Exam / Zadacha / GOSY_teoria_sokraschennyi_774

Вопрос 4 обратилась с жалобами на непроизвольное выделение мочи во время физической нагрузки (смеха, кашля, чихания, бега, поднятия тяжести), дискомфорт во время полового акта, тяжесть внизу живота, обильные менструации.

Из анамнеза: Считает себя больной в течение 5 лет. С 2011 г. выставлен диагноз «Миома матки, субсерозно-интерстициальная. Аденомиоз», при динамическом наблюдении – рост миоматозных узлов.

1.Стрессовое недержание мочи. Цистоцеле III ст. Ректоцеле II ст. Миома матки, множественная. Элонгация, наботовы кисты шейки матки.

2.Показано дообследование: ведение дневника мочеиспускания; УЗИ уретровезикального сегмента; комплексное уродинамическое исследование; кольпоскопия, мазок на онкоцитологию.

3. Показано оперативное лечение в объеме: уретропексия свободной синтетической петлей (наличие непроизвольной потери мочи при напряжении, отсутствие императивных позывов; при дообследовании – воронкообразное расширение внутреннего сфинктера уретры, патологическая подвижность уретровезикального сегмента, уменьшение анатомической длины уретры). Учитывая наличие пролапса гениталий III ст., показана передняя кольпоррафия, кольпоперинеоррафия, леваторопластика. Наличие миомы матки с ростом узлов, аденомиоза и патологии шейки матки является показанием для экстирпации матки (желательно, с применением влагалищного доступа).

БИЛЕТ 80

Вопрос 2 Больной 45 лет обратился к хирургу через 4 суток от начала заболевания, когда появились боли в заднем проходе и болезненный инфильтрат в перианальной области, повышение температуры тела до 39С о. По левой полуокружности перианальной области имеется отёк, гиперемия кожи; резко болезненный инфильтрат 8 х 10 см с размягчением в центре. Пальцевое исследование анального канала резко болезненно. Определяется протяжённая зона инфильтрата до 4 - 5 см вглубь параллельно кишке, слева от неё.

1.Диагноз: острый ишиоректальный парапроктит (на основании жалоб, анамнеза, местных и общих симптомов).

2.Для подтверждения диагноза необходимо выполнить пункцию в зоне набольшего размягчения для получения гноя.

3.Лечение: операция (вскрытие и хирургическая обработка парапроктита) в экстренном порядке. Проверяемые компетенции: ОК – 1, ОПК – 8, 9, 11, ПК – 5, 6, 8, 11

Вопрос 3 госпитализирована скорой помощью, по поводу выраженной слабости, повышения температуры тела, похудания, одышки при физической нагрузке, болей в области сердца, сердцебиения, боли в мышцах, суставах, в поясничной области, появление мочи красного цвета, сыпи на теле, тяжести в правом подреберье. Год назад оперирована по поводу протезирования врожденного двухстворчатого аортального клапана. 3 месяца назад переболела ангиной. Рентгенография органов грудной клетки: признаки двусторонней нижнедолевой пневмонии, расширение границ сердца влево.

1.Синдромы: лихорадочный, мышечно-суставной, кожных изменений, гепатоcпленомегалии, кардиалгии, кардиомегалии, нарушения ритма сердца, клапанного поражения, сердечной недостаточности, анемии, геморрагический, мочевой (нефритический), уплотнения (инфильтрации) легочной ткани, почечной недостаточности, дыхательной недостаточности, воспалительный синдром (синдром системного воспалительного ответа).

Предварительный диагноз: Вторичный инфекционный подострый эндокардит протезированного аортального клапана, активность III степени, аортальный порок сердца – с формированием аортальной недостаточности. Суправентрикулярная экстрасистолия. ХСН IIБ ст., III ФК. Гломерулонефрит с нарушенной азотвыделительной функцией почек. Двусторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. ДН II ст. Вторичная железодефицитная анемия легкой степени.

2.Дифференциальная диагностика: острая ревматическая лихорадка, системная красная

волчанка, системные васкулиты, ревматоидный артрит, инфекционные заболевания, гломерулонефрит.

3. Посев крови. ЭХО-КГ, в том числе чрезпищеводная.

Комбинированная антибактериальная терапия (с учетом данных посева крови и нефротоксичности), не менее 4-6 недель.

Прямые антикоагулянты. Коррекция артериальной гипертензии, сердечной недостаточности. Дезинтоксикационная инфузионная терапия.

При неэффективности терапии – хирургическое лечение

Вопрос 4 обратилась с жалобами недержание мочи при кашле, чихании, частые позывы к мочеиспусканию, в т. ч. в ночное время.

1.Стрессовое недержание мочи. Гиперактивный мочевой пузырь. Или: Смешанное недержание мочи.

2.Показано дообследование: ведение дневника мочеиспускания; УЗИ уретровезикального сегмента; комплексное уродинамическое исследование.

3.На первом этапе показана консервативная терапия гиперактивного мочевого пузыря: назначение α-адреномиметиков или антихолинергических препаратов под контролем дневника мочеиспускания.

При отсутствии эффекта или частичном эффекте показано оперативное лечение в объеме: уретропексия петлей одного разреза (наличие непроизвольной потери мочи при напряжении, отсутствие эффективности терапии гиперактивного мочевого пузыря, отсутствие сопутствующего пролапса гениталий; при дообследовании – воронкообразное расширение внутреннего сфинктера уретры, патологическая подвижность уретровезикального сегмента, уменьшение анатомической длины уретры).

БИЛЕТ 81

Вопрос 1

Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы Министерства здравоохранения Краснодарского края

Таблица

Выборочные исходные данные деятельности Центральной районной больницы Министерства здравоохранения Краснодарского края

1. Рассчитать и оценить статистические показатели деятельности стационара:

1.1.Обеспеченность населения больничными койками.

1.2.Среднюю длительность пребывания больного на койке.

2.

Вопросы:

I. Номенклатура медицинских организаций* по виду медицинской деятельности

1.Лечебно-профилактические медицинские организации

1.1.Больница (в том числе детская).

1.2.Больница скорой медицинской помощи.

1.3.Участковая больница.

1.4.Специализированные больницы (в том числе по профилю медицинской помощи), а также специализированные больницы государственной и муниципальной систем здравоохранения: гинекологическая; гериатрическая;

инфекционная, в том числе детская; медицинской реабилитации, в том числе детская; наркологическая; онкологическая; офтальмологическая;

психиатрическая, в том числе детская; психиатрическая (стационар) специализированного типа;

психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением; психоневрологическая, в том числе детская; туберкулезная, в том числе детская.

1.5.Родильный дом.

1.6.Госпиталь.

1.7.Медико-санитарная часть, в том числе центральная.

1.8.Дом (больница) сестринского ухода.

1.9.Хоспис.

1.10.Лепрозорий.

1.11.Диспансеры, в том числе диспансеры государственной и муниципальной систем здравоохранения:

врачебно-физкультурный; кардиологический; кожно-венерологический; наркологический; онкологический; офтальмологический; противотуберкулезный; психоневрологический; эндокринологический.

1.12.Амбулатория, в том числе врачебная.

1.13.Поликлиники (в том числе детские), а также поликлиники государственной и муниципальной систем здравоохранения:

консультативно-диагностическая, в том числе детская; медицинской реабилитации; психотерапевтическая; стоматологическая, в том числе детская; физиотерапевтическая.

1.14.Женская консультация.

1.15.Дом ребенка, в том числе специализированный.

1.16.Молочная кухня.

1.17.Центры (в том числе детские), а также специализированные центры государственной и муниципальной систем здравоохранения:

вспомогательных репродуктивных технологий; высоких медицинских технологий, в том числе по профилю медицинской помощи; гериатрический; диабетологический; диагностический; здоровья;

консультативно-диагностический, в том числе детский; клинико-диагностический; лечебного и профилактического питания; лечебно-реабилитационный;

лечебной физкультуры и спортивной медицины; мануальной терапии; медицинский;

медико-генетический (консультация); медицинской реабилитации для воинов-интернационалистов; медицинской реабилитации, в том числе детский;

медицинской реабилитации для инвалидов и детей-инвалидов с последствиями детского церебрального паралича; медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов;

медицинской и социальной реабилитации, в том числе с отделением постоянного проживания инвалидов и детей-инвалидов с тяжелыми формами детского церебрального паралича, самостоятельно не передвигающихся и себя не обслуживающих; медико-социальной реабилитации больных наркоманией; медико-хирургический; многопрофильный;

общей врачебной практики (семейной медицины); охраны материнства и детства; охраны здоровья семьи и репродукции;

охраны репродуктивного здоровья подростков; паллиативной медицинской помощи; патологии речи и нейрореабилитации; перинатальный; профессиональной патологии; профилактики и борьбы со СПИД;

психофизиологической диагностики; реабилитации слуха; реабилитационный;

специализированные (по профилям медицинской помощи); специализированных видов медицинской помощи; сурдологический.

1.18.Медицинские организации скорой медицинской помощи и переливания крови:

станция скорой медицинской помощи; станция переливания крови; центр крови.

1.19. Санаторно-курортные организации: бальнеологическая лечебница; грязелечебница; курортная поликлиника; санаторий;

санатории для детей, в том числе для детей с родителями; санаторий-профилакторий; санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия.

2. Медицинские организации особого типа:

2.1. Центры:

общественного здоровья и медицинской профилактики; медицины катастроф; медицинский мобилизационных резервов "Резерв";

медицинский информационно-аналитический; медицинский биофизический; военно-врачебной экспертизы; судебно-медицинской экспертизы.

2.2. Бюро:

медико-социальной экспертизы; медицинской статистики; патолого-анатомическое; судебно-медицинской экспертизы.

2.3.Лаборатории: клинико-диагностическая;

бактериологическая, в том числе по диагностике туберкулеза.

2.4.Медицинский отряд, в том числе специального назначения (военного округа, флота).

2.5.Отдельный медицинский батальон.

3.Медицинские организации по надзору в сфере защиты прав потребителей

иблагополучия человека:

3.1.Центры гигиены и эпидемиологии.

3.2.Противочумный центр (станция).

3.3.Дезинфекционный центр (станция).

3.4.Центр гигиенического образования населения.

3.5.Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Вопрос 2 поступила в клинику в связи с развитием около 5 дней назад одышки при обычных ф и з и ч е с к и х н а г р у з к а х, у ч а щ ѐ н н о г о н е р и т м и ч н о г о с е р д ц е б и е н и я.

1. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).

О наличии мерцательной аритмии свидетельствуют отсутствие зубца Р и неправильный ритм (непостоянство интервалов RR) - последнее обстоятельство исключает диагноз АВ узловой

тахикардии. Положительная полярность комплекса QRS в отведениях I и aVF свидетельствует о нормальном расположении ЭОС.

2.Наиболее вероятный диагноз - «неревматический (инфекционно-аллергический) миокардит». В пользу наличия у больной неревматического миокардита говорит связь развития аритмии с опоясывающим герпесом, возбудитель которого обладает кардиотропным действием, сохраняющийся субфебрилитет.

3.Учитывая данные клинической картины и ЭКГ, необходимо провести дифференциальную диагностику с тиреотоксикозом, острой ревматической лихорадкой, инфекционным эндокардитом. О тиреотоксикозе следует думать во всех случаях развития мерцательной аритмии, особенно при

наличии выраженной тахисистолии, которая имеется у данной больной. Диагнозу «острая ревматическая лихорадка» противоречит поздний возраст начала заболевания. В пользу наличия у больной неревматического миокардита говорит связь развития аритмии с опоясывающим герпесом, возбудитель которого обладает кардиотропным действием, сохраняющийся субфебрилитет. Диагнозу «инфекционный эндокардит» противоречат невысокая температура тела, отсутствие озноба, аускультативных признаков поражения клапанов, сердечной недостаточности, спленомегалии и других критериев заболевания.

4.Пациентке рекомендовано проведение сцинтиграфии щитовидной железы, определение уровня

ан т и н у к л е а р н ы х а н т и т е л и а н т и т е л к м и о к а р д и о ц и т а м в к р о в и, Э х о К Г, чреспищеводнойЭхоКГ.Сцинтиграфия щитовидной железы показана для исключения тиреотоксической аденомы («горячего узла») даже при нормальном уровне гормонов в однократном анализе. Выявление в крови повышенного в 3-4 раза титра антител к миокарду является основным лабораторным методом диагностики инфекционно-иммунного миокардита. ЭхоКГ позволяет определить такие признаки тиреотоксического сердца и миокардита, как диффузное снижение сократимости и расширение полостей сердца; для верификации миокардита диагностически значимым является также обнаружение сопутствующего выпота в полости перикарда, субклинической клапанной регургитации, которая обусловлена нарушениями в работе подклапанных структур. Посев крови необходим для исключения инфекционного эндокардита, который уже отвергнут на основании полученных ранее данных. ЧреспищеводнаяЭхоКГ показана для исключения внутри-предсердного тромбоза как возможного противопоказания к восстановлению синусового ритма.

5.Первоочередные лечебные мероприятия включают: назначение β-адреноблокаторов и назначение антикоагулянтной терапии.

Назначение β-адреноблокаторов показано с целью урежения желудочкового ответа и облегчения переносимости аритмии. Показаний к экстренной электроимпульсной терапии (ЭИТ) (выраженной гемодинамической нестабильности) также нет. Поскольку давность развития мерцательной аритмии неизвестна, попытка восстановления синусового ритма может быть предпринята только после плановой подготовки антикоагулянтами, немедленное введение Новокаинамида с этой целью противопоказано в связи с опасностью тромбоэмболических осложнений. Чреспищеводная стимуляция сердца не является методом, который может быть использован с целью купирования мерцательной аритмии, которая развивается по механизму microreentry (при этом отсутствует возбудимое окно, во время которого экстрастимул мог бы оборвать аритмию).

Вопрос 3 поступила в кардиологическое отделение с жалобами на сильную боль за грудиной с иррадиацией под лопатку, в позвоночник, которая то утихала, то возобновлялась, тошноту, однократную рвоту, боль в подложечной области, одышку.

1.Синдромы: ангинозный; артериальной гипертензии (по анамнезу); диспептический; абдоминальный; резорбционно-некротический.

Предварительный диагноз: ИБС. Первичный Q – позитивный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Гипертоническая болезнь III стадии, риск – 4. ХСН II ФК, I стадия.

2.Дифференциальный диагноз следует проводить по ангинозному синдрому с ТЭЛА (по наличию зубца Q

в111 стандартном отведении и повышенному уровню трансаминаз), расслаивающей аневризме аорты, стенокардией.

3.Дообследование: тропонины I,T, коагулограмма, ЭКГ-мониторирование, ЭХО-КГ; рентгенография органов грудной полости, УЗИ органов брюшной полости.

Лечение:

-купирование боли: Морфин 1% 1 мл на 10 мл физраствора в/в медленно дробно или фентанил 1-2 мл 0,005% в сочетании с дроперидолом 2-4 мл 0,25% раствора в/в или в/м;

-в/в капельное введение нитроглицерина 2 мл 1%раствора, разведенного в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида (по 25мг/мин, ориентироваться на уровень АД).

-бета-блокаторы (метопролол, пропранолол под контролем АД и ЧСС;) в/в, а затем внутрь

-ингибиторы АПФ внутрь (каптоприл, лизиноприл, зофеноприл)

-статины (аторвастатин) внутрь

-антитромботическая терапия: аспирин 250 мг внутрь+ клопидогрель 300 или 600 мг внутрь + гепапин (нефракционированный или низкомолекулярный (эноксапарин) или ингибитор Ха фактора (фондапаринукс)) сначала в/в, а затем под кожу живота. Назначение тромболитической терапии больной не показано (давность болей более 12 часов); Оксигенотерапия.

После выписки - коронароангиография с консультацией кардиохирурга.

Вопрос 4 Над входом в таз определяется тестоватая крупная часть плода, подвижная над входом в малый таз. В дне матки плотная круглая крупная часть, Через передний свод влагалища пальпируется мягковатая часть плода, отталкивается. окружность живота 110 см, высота стояния дна матки - 40 см.

1.Беременность 38 недель. Тазовое предлежание плода. Крупный плод. ЭКО.Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Возрастная первородящая.

2.Общеклиническое обследование, УЗИ плода с определением биофизического профиля плода, КТГ, осмотр специалистов.

3.Кесарево сечение по совокупности относительных показаний со стороны матери (возраст, бесплодие в анамнезе, предстоящие первые роды) и плода (тазовое предлежание, крупный плод). Срок родоразрешения -39-40 недель.

БИЛЕТ 82

Вопрос 1

1. Расчет и оценка статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы (ЦРБ) Министерства здравоохранения Краснодарского края представлены в таблице.

Таблица

Статистические показатели деятельности стационара ЦРБ

Министерства здравоохранения Краснодарского края

Среднестатистические показатели лечебно-профилактических медицинских организаций:

* Краснодарского края

** Российской Федерации

2.1. Особое внимание требует в отделениях больниц система мер, получивших название лечебноохранительного режима, в основе которого лежат, прежде всего, внимание к больному, забота о нем всего медицинского персонала, четкое соблюдение медицинскими работниками дисциплины и правил внутреннего распорядка. В этих условиях укрепляется вера больных в коллектив больницы, что способствует скорейшему их выздоровлению.

К лечебно-охранительному режиму относятся меры, способствующие повышению общего нервнопсихического тонуса больных, устранению факторов, которые могут отрицательно влиять на их самочувствие (неудобная постель, плохое освещение, низкая или излишне высокая температура в палатах, дурные запахи, стоны или крики других больных, невкусно приготовленная и несвоевременно поданная пища и др.).

Важными элементами лечебно-охранительного режима в больницах являются борьба с болью и страхом перед ней, отвлечение больного от ухода в болезнь и преувеличения возможных ее последствий. Достигается это различными средствами, в их числе психологическая подготовка к операции, использование болеутоляющих средств, внушение веры в эффективность лечения и др.

Для отвлечения больных от страданий необходимо обеспечить стационары художественной литературой, настольными играми, телевизорами. Надо создать возможность больным заниматься полезным для них делом. В детских больницах организуется воспитательно-педагогическая работа.

Одним из сильнейших раздражителей, способных оказать значительное воздействие на течение болезненного процесса и его исход, является слово. Оно может ранить, нарушить покой, снизить волю к борьбе с недугом и, наоборот, мобилизовать на укрепление сопротивляемости организма.

Система лечебно-охранительного режима, включающая

Вопросы поведения персонала с больными и их близкими, должна осуществляться на всех этапах лечения, в отделениях стационара, включая приемное отделение, в поликлиниках и на дому, в лечебновспомогательных отделениях.

2.2. Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам,

условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

1)первичная медико-санитарная помощь;

2)специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3)скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4)паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1)вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2)амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3)в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4)стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формами оказания медицинской помощи являются:

1)экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2)неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3)плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Положение об организации оказания медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания такой

помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Вопрос 2 Пациент К. 50 лет обратился к врачу-терапевту участковому в связи с впервые возникшим приступом сердцебиения, сопровождающимся мышечной дрожью, слабостью, незначительным затруднением дыхания. Приступ возник около 2 часов назад при сильном

эмоциональном стрессе.

1.Идиопатическая пароксизмальная фибрилляция предсердий (допускается формулировка «мерцательная аритмия»), тахисистолическая форма, гемодинамически незначимый пароксизм.

2.Ритм нерегулярный, ЧСС повышена, отсутствуют зубцы Р, волны f. Заключение: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.

3.Нарушение ритма сердца.