Exam / Zadacha / GOSY_teoria_sokraschennyi_774

4.Другие пароксизмальные тахикардии с «узкими» комплексами QRS (трепетание предсердий, предсердные тахикардии, атриовентрикулярные тахикардии), синусовая тахикардия.

5.Новокаинамид 1000 мг внутривенно капельно или Амиодарон 300 мг внутривенно капельно или Пропафенон 450-600 мг внутрь.

Вопрос 3 Жалобы при поступлении на постоянные ноющие боли в подложечной области, в правом подреберье, увеличение живота, вздутие, снижение аппетита, тошноту, желтушность кожи, склер, периодически-кожный зуд, отеки ног, слабость, потерю веса. . Кожные покровы, склеры желтушны, на коже живота единичные расчесы, вены передней брюшной стенки расширены. На передней поверхности грудной клетки-телеангиэктазии.

1. Синдромы: абдоминальных болей, диспептический; желтухи; гепатоспленомегалии; гиперспленизма; портальной гипертензии; мальдигестии; холестаза; желудочно-кишечного кровотечения.

Предварительный диагноз: Цирроз печени, вирусного генеза (вирус гепатита В), активная фаза, прогрессирующее течение, стадия декомпенсации, класс С по Чайльд-Пью, с синдромами портальной гипертензии, асцита, гиперспленизма, желтухи.

2.Дифференциальный диагноз: рак печени, болезнь Бадда-Киари, различные по этиологии циррозы печени (токсический, первичный билиарный, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация – болезнь Коновалова-Вильсона); хронические гепатиты.

3.Дообследование: ультразвуковая допплерография печеночных вен, пункционная биопсия печени, альфа-фетопротеин, компьютерная томография печени, ЭФГДС, общий анализ крови в динамике (гематокрит, гемоглобин и др.), сывороточное железо, кровь на маркеры вирусного гепатита С и D, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, коагулограмма. Для выявления возможной печеночной энцефалопатии – тест связи чисел, почерковый тест.

Тактика лечения:

-этиотропное лечение – противовирусные препараты (учитывая декомпенсированный цирроз – противовирусные препараты на сегодняшний день не показаны, при фазе компенсации возможно проведение курса противовирусной терапии).

-препараты, улучшающий метаболизм гепатоцита, уменьшающие холестаз – гептрал, урсофальк.

-симптоматическое лечение: для снижения портальной гипертензии – пропранолол 40-160 мг/сутки. Мочегонные препараты, учитывая наличие асцита – верошпирон в дозе 100-400 мг/сутки.

-дюфалак в суточной дозе 30-120 мл (1-2 раза в сутки «мягкий стул») для профилактики развития печеночной энцефалопатии.

-гемосорбционная терапия (плазмаферез).

Вопрос 4 Живот увеличен за счет беременной матки. Матка овоидной формы. В дне матки по передней стенке определяется миоматозный узел 6 см в диаметре, безболезненный при пальпации. Регулярная половая жизнь с 24 лет. В течение 2-х лет беременность не наступила, и женщина обратилась в женскую консультацию по месту жительства. Где была обследована, и впервые выявлен миоматозный узел в дне матки интерстициально-субмукозной локализации в диаметре 4 см

1.Роды 1 срочные, 1 период родов. Миома матки. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2.ОАК, ОАМ, группа крови и резус фактор, мазки на флору, УЗИ плода, КТГ

3.Роды вести консервативно, обезболивание родов по показаниям, профилактика кровотечения в конце 2 периода родов (окситоцин 5 ед в\в на физ. р-ре 250 мл). В случае возникновения акущерских осложнений, роды завершить путем операции кесарево сечение.

районной больницы (ЦРБ) Министерства здравоохранения Краснодарского края представлены в таблице.

Таблица

Статистические показатели деятельности стационара ЦРБ

Министерства здравоохранения Краснодарского края представлены

Среднестатистические показатели лечебно-профилактических медицинских организаций:

* Краснодарского края,

** Российской Федерации.

2.1. Задачи приемного отделения больницы:

•Прием больных, постановка диагноза и решение

•Вопроса о необходимости госпитализации.

•Регистрация больных и учет их движения в стационаре.

•Медицинская сортировка больных.

•Оказание при необходимости медицинской помощи.

•Санитарная обработка больных (в ряде случаев).

•Выполнение функции справочного центра о состоянии больных.

2.2. Классификация лечебно-профилактических медицинских организаций:

−Больница (в том числе детская).

−Больница скорой медицинской помощи.

−Участковая больница.

−Специализированные больницы (в том числе по профилю медицинской помощи), а также

специализированные больницы государственной и муниципальной систем здравоохранения.

−Родильный дом.

−Госпиталь.

−Медико-санитарная часть, в том числе центральная.

−Дом (больница) сестринского ухода.

−Хоспис.

−Лепрозорий.

−Диспансеры, в том числе диспансеры государственной и муниципальной систем здравоохранения.

−Амбулатория, в том числе врачебная.

−Поликлиники (в том числе детские), а также поликлиники государственной и муниципальной систем здравоохранения.

−Женская консультация.

−Дом ребенка, в том числе специализированный.

−Молочная кухня.

−Центры (в том числе детские), а также специализированные центры государственной и муниципальной систем здравоохранения.

Вопрос 2 Больной 23 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на общую мышечную слабость, утомляемость, головные боли, резкое снижение работоспособности, сухость во рту, повышенную жажду, частое обильное мочеиспускание. Заболел около месяца назад после нервного потрясения (нападение хулиганов). Появились жажда и зуд кожи. Стал худеть (за последние две недели потерял около 8 кг), несмотря на то, что аппетит сохранялся, и он довольно много ел

1.Cахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Осложнения: кетоацидоз.

2.Диагноз поставлен на основании жалоб на общую мышечную слабость, утомляемость, головные боли, резкое снижение работоспособности, сухость во рту, повышенную жажду, частое обильное мочеиспускание; данных анамнеза: заболел около месяца назад после нервного потрясения (нападение хулиганов); данных объективного осмотра: истощѐн, кожа сухая, шершавая, на спине - следы расчѐсов, язык красный, липкий, изо рта - сладковато-кислый запах.

3.Уровень гликемии натощак и через 2 часа после еды; клинический анализ крови; общий анализ мочи; БХ крови: калий, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина; кетоновые тела; гликозилированный гемоглобин; кровь на инсулин; КОС крови.

4.Инсулинотерапия; дегидратация, восстановление электролитного баланса и борьба с ацидозом.

1. Расчет и оценка статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы (ЦРБ) Министерства здравоохранения Краснодарского края представлены в таблице.

Таблица

Статистические показатели деятельности стационара ЦРБ Министерства здравоохранения Краснодарского края

Среднестатистические показатели лечебно-профилактических медицинских организаций:

* Краснодарского края

**Российской Федерации.

2.1.Структура республиканской (краевой, областной, окружной) больницы.

Больница, независимо от численности населения административной территории и коечной мощности,

должна иметь следующие структурные подразделения:

-консультативную поликлинику;

-диагностический отдел;

-стационар с приемным отделением;

-отдел клинико-экспертной и организационно-экономической работы;

-отделение экстренной и планово-консультативной помощи;

-патолого-анатомическое отделение (бюро - при отсутствии самостоятельного республиканского (краевого, окружного) бюро);

-прочие структурные подразделения, необходимые для выполнения функций больницы (пищеблок, бухгалтерию, медицинский архив, библиотеку, гараж и т.д.);

-пансионат для пациентов;

- общежитие для медицинских работников.

Структура больницы утверждается органом управления здравоохранением административной территории.

2.2. «Бережливое производство». Определение «Бережливое производство». Применение методов бережливого производства в медицинских организациях.

Бережливое производство – концепция управления, основанная на устранении всех видов потерь путем формирования непрерывного потока создания ценности с охватом всех процессов организации и их постоянного совершенствования через вовлечение персонала. Методы бережливого производства в медицинских организациях согласно Федеральному проекту «Бережливая поликлиника» применяются медицинскими организациями, принявшими решение по усовершенствованию процессов, направленных на повышение:

-удовлетворенности пациентов,

-доступности оказываемых услуг,

-эффективности и устранение существующих временных, финансовых и иных потерь,

а также на совершенствование организации рабочих мест, обеспечивающей безопасность и комфортность работы сотрудников.

Вопрос 2 Больной 52 лет 3 день после операции аппендэктомии. При попытке подняться с постели внезапно появилась одышка, сухой кашель, давящая боль по всей передней поверхности грудной клетки, резкая общая слабость, через сутки присоединилось кровохаркание. Объективно: состояние средней тяжести, цианоз, набухание шейных вен. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона на лѐгочной артерии. ЭКГ: правограмма, глубокий зубец S в I отведении, зубец Q в III отведении, глубиной ⅓ зубца R и продолжительностью 0,02 секунды. Депрессия сегмента SТ и отрицательный зубец Т в V1–V3 отведениях, высокие зубцы Р в стандартных отведениях.

1.Постоперационная ТЭЛА.

2.Общий анализ крови; мочи; биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, ЛДГ общая и по фракциям, серомукоид, фибрин; ЭКГ в динамике; рентгенологическое исследование легких; вентиляционно-перфузионное сканирование легких, исследование коагулограммы и D -димера в плазме крови; ЭХОКГ; с елективная ангиопульмонография, инструментальная диагностика флеботромбозов нижних конечностей.

3. Тромболитическая терапия: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, гепаринотерапия до 30 000 ЕД в сутки, постоянная оксигенотерапия через носовой катетер (в ряде случаев искусственная вентиляция легких), за 3-5 дней до отмены Гепарина назначают Варфарин, Синкумар, при шоке – Добутамин, при инфарктпневмонии – антибиотики (нежелателен Пенициллин), облегчение боли. Катетерные и хирургические эмболэктомии. Установка кавафильтров. Антиагреганты.

4. Инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, долевая пневмония, пневмоторакс, острый перикардит.

5. Внезапное начало, боль за грудиной разнообразного характера, одышка, кашель, кровохарканье,

синдром острого легочного сердца, клиника инфарктной пневмонии.

Вопрос 3 В поликлинику обратился мальчик 7 лет с жалобами на жажду, частое мочеиспускание, недержание мочи в ночное время, снижение массы тела.

Из анамнеза заболевания известно, что вышеуказанные жалобы отмечаются в течение нескольких недель. В связи с ночным энурезом в течение последних 4-х дней обратился к врачу. За последний месяц в весе – 5 кг.

Объективные данные: кожные покровы сухие, бледно-розовые. Тоны сердца приглушены. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Полидипсия до 6 л в день.

глюкоза 13,2 ммоль/л,

1.Предварительный диагноз: сахарный диабет 1 тип, декомпенсация, впервые выявленный. Предварительный диагноз установлен на основании жалоб на жажду, частое мочеиспускание, недержание мочи в ночное время, снижение массы тела; анамнеза заболевания, данных объективного осмотра (сухость кожных покровов, приглушение тонов сердца в результате эксикоза, полидипсии до 6 л в день), парклинических данных (глюкозурии, гиперстенурии, гипергликемии, гиперхолестеринемии).

2.Дополнительные параклинические исследования: б/х анализ крови (гликозилированный гемоглобин), иммуноферментный анализ (инсулин, с-пептид, антитела к инсулину, β-клеткам, глутаматдекорбоксилазе), гликемический профиль, биохимический анализ мочи.

3.План лечения: диета (стол № 9) с исключение легкоусвояемых углеводов, замещение продуктами, богатыми клетчаткой, подсчет хлебных единиц; инсулинотерапия базисно-болюсная схема введения из расчета 0,5 ЕД/кг/сутки; самоконтроль гликемии с ведением дневника; дозированная физическая нагрузка (ЛФК).

Контролируемые компетенции: ОК-1, ОПК-8, ОПК-10, ОПК-11, ПК-12, ПК-16, ПК-27.

Вопрос 4 Поступила в начале 1 периода родов с жалобами на резко болезненные схваткообразные боли, отхождение светлых околоплодных вод в умеренном количестве.

. Экстренно произведено УЗИ матки: область рубца с неровным контуром, толщиной 2,0, в отдельных участках до 1,5 мм, значительное количество гиперэхогенных включений.

1.Роды 2 срочные 1 период родов. Несостоятельный рубец на матке после операции кесарево сечение. Преждевременное излитие околоплодных вод.

2.ОАК, ОАМ, группа крови и резус фактор, мазки на флору, коагулограмма, КТГ.

3.Родоразрешить путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.

БИЛЕТ 85

2.1. Результаты, которые могут быть достигнуты при реализации «Бережливого производства» в

медицинских организациях:

−Сокращение времени ожидания пациентом получения услуг МО;

−Повышение удовлетворенности пациентов качеством и сроками получения услуг МО;

−Обеспечение равномерного сбалансированного распределения функциональных обязанностей между

информационной системы, устранение дублирования и избыточного ручного труда при вводе информации в МИС;

−Формирование рациональных потоков пациентов в зависимости от цели посещения медицинской организации.

−Стандартизация лечебно-диагностических процессов на базе «лучших практик» и снижение их вариабельности;

−Эффективное использование площади МО;

−Прозрачность организации лечебно-диагностических процессов для пациентов и для руководителей МО;

−Формирование компетенций персонала МО по быстрому выявлению проблем и их устранению;

−Создание образцов выстраивания эффективных потоков для тиражирования их на другие МО;

−Выявление среди персонала лидеров изменений, способных проводить улучшения на основе проектного подхода;

−Устранение всех видов потерь в процессах (ожидание, лишние отчетные и учетные документы, лишние хождения, брак и т.д.)

−Создание учебных модулей в программы обучения в образовательных организациях высшего и среднего профессионального образования, включая образовательные программы «Фабрика медицинских процессов» для проведения обучения студентов, интернов, ординаторов, сотрудников медицинских организаций и органов управления в сфере здравоохранения.

2.2. Классификация диспансеров:

−врачебно-физкультурный;

−кардиологический;

−кожно-венерологический;

−наркологический;

−онкологический;

−офтальмологический;

−противотуберкулезный;

−психоневрологический;

−эндокринологический.

Вопрос 2 в понедельник вечером шел с автостоянки домой, когда отметил появление выраженных болей за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть и левую верхнюю конечность. Дома по совету жены пытался купировать болевой синдром Нитроглицерином без значимого эффекта. Суммарная продолжительность болевого синдрома более 20 минут, пациент вызвал скорую медицинскую помощь. Из анамнеза известно, что в течение последних 10 лет у пациента повышается артериальное давление, максимально до 170 и 90 мм рт. На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС – 92 в минуту, элевация сегмента ST до 4 мм I, AVL, V1-5, депрессия сегмента ST до 2 мм II, III, AVF.

1. ИБС. Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST передней перегородки, верхушки, боковой стенки левого желудочка. KILLIPI класс тяжести. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. ХБПС3аА1. Экзогенно-конституциональное ожирение I степени.

2. Диагноз «острый коронарный синдром» установлен на основании клинических данных (наличие боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке) и инструментальных данных (стойкие подъѐмы сегмента ST или «новая», впервые возникшая, или предположительно впервые возникшая ПБЛНПГ на ЭКГ). Класс тяжести по KILLIP установлен на основании умеренной одышки, синусовой тахикардии при отсутствии III тона и хрипов в лѐгких. Стадия гипертонической болезни соответствует III, так как у пациента имеет место сердечнососудистые заболевания (ИБС). Учитывая наличие клинически-манифестного сердечно-сосудистого заболевания (ИБС, острый коронарный синдром), риск сердечно-сосудистых событий расценѐн как очень высокий.Диагноз «ХБП» установлен на основании стойкого снижения скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, повышенной альбуминурии, данные симптомы персистируют более 3 месяцев. Стадия ожирения установлена в соответствии с рассчитанным индексом массы тела.

3.Предпочтительная стратегия реперфузии – чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ). В условиях, когда первичное ЧКВ не может быть вовремя проведено, следует рассмотреть реперфузию

спомощью тромболизиса, который, в частности, может быть начат уже догоспитально в течение первых 120 минут от начала симптоматики. В этом случае после тромболизиса должна следовать немедленная транспортировка в ЧКВ-центр для рутинной коронарографии.

4.Пероральная доза Ацетилсалициловой кислоты 150-300 мг с переходом на 75-100 мг перорально ежедневно. Предпочтительные блокаторы P2Y12 рецепторов - Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг с последующим 90 мг 2 раза в сутки). Используется двойная антиагрегантная терапия, так как она уменьшает частоту неблагоприятных коронарных событий за счѐт блокады альтернативных путей активации тромбоцитов.

5.С учѐтом клинических данных вероятно развитие у пациента ранней постинфарктной стенокардии (нестабильная стенокардия IIIС класс по Браунвальду). Для исключения рецидива инфаркта миокарда требуется динамика маркеров некроза миокарда (тропонин, КФК-МВ) через 6 и 12 часов, а также контроль ЭКГ через 3, 6 и 12 часов. При отрицательной динамике - провести повторную коронароангиографию (исключить тромбоз стента).

Вопрос 3 На первичном патронаже новорожденного педиатр при осмотре обратил внимание на вялый плач ребенка, отечность верхних век, желтушность кожных покровов.

Из анамнеза жизни выяснено, что ребенок от 1 беременности, протекала без особенностей, роды 1 на 42 недели, массы при рождении 4100 г, длина 52 см. Ребенок приложен к груди в родильном зале, сосет грудь вяло. Выписан из родильного дома на 4-е сутки. Через несколько дней из МГК в поликлинику сообщили, что у данного ребенка при проведении неонатального скрининга выявлено повышение ТТГ до 23 мкМЕ/мл. щитовидная железа отсутствует в типичном месте, расположена за грудиной, объем 2 мл.

1.Предварительный диагноз: эктопия щитовидной железы, врожденный первичный гипотиреоз, манифестный.

2.Показана пожизненная заместительная терапия Л-тироксином натрия. Контроль лечения на первом году осуществляется каждые 3 месяца на основании клинических данных (росто-весовых

показателей, оценки психо-моторного развития), показателей ТТГ, сТ4; при достижении медикаментозной компенсации - каждые 6 месяцев (оценка физического и психо-моторного развития, контроль ТТГ, сТ4, ЭКГ, глюкозы и холестерина); 1 раз в год – оценка костного возраста. 3. При своевременной терапии, начатой в первые дни жизни, прогноз благоприятный. В таком случае у ребенка с врожденным гипотиреозом не будет наблюдаться отставание в физическом и

психо-моторном развитии. В противном случае – прогноз неблагоприятный: формирование умственной отсталости, задержки физического развития с формированием нанизма.

Вопрос 4 В женскую консультацию обратилась женщина 35 лет с жалобами на задержку менструации на 4 недели тошноту, рвоту до 3-х раз в сутки, недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита.

Женщина страдает сахарным диабетом с 14 лет. Последний уровень гликемии натощак – 3,3 ммоль/л. Матка размягчена, шаровидной формы, увеличена до 7-8 недель беременности безболезненная, при пальпации уплотняется, придатки матки без особенностей.

1.Беременность 7-8 недель. Рвота беременных легкой степени тяжести. Отягощенный акушерский анамнез. Сахарный диабет I типа в фазе компенсации.

2.Показана госпитализация в стационар. Общеклиническое обследование: ОАК,биохимический анализ крови ( глюкоза крови, белки крови, билирубин, ферменты, липиды, холестерин, креатинин, остаточный азот), коагулограмма, гликемический профиль, глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции, обследование функции почек, сахар и ацетон в моче, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, проба Реберга, суточный белок в моче исследование глазного дна, ЭКГ. Мониторинг АД, УЗИ матки.

3.Преэклампсия, преждевременные роды, хроническая фетоплацентарная недостаточность

( внутриутробная гипоксия плода, анте- и интранатальная гибель плода), диабетическая фетопатия, врожденные пороки развития плода, родовой травматизм матери и плода, послеродовые гнойносептические осложнения.

БИЛЕТ 86

2.1. ЦРБ – центр оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи сельскому населению и организационно-методического руководства здравоохранения района.

По мощности ЦРБ делятся на 6 категорий: больницы I категории – свыше 350 коек, II – от 300 до

350 коек, III – от 250 до 300 коек, IV – от 200 до 250 коек, V – от 150 до 200 коек, VI – от 100 до 150

коек.

В состав ЦРБ входят стационар, имеющий отделения по основным специальностям, поликлиника, лечебно-диагностические кабинеты и лаборатория, отделение скорой медицинской помощи и неотложной медицинской помощи, патологоанатомическое отделение, организационно-методический кабинет и вспомогательные структурные подразделения: аптека, кухня, медицинский архив и др. наличие специализированных отделений зависит от мощности ЦРБ.

К основным задачам ЦРБ относят: обеспечение детей и подростков района специализированной, квалифицированной стационарной и поликлинической помощью; организация скорой и неотложной помощи, которая в районном центре и прикрепленных к нему населенных пунктах оказывается соответствующим отделениями больницы, а на территории района – в зависимости от местных условий и возможностей осуществляется по системе устанавливаемой главным врачом ЦРБ; оказание жителям районного центра и приписного участка всех видов медицинской помощи, предусмотренных участково-территориальным и цеховым принципом обслуживания; организация консультативной и практической помощи врачам сельских участковых больниц по

Вопросам лечебно-диагностической, профилактической деятельности; планирование, финансирование и организация материально-технического снабжения учреждений здравоохранения района; оперативное и организационно-методическое руководство, а также контроль за деятельностью всех учреждений района.