Одной из важнейших задач ЦРБ является осуществление в комплексе с медицинскими и др. учреждениями мероприятий, направленных на снижение заболеваемости в районе, инвалидности, общей и детской смертности.
Вопрос 2 Больной 48 лет проснулся ночью от болей в эпигастральной области, сопровождающихся слабостью, потливостью, тошнотой. Ранее боли не беспокоили, считал себя здоровым. Попытка купировать боли раствором соды облегчения не принесла. После приѐма Нитроглицерина под язык боли уменьшились, но полностью не прошли. Сохранялись тошнота, слабость, потливость. Под утро была вызвана бригада скорой помощи. На снятой ЭКГ выявлен глубокий зубец Q в III и aVF отведениях; сегмент ST в этих же отведениях приподнят над изолинией, дугообразный, переходит в отрицательный зубец Т; сегмент ST в отведениях I, a VL и с V1 по V4 ниже изолинии.
1.ИБС: острый Q-инфаркт миокарда в области нижней стенки.
2.Диагноз поставлен на основании жалоб на боли в эпигастральной области, сопровождающиеся слабостью, потливостью, тошнотой; данных анамнеза: после приема Нитроглицерина под язык боли уменьшились; данных клинико-лабораторного исследования: на снятой ЭКГ выявлен глубокий зубец Q в III и aVF отведениях; сегмент ST в этих же отведениях приподнят над изолинией, дугообразный, переходит в отрицательный зубец Т.
3.Клинический анализ крови; биохимические маркеры некроза миокарда; ЭХО-КГ; КАГ.
4.Тромболизис; ЧКВ (БАП и стентирование); обезболивание; антиагреганты; антикоагулянты; ß- адреноблокаторы; статины.
5.Геморрагические высыпания; аневризма; приѐм ПОАГ; беременность; новообразования.
Вопрос 3 Мальчик 6,5 месяцев, поступил в больницу с жалобами на плохой аппетит, недостаточную прибавку массы тела, неустойчивый стул. Масса тела 6400 г, длина 65 см. Мальчик вялый, иногда беспокоен. Температура тела нормальная. Кожные покровы сухие, бледные, эластичность снижена. Подкожно-жировой слой слабо выражен на туловище и конечностях.
1.Синдром недостаточности питания. Физическое развитие среднее по длине, низкое по массе, дизгармоничное.
2.Приобретенная гипотрофии 2 степени.
3.Устранение факторов обусловливающих патологию. Восстановление нервно-трофических функции: уход, диетотерапия, медикаментозная терапия, массаж и ЛФК
Вопрос 4 Беременная А. 23 лет поступила в отделение патологии беременных с жалобами на повышенную утомляемость, головные боли, нарушение сна, похолодание конечностей, немотивированное чувство тревоги. Срок гестации 28 недель . До беременности выкуривала пачку сигарет в день, во время беременности сократила до 5 в день. В женской консультации на учете не состояла. В анализе мочи, взятом по cito! на приемном покое белок 1,35 г/л.
1. Беременность 28 недель. Умеренная преэклампсия. Ожирение 2 ст. Хронический пиелонефрит (ремиссия). 2. ОАК, ОАМ, биохимия крови, коагулограмма, клиренс креатинина, суточная протеинурия, контроль АД, диуреза. УЗИ органов брюшной полости, почек, ЭХО-КГ, ЭКГ. УЗИ плода, КТГ. Консультация смежных специалистов: невролога, окулиста, кардиолога, эндокринолога.
2.Начать лечение преэклампсии. Антигипертензивная терапия (блокаторы Са, бета-адреноблокаторы, препараты центрального действия. Магнезиальная терапия (профилактика судорожного синдрома, нейропротекция плода). Профилактика респираторного дистресс синдрома плода (дексаметазон, бетаметазон). У данной беременной – дополнительно обследование функции почек. Мониторинг состояния
плода.
БИЛЕТ 87
2.1.Показатель рекомендуемой нагрузки (среднего числа коек на 1 должность) врача терапевта -
1должность на 15 коек.
2.2.Критерии доступности медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Критериями доступности медицинской помощи являются:
•обеспеченность населения врачами (на 10 тыс. человек населения, включая городское и сельское население), в том числе оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях;
•обеспеченность населения средним медицинским персоналом (на 10 тыс. человек населения, включая городское и сельское население), в том числе оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях;
•доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров в общих расходах на территориальную программу;
•доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на территориальную программу;
•доля охвата диспансеризацией взрослого населения, подлежащего диспансеризации;
•доля охвата профилактическими медицинскими осмотрами взрослого населения, в том числе городских и сельских жителей, подлежащего профилактическим медицинским осмотрам;
•доля охвата профилактическими медицинскими осмотрами детей, в том числе городских и сельских жителей, подлежащих профилактическим медицинским осмотрам;
•доля пациентов, получивших специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в общем числе пациентов, которым была оказана медицинская помощь в стационарных условиях в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;
•число лиц, проживающих в сельской местности, которым оказана скорая медицинская помощь (на 1000 человек сельского населения);
•доля фельдшерско-акушерских пунктов и фельдшерских пунктов, находящихся в аварийном состоянии и требующих капитального ремонта, в общем количестве фельдшерско-акушерских пунктов и фельдшерских пунктов;
•доля посещений выездной патронажной службой на дому для оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в общем количестве посещений по паллиативной медицинской помощи взрослому населению;
•доля женщин, которым проведено экстракорпоральное оплодотворение в общем количестве женщин с бесплодием.
•Территориальной программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка их уровня и динамики.
•Кроме того, субъектами Российской Федерации проводится оценка эффективности деятельности медицинских организаций, в том числе расположенных в городской и сельской местности (на основе выполнения функции врачебной должности, показателей использования коечного фонда).
•Критериями доступности медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, являются:
•доля объема специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказанной гражданам, проживающим за пределами субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, в общем объеме медицинской помощи, оказанной этой медицинской организацией (за исключением медицинских организаций, имеющих прикрепленное население) (целевое значение - не менее 50 процентов);
•доля доходов за счет средств обязательного медицинского страхования в общем объеме доходов медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти (целевое значение для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при заболеваниях и состояниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, - не менее 20 процентов).
Вопрос 2 вызвал врача-терапевта участкового на дом с жалобами на приступы сердцебиения, перебои в работе сердца, которые сопровождаются слабостью, одышкой. Приступы аритмии стали беспокоить последние шесть месяцев, продолжительностью несколько минут, проходят самостоятельно при перемене положения тела. . Между комплексами QRS, мелкие волны «f» , частота желудочков 110-150 в минуту.
1.На основании ЭКГ, зарегистрированной во время приступа аритмии, у больного пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант.
2.Предсердная тахикардия, трепетание предсердий, частая предсердная экстрасистолия, двойное антероградное проведение через атрио-вентрикулярный узел. Могут характеризоваться частыми нерегулярными интервалами RR и имитировать фибрилляцию предсердий.
3.Суточное мониторирование ЭКГ для выявления формы нарушения ритма сердца.
4.Определение риска развития инсульта и системных тромбоэмболий проводится согласно шкале CHA2DS2-VASc. С учѐтом возраста пациента, наличия АГ риск ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc > 2 баллов (3 балла), что является основанием для назначений антикоагулянтной терапии.
5.С фибрилляцией предсердий ассоциируются: структурное заболевание сердца, возраст, артериальная гипертония, клинически выраженная сердечная недостаточность, тахиаритмическая кардиомиопатия, поражение клапанов сердца, первичные кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца, нарушение функции щитовидной железы, избыточная масса тела и ожирение, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь лѐгких, апноэ во время сна, хроническая болезнь почек. Из известных на момент осмотра больного состояний, ассоциирующихся с фибрилляцией предсердий, являются возраст и артериальная гипертония.
Вопрос 3 Мальчик 4 лет. Жалобы на кашель после перенесенной ОРВИ. Б Над легкими перкуторно легочный звук с небольшим коробочным оттенком. Аускультативно дыхание с жестким оттенком, на вдохе – среднепузырчатые влажные, диффузные хрипы с обеих сторон.
1.Острый простой бронхит.
2.Дифференциальный диагноз с ОРИ и пневмоний.
3.Патогенетическое и симптоматическое лечение.
Вопрос 4 . В 5-летнем возрасте была проведена хирургическая коррекция врожденного порока сердца - открытого артериального протока. Живот увеличен за счет беременности, положение плода продольное, справа определяется гладкая широкая поверхность, слева мелкие части плода, предлежит крупная часть плода, плотная, способная к баллотированию. Ож 100 см, ВДМ 40 см.
1.Беременность 38 недель. Продольное положение плода 2 позиция головное предлежание Крупный плод. Врожденный порок сердца: открытый артериальный проток. Состояние после оперативной коррекции (1980г).
2.Успешная коррекция еще в детском возрасте открытого артериального протока приводит к нормализации гемодинамики и позволяет в дальнейшем считать беременную практически здоровой.
3.Ведение беременной как практически здоровой женщины. Тактика родоразрешения определяется акушерской патологией (роды начать вести через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза в родах).
БИЛЕТ 88
2.1. Классификация специализированных больниц:
−гинекологическая;
−гериатрическая;
−инфекционная, в том числе детская;
−медицинской реабилитации, в том числе детская;
−наркологическая;
−онкологическая;
−офтальмологическая;
−психиатрическая, в том числе детская;
−психиатрическая (стационар) специализированного типа;
−психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением;
−психоневрологическая, в том числе детская;
−туберкулезная, в том числе детская.
2.2.Критерии оценки качества медицинской помощи по условиям оказания медицинской помощи.
Критерии оценки качества медицинской помощи (далее - критерии качества) утверждены приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Критерии качества применяются в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).
Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи включают:
•критерии качества в амбулаторных условиях;
•критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Контролируемые компетенции ОК-1, ОК-3, ОК-4, ОК-5, ОК-8, ОПК-1, ОПК-3, ОПК-4, ОПК-5,
ОПК-6, ОПК-7, ПК-1, ПК-4, ПК-6, ПК-7, ПК-16, ПК-17, ПК-18, ПК-20, ПК-21, ПК-22
Вопрос 2 Больной Е. 67 лет был экстренно направлен врачом-терапевтом участковым в больницу с жалобами на удушье, стеснение в груди, сухой кашель.
Анамнез: в течение последних 15 лет страдает гипертонической болезнью, систематически
не лечится
1.Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени. Риск 4. Гипертонический криз, осложненный отѐкомлѐгких.
2.Отклонение электрической оси сердца влево, высокий RV4-V6, RV4<RV5>RV6, высокий RaVL (>11 мм), RV5+SV2 = 41 мм. Гипертрофия левого желудочка.
3.Острая левожелудочковая недостаточность (отѐк лѐгких).
4.Неосложнѐнные гипертонические кризы, острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, приступ бронхиальной астмы.
5.Морфин внутривенно струйно медленно; Лазикс внутривенно; нитроглицерин инфузионно, Эналаприлат внутривенно струйно медленно или Нитропруссид натрия инфузионно; оксигенотерапия.
Вопрос 3 Мать ребенка Саши в., 10 мес., обратилась в детскую поликлинику.
Жалобы на бледность кожных покровов и плохую прибавку мальчика в весе. HGB89 г/л
1.Анемия, гипохромная, микроцитарная, средней степени тяжести (бледность кожных покровов, плохая прибавка в весе, отсутствие прикормов в 10 мес, систолический шум на верхушке сердца, снижение гемоглобина до 89 г/л, ретикулоцитоз 1,3%, микроцитоз - средний объем эритроцита
70,7 фл (80,0-100,0), снижение среднего содержания HGB – 22,4 пг (27,0-34,0), средней концентрации HGB -30,1 (31,0-37,0).
2.Ферритин, сывороточное железо, ОЖСС; эхокардиография.
3.Ввести прикормы (овощное пюре, мясное пюре, каши 5-6 мг/кг в сутки до уровня гемоглобина выше 110 г/л, затем препарат железа 3 мг/кг в сут, до нормализации депо железа (ферритин, сывороточное железо, ОЖСС), 1,5-2 мес. На фоне лечения контроль гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов 1 раз в 2 недели.
Вопрос 4 Рост – 150 см, вес – 54 кг. Температура 37,1 Со. Пульс 90 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Грудь впалая, определяются реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в виде “Х”. Живот остроконечный Размеры таза: 26-26-31-17 см. Признак Вастена положительный. Индекс Соловьева – 14 см, Из половых путей – мажущие кровянистые выделения. Самостоятельно женщина не мочится. Моча выпущена катетером. В моче - примесь крови.
1.Роды I, срочные, I период родов. Острая интранатальная гипоксия плода. Клинически узкий таз. Начавшийся разрыв матки Плоскорахитический таз, II степень сужения. Возрастная первородящая.
2.ОАК, ОАМ, группа крови, резус фактор, биохимия крови, коагулограмма, УЗИ плода.
3.Эктренное кесарево сечение.
БИЛЕТ 89
2.2.Основными функциями (задачами) службы скорой медицинской помощи являются:
•Оказание круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению, как на месте происшествия, так и на пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
•Ликвидация медицинских последствий чрезвычайных ситуаций (на до госпитальном этапе);
•Транспортировка больных по заявкам медицинских учреждений;
•Изучение причин, вызывающих необходимость оказания скорой медицинской помощи, и разработка мер по их устранению.
•Задачи специализированных бригад расширяются за счет:
•Осуществления методического руководства выездными бригадами, амбулаторными лечебнопрофилактическими медицинскими организациями;
•Оказания консультативной помощи;
•Совершенствования методов экспресс-диагностики и оказания специализированной неотложной помощи на до госпитальном этапе.
Контролируемые компетенции ОК-1, ОК-3, ОК-4, ОК-5, ОК-8, ОПК-1, ОПК-3, ОПК-4, ОПК-5,
ОПК-6, ОПК-7, ПК-1, ПК-4, ПК-6, ПК-7, ПК-16, ПК-17, ПК-18, ПК-20, ПК-21, ПК-22
Вопрос 2 Пациент К. 50 лет обратился к врачу-терапевту участковому в связи с впервые возникшим приступом сердцебиения, сопровождающимся мышечной дрожью, слабостью, незначительным затруднением дыхания. Приступ возник около 2 часов назад при сильном
эмоциональном стрессе. 
1.Идиопатическая пароксизмальная фибрилляция предсердий (допускается формулировка «мерцательная аритмия»), тахисистолическая форма, гемодинамически незначимый пароксизм.
2.Ритм нерегулярный, ЧСС повышена, отсутствуют зубцы Р, волны f. Заключение: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.
3.Нарушение ритма сердца.
4.Другие пароксизмальные тахикардии с «узкими» комплексами QRS (трепетание предсердий, предсердные тахикардии, атриовентрикулярные тахикардии), синусовая тахикардия.
5.Новокаинамид 1000 мг внутривенно капельно или Амиодарон 300 мг внутривенно капельно или Пропафенон 450-600 мг внутрь.
Вопрос 3 Миша К., 6 мес., обратился с жалобами матери на появление тонических судорог, которые были купированы в/в введением глюконата кальция.
Из анамнеза болезни: в ноябре, когда исполнилось 2 месяц, мама заметила, что ребёнок стал повышенно беспокоен, начал вздрагивать, вращать головой, на затылке появилось выпадение волос.
Пальпируются реберные «четки». Развернута передняя апертура грудной клетки, выражена
«гаррисонова борозда».
1. Д-дефицитный рахит II ст. тяжести, подострое течение, период разгара (на основании жалоб на тонические судорогу, анамнеза заболевания - в ноябре, когда исполнилось 2 месяц мама заметила, что ребёнок стал повышенно беспокоен, начал вздрагивать, вращать головой, на затылке появилось выпадение волос, объективного осмотра - кожные покровы бледные, чистые, выраженная потливость, выражены теменные, лобные бугры, затылок скошен, имеется обширный краниотабес затылочной кости. Большой родничок 2,5х2,5 см, края податливы, отмечается облысение затылка, пальпируются реберные «четки», развернута передняя апертура грудной клетки, выражена «гаррисонова борозда»).
2. Биохимический анализ крови: общий и ионизированный кальций, фосфор, щелочная фосфатаза; определить уровень витамина Д, паратиреоидного гормона; кальцийурию в первой утренней порции мочи. Рентгенологическое исследование грудной клетки, длинных трубчатых костей.
Нормализовать диету – адаптированная молочная смесь для 2-го полугодия (НАН2, Нутрилон 2 и др), ввести прикорм – овощное пюре, каши безглютеновые (рис, греча, кукуруза), мясное пюре, фруктовые соки и пюре. Препараты витамина Д водорастворимый (аквадетрим, вигантол) по 4000 МЕ/сутки, 8 недель, дальнейшая доза после контроля витамина Д, кальция общего и ионизированного, кальцийурию в первой утренней порции мочи. Препараты витамина D целесообразно сочетать с витаминами группы В (В1, В2, В6),С, А, Е. По окончанию лечения назначают прием витамина Д в профилактической дозе 500 МЕ/сутки с октября по апрель до 2-2,5 лет. При судорогах 0,5% р-р седуксена по 0,05 мл/кг в/м или магния сульфат 25% - 0,2 мл/кг в/ м. Медленно в/в одновременно вводят 10% р-р кальция глюконата 0,2 мл/кг.
Вопрос 4
1.Беременность 38-39 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая интранатальная гипоксия плода. ОАГА. Амниотомия.
2. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, резус фактор, мазки на флору, УЗИ плода.
3.Экстренное родоразрешение оперативным путем-кесарево сечение.
БИЛЕТ 90
2.1. Критерии качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.
К критериям качества в амбулаторных условиях относятся:
а) ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы (далее - амбулаторная карта):
заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;
наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:
оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;
в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;
г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;
д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;
е) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
ж) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по
Вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации):
−оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;
−установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;
−проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;
з) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;
и) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;
к) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядкомsub_444:
оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации;
внесение записи в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации;
л) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;
м) осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности обследования и длительности диспансерного наблюдения;
н) проведение медицинских осмотров, диспансеризации в установленном порядке, назначение по их результатам, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.
2.2. Функции дневного стационара поликлиники:
•Проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости, в том числе профессиональной, а также длительно и часто болеющим;
•Проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных
снеобходимостью специальной подготовки больных, и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий;
•Подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения;
•Осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин;
•Проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решения
•Вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.
Контролируемые компетенции ОК-1, ОК-3, ОК-4, ОК-5, ОК-8, ОПК-1, ОПК-3, ОПК-4, ОПК-5,
ОПК-6, ОПК-7, ПК-1, ПК-4, ПК-6, ПК-7, ПК-16, ПК-17, ПК-18, ПК-20, ПК-21, ПК-22
Вопрос 2 Больной М. 18 лет играл с друзьями в футбол. Через 1 час от начала игры стал менее активным, бледным, пожаловался на головную боль и дрожь в теле, затем появилась потливость, стал бессвязно разговаривать, после чего потерял сознание.
Из анамнеза заболевания известно, что в течение 4 месяцев страдает сахарным диабетом 1 типа,
1.Сахарный диабет 1 типа, HbA1C<6,5% Диабетическая гипогликемическая кома.
2.Диагноз «сахарный диабет 1 типа» поставлен на основании дебюта заболевания в молодом возрасте больного, старта терапии с инсулина, HbA1C<6,5% - так как отсутствуют тяжѐлыемакрососудистые осложнения и риск тяжѐлых гипогликемий и молодой возраст. Диагноз «гипогликемическая кома» выставлен на основе жалоб (на головную боль и дрожь в теле, потливость), данных анамнеза (страдает сахарным диабетом 1 типа, получает инсулин), выделенных синдромов: нейроглюкопенического и гиперадренергического, уровня гликемии 2,2 ммоль/л. Механизм развития синдромов. Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахарном диабете обычно являются нарушения режима приѐма пищи, передозировка сахароснижающих препаратов (в данном случае – недостаточное количество углеводов перед физической активностью). Гипогликемия сопровождается дефицитом глюкозы в нейронах головного мозга (вследствие чего возникает чувство голода, снижение умственной и физической работоспособности, неадекватность поведения, сопор, кома). В первую очередь от гипогликемии
страдает кора головного мозга, затем подкорковые структуры (сопровождается нарастанием слабости, бледности кожных покровов, головной болью, головокружением), мозжечок (проявляется дезориентацией, агрессивностью, резким повышением тонуса мышц с развитием тоникоклонических судорог, напоминающих эпилептический припадок) и позднее – продолговатый мозг (знаменует начало комы). Гипогликемия стимулирует симпатоадреналовую систему – происходит выброс в кровь катехоламинов. Для компенсаторного увеличения содержания глюкозы в крови происходит выброс в кровь контринсулярных гормонов: глюкагона, кортизола, соматотропина. Симптомы гипогликемического состояния появляются при содержании глюкозы в крови ниже
2,78-3,33 ммоль/л.
3. КЩС (норма), белок в суточной моче (норма), электромиография нижних конечностей (норма или снижение проводимости нервного импульса по двигательным волокнам), осмотр глазного дна (наличие ретинопатии, либо ее отсутствие, поскольку длительность диабета небольшая), МАУ
(наличие или отсутствие - небольшая длительность СД), креатинин и СКФ (нормальные показателинебольшая длительность СД, но может быть снижена СКФ или повышен креатинин), АСТ и АЛТ. Билирубин (оценить функцию печенипри такой длительность СД, как правило, в норме).
4.Внутривенное введение 40% раствора глюкозы 20-100 мл до полного восстановления сознания; при отсутствии восстановления сознания - переходят на в/в капельное введение 5% раствора Глюкозы; п/к или в/м введение 1 мг Глюкагона, Преднизолона 30 мг в/м (контринсулярные гормоны, повышают уровень гликемии). При затяжном течении комы - введение осмотических диуретиков: Маннитола или Мочевины 0,5 г/кг (для предупреждения и лечения отѐка мозга). После восстановления сознания больного следует накормить углеводистыми продуктами (булка, хлеб, картофель) для предотвращения рецидива гипогликемического состояния.
5.Прогноз благоприятный при адекватном лечении комы и сахарного диабета. После купирования данного состояния требуется строгий контроль за приѐмом пищи, дозировкой сахароснижающих препаратов и физической активностью. При неадекватном лечении комы - летальный исход. При неадекватном лечении СД
-возникновение тяжѐлых осложнений, инвалидизирующих больного и укорачивающих его жизнь.
Вопрос 3 7 лет жалуется на частые боли в животе, ноющего характера, возникающие через 20-30 минут после приёма пищи, в околопупочной области, тошноту, периодически рвоту Положительные симптомы Кера, Мерфи. Печень – у края рёберной дуги.
Дисфункция желчного пузыря, гипомоторный тип I.
Обоснование диагноза:
1)Жалобы на: частые боли в животе, ноющего характера, возникающие через 20-30 минут после приёма пищи в околопупочной области, тошноту, периодически рвоту;
2)Отягощённый семейный анамнез: у мамы желчекаменная болезнь, у бабушки – хронический панкреатит;
3)Из анамнеза заболевания: ребёнок болен около года, когда впервые появились жалобы на частые боли в животе, ноющего характера, возникающие через 20-30 минут после приёма пищи в околопупочной области, тошноту, периодически рвоту. Боли в последнее время участились, стали более интенсивнее;
4)Объективный статус: язык густо обложен белым налётом, живот при пальпации – болезненный
вправой подрёберной области; положительные симптомы Кера, Мерфи, склонность к запорам (стул 1 раз в 3 дня).
5)Инструментальная диагностика: УЗИ органов пищеварения - печень: правая доля – 110 мм, левая – 36 мм, эхогенность нормальная, структура однородная, портальная вена 7 мм, печёночные вены не разветвлены. Желчный пузырь: ширина – 34 мм, перегиб в области шейки, просвет гомогенный, толщина стенки – 1 мм, сократительная способность снижена. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность – нормальная, паренхима – мелкозернистая.
2. Биохимический анализ крови (щелочная фосфатаза, γ –глютамилтранспептидаза, лактатдегидрогеназа, амилаза, липаза); общий анализ мочи; копрограмма; кал на цисты лямблий трёхкратно; УЗИ брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); УЗ-холецистография.
3. Диета №5. Минеральная вода: Ессентуки № 17, Баталинская по 180-200 мл за 15-30 мин. до еды, 3 раза в день, курсом 3-4 недели. Холекинетики: артишока листьев экстракт (хофитол), бессмертника песчаного цветки (фламин), гимекромон (одестон) 3-4 курса в год; при выраженном болевом абдоминальном синдроме – спазмолитики: тримебутина малеат (тримедат), дротаверин; по показаниям - гепатопротекторы: урсодезоксихолевая кислота (урсофальк). Физиотерапия: