЦК, гиповолемический коллапс, ДВС синдром приводят к ухудшению кровоснабжения почек - снижения выработки буферных основанийусугубление ацидоза и электролитных нарушений, азотемия. Диабет на основании молодого возраста, дебюта с развития кетоацидотической комы. Целевой HbA1C<6,5% - так как молодой возраст и отсутствие тяжелых макрососудистых осложнений и риска тяжѐлых гипогликемий. Диагноз «кетоацидотическая кома» выставлен на основании синдромов кетоацидоза (рН крови - 7,23, ВЕ -8,3, в ОАМ - ацетон 4++++), гипергликемии (35,3 ммоль/л), кишечной и желудочной диспепсии, гиперазотемического синдрома (креатинин – 135 мкмоль/л, мочевина 12,7 ммоль/л), электролитных нарушений - гипонатриемиии, гипокалиемии (Na+ - 131,3 ммоль/л, K+ - 3,2 ммоль/л), гепатомегалии, мочевого синдрома, комы.

3.Электромиография (норма или снижение проводимости нервного импульса по двигательным волокнам), осмотр глазного дна (наличие ретинопатии, либо ее отсутствие). МАУ (наличие или отсутствие -небольшая длительность СД), СКФ (нормальные показатели-небольшая длительность СД, но может быть снижена СКФ). АСТ и АЛТ, Билирубин (оценить функцию печенипри такой длительность СД, как правило, в норме).

4.Регидратация в/в 0,9% раствором хлорида натрия. При уровне глюкозы ниже 14 ммоль/л - переход на 5-10%-ный р-р глюкозы. При АД ниже 80 мм рт. ст. – в/в коллоидные плазмозаменители. Скорость регидратации: в 1 час - 1000 мл физ. раствора; во 2 и 3 часы - по 500 мл физ. раствора;

затем по 300 мл физ. раствора. Инфузионную терапию ограничивают лишь при полном восстановлении сознания, отсутствии рвоты и возможности применения жидкости через рот.

Вопрос 3 К врачу обратилась мама с девочкой 11 лет с жалобами на плотные, сухие и истонченные очаги

на коже, боли в межфаланговых суставах кистей.

1)Системная склеродермия, синдром Рейно, склеродактилия.

2)Кожный синдром (типичные склеродермические очаги, гиперпигментация), синдром Рейно, псевдоартрит (склеродактилия) межфаланговых суставов кистей.

3)Исследование крови на наличие специфических антинуклеарных антител (анти-Scl-70 и антицентромерные антитела). ЭКГ и ЭХО-КГ для исключения кардита, кардиосклероза. ФГДС

–для исключения склеродермического поражения пищеварительного тракта. КТ органов грудной клетки – для исключения фиброзирующего альвеолита и пневмосклероза.

4)Глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, преднизолон), иммуносупрессивная терапия

(циклофосфан, циклоспорин-А, метотрексат), генно-инженерные биологические препараты (Ритуксимаб), антифиброзные препараты (купренил) и вазодилататоры.

Вопрос 4 в сроке 34-35 недель беременности с 0 (1) группой крови Rhотрицательный с титром антител 1:512. При поступлении в отделение патологии беременных было проведено обследование: по данным УЗИ плода определено умеренное многоводие (ИАЖ 22 см), толщина плаценты 50 мм, биометрические показатели плода соответствуют сроку гестации, определяются гепатоспленомегалия, двойной контур головки плода. При допплерометрии МСС больше 1,5 МоМ.

При исследовании крови на резус-антитела определен титр 1:512.

1.Беременность 34 недели. Сенсебилизация по резус-фактору с титром антител 1:512. Гемолитическая болезнь плода. Хр. ПН. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Многоводие. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови, коагулограмма, мазки на флору, группа крови, резус фактор, титр антител.

3.Тактика ведения: досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение учитывая «незрелые» родовые пути.

БИЛЕТ 92

2.1. Критерии качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Критерии оценки качества медицинской помощи (далее - критерии качества) утверждены приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Критерии качества применяются в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи включают:

•критерии качества в амбулаторных условиях;

•критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

К критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относятся:

а) ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта):

заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой;

наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее - профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации:

оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте;

в) установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);

е) назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

ж) указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики;

з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачейспециалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций:

установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;

установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение;

и) внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром):

принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту;

принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту;

оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

к) проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

л) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения:

проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза;

проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента;

м) назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, врачебной комиссией медицинской организации, с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту;

осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в стационарную карту;

н) осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию, имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, утвержденными соответствующими порядками оказания медицинской помощи по профилям или группам заболеваний, с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту), и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент;

о) проведение экспертизы временной нетрудоспобности в установленном порядке;

п) проведение при летальном исходе патолого-анатомического вскрытия в установленном порядке);

р) отсутствие расхождения клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза;

с) оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации.

2.2. Основные блоки критериев новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

Внедрение федерального проекта «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» подразумевает оптимизацию работы по следующим направлениям, которые

представлены в 9 основных блоках.

Блок 1. Управление потоками пациентов

Блок 2. Качество пространства

Блок 3. Управление запасами

Блок 4. Стандартизация процессов

Блок 5. Качество медицинской помощи

Блок 6. Доступность медицинской помощи

Блок 7. Вовлеченность персонала в улучшения процессов

Блок 8. Формирование системы управления

Блок 9. Эффективность использования оборудования

Контролируемые компетенции ОК-1, ОК-3, ОК-4, ОК-5, ОК-8, ОПК-1, ОПК-3, ОПК-4, ОПК-5,

ОПК-6, ОПК-7, ПК-1, ПК-4, ПК-6, ПК-7, ПК-16, ПК-17, ПК-18, ПК-20, ПК-21, ПК-22

Вопрос 2 Больная 60 лет поступила в клинику с жалобами на одышку, боли в левой половине грудной клетки при кашле и дыхании, кровохарканье, повышение температуры до 38°С, слабость. Заболела остро 2 дня назад, когда внезапно возник приступ удушья, сопровождающийся болями в левой половине грудной клетки, сердцебиением; была кратковременная потеря сознания. На ЭКГ зарегистрировано увеличение зубцов Q в III отведении и S в I отведении, подъем сегмента ST и отрицательный зубец Т в III отведении, блокада правой ножки пучка Гиса.

1.Тромбоз вен левой голени. Тромбоэмболия лѐгочной артерии.

2.Диагноз поставлен на основании жалоб на одышку, боли в левой половине грудной клетки при кашле и дыхании, кровохарканье, повышение температуры до 38°С, слабость; данных анамнеза: заболела остро 2 дня назад, когда внезапно возник приступ удушья, сопровождающийся болями в левой половине грудной клетки, сердцебиением, была кратковременная потеря сознания; данных объективного осмотра: состояние больной тяжелое, кожные покровы бледно-цианотичные, отѐки нижних конечностей, больше левой, варикозное расширение вен, гиперемия кожи левой голени с цианотичным оттенком, частота дыханий - 26 в минуту, пульс - 110 ударов в минуту, ритмичный малого наполнения, АД - 90/60 мм рт. ст., I тон на верхушке сердца ослаблен, акцент II тона над лѐгочной артерией; инструментального обследования: на ЭКГ зарегистрировано увеличение зубцов Q в III отведении и S в I отведении, подъѐм сегмента ST и отрицательный зубец Т в III отведении, блокада правой ножки пучка Гиса.

3.- ЭКГ;

-рентгенография органов грудной клетки;

-исследование газов артериальной крови;

-ЭХОКГ;

-вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лѐгких;

-спиральная компьютерная томография с контрастированием;

-определения уровня Д-димера;

-ангиопульмонография;

-катетеризация правых отделов сердца;

-УЗДГ сосудов нижних конечностей.

4. - При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лѐгочную реанимацию.

-Коррекция гипоксии - оксигенотерапия.

-Купирование болевого синдрома.

-Тромболитическая и антикоагулянтная терапия.

5. Показания:

-развитие острой массивной ТЭЛА;

-наличие противопоказаний к тромболитической терапии;

-неэффективность уже проведенной тромболитической терапии.

Методы хирургического лечения ТЭЛА:

-постановка кавафильтра;

-клипирование нижней полой вены;

-эмболэктомия;

-эндоваскулярная катетернаятромбэктомия.

Вопрос 3 Мальчик 6 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на отек голеностопных суставов и правого коленного сустава, болезненность и нарушение их функции, подъем температуры до 37,5-38,0ºС, утреннюю скованность в этих суставах.

1.На основании: возраста пациента до 16 лет, длительности суставного синдрома более 6 недель, с вовлечение новых суставов, признаков достоверного артрита 3-х суставов (отечность, боль, нарушение функции, повышение местной температуры правого коленного и голеностопных суставов), деструктивных изменений на поверхности суставов на рентгенограммах (сужение суставной щели, неровность контура суставных поверхностей), высокой гуморальной активности (положительный РФ, повышение СОЭ и СРБ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия) можно выставить диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, олигоартикулярный вариант, активность III ст.

2.Реактивные артриты, ОРЛ, СКВ, поражение суставов при бруцеллезе и туберкулезе, остеомиелит, вирусные гепатиты В и С.

3.- Иммуносупрессивная терапия (модифицирующие болезнь противоревматические препараты) - метотрексат на 3-6 месяцев, с последующей оценкой эффективности. Нестероидная противовоспалительная терапия (диклофенак, ибупрофен). Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов;

-наблюдение кардиоревматолога 1 раз в 6-12 мес;

-санация хронических очагов инфекции (ЛОР, стоматолог 1 раз в год);

-осмотр окулиста 1 раз в год.

Вопрос 4 Беременность 35-36 недель. Сахарный диабет, 1 тип, средней степени тяжести. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Хроническая плацентарная недостаточность. Отягощенный акушерский анамнез. При поступлении в отделении патологии беременных обследована в полном объеме. На фоне проведения инсулинотерапии глюкоза крови в пределах нормы. При проведении УЗИ выявлены признаки диабетической фетопатии. Предполагаемая масса плода 4600-4800 г. КТГ патологический тип записи. БПП 6 баллов по шкале Vintzileos