родам со дня обращения в женскую консультацию единовременно на срок 194 дней, за подписью заведующего отделением.
2.2. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам при многоплодной беременности.
Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается акушером-гинекологом, а при его отсутствии – врачом общей практики, а при отсутствии врача – фельдшером. Листок нетрудоспособности при многоплодной беременности выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 дней до родов и 110 дней после родов).
Вопрос 2 В хирургическое отделение из поликлиники направлена больная А., 38 лет, с диагнозом: «Острый геморрой». Жалуется на боли в заднем проходе, усиливающиеся при ходьбе, повышение температуры тела по вечерам до 39-40 0С. Из-за болей не может сидеть. Болеет 5 суток. Лечилась дома мазевыми компрессами и ректальными свечами. Стула не было 3 дня. При осмотре анальной области видны спавшиеся геморроидальные узлы. В 3-5 см от заднего прохода справа определяется легкая гиперемия кожи, припухлость. Пальпация в этой зоне резко болезненна.
1. Диагноз основной: острый ишиоректальный парапроктит Осложнения: Сопутствующий: хронический геморрой. Инструментальные исследования для
диагностики острого парапроктита практически не применяются. Они малоинформативны и к тому же очень болезненны. В данном наблюдении диагноз не вызывает сомнений.
2. Парапроктит – бактериальное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Внедрение инфекции в параректальную клетчатку обычно происходит через анальные железы или поврежденную слизистую оболочку прямой кишки. Возникновению заболевания способствуют запоры, поносы, проктиты, геморрой, анальная трещина, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит. По локализации гнойников различают парапроктиты: подслизистые, подкожные, седалищно-прямокишечные, тазовопрямокишечные, ретроректальные.
Показано неотложное оперативное вмешательство. Объем операции: 1) вскрытие гнойника дугообразным (полулунным) разрезом; 2) санация и адекватное дренирование гнойной полости; 3) выявление и возможное разобщение гнойной полости с просветом прямой кишки. Неотъемлемым условием выполнения этого этапа операции является обнаружение входных ворот инфекции, т.е. внутреннего отверстия хода, сообщающего просвет прямой кишки с гнойной полостью в параректальной клетчатке.
Проверяемые компетенции: ОК – 1, ОПК – 8, 9, 11, ПК – 5, 6, 8, 11
Вопрос 3 Инженер, 54 года. Жалуется на одышку, сердцебиение, слабость, шаткость походки и онемение ног.
. Отмечается нарушение глубокой чувствительности, положительный симптом Бабинского с обеих сторон.
%, мегалобласты 2 : 100, анизо-, пойкилоцитоз, макроциты, лейк. — 3,8 • 10 9/л: э — 6, п — 1, с — 44, л — 45, м — 4; СОЭ — 18 мм/ч, полисегментация нейтрофилов.
Миелограмма: эритроидный росток — 60 %, мегалобласты - 30 %.
1.Синдромы: синдром поражения ЖКТ, неврологический синдром, гематологический синдром, анемический синдром.
Предварительный диагноз: В12дефицитная анемия, II степени.
2.Диф.диагноз проводят с онкопатологией желудка, кишечника; а также с фолиево-дефицитной анемий, железодефицитной анемией.
3.Эндоскопическое исследование желудка и кишечника. При необходимости КТ брюшной полости. Исследование крови на цианокобаламин, фолиевую кислоту, сыворотчное железо, ферритин. Консультация гематолога.
Лечение: Витамин В12 - 500-1000 мкг/сутки в/м ежедневно под контролем общего анализа крови до нормализации показателей крови, затем переход постепенно на поддерживающую дозу витамина В 12 (2 раза в неделю – 1 месяц; затем 1 раз в неделю – 1 месяц, затем 1 раз в месяц длительно).
Вопрос 4 пришла на прием к гинекологу в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время менструации, обильные болезненные менструации, анемизирующие больную. бимануально матка увеличена, умеренно болезненна при пальпации
1.Аденомиоз.
2.1 степень — аденомиоз поражает миометрий на глубину до 1\3 толщины стенки матки;
11 степень — миометрий поражается на глубину более '/3, но менее 2/3 толыцины стенки матки; 111 степень — аденомиоз поражает миометрий более чем на 2/3 толщины стенки матки.
3. Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание полости матки – с целью уточнения диагноза и состояния эндометрия; гормональная терапия в последующем - гормональная терапия основана на использованиии лекарственных препаратов, действие которых направлено на подавление факторов роста и развития эндометриоидных очагов.
Учитывая, что основными факторами роста и развития патоло гических очагов являются эндогенные эстрогены, назначаемые препараты должны обладать антиэстрогенным эффектом.
Применяют следующие группы гормональных препаратов: агонисты гонадотропного рилизинггормона (аГтРГ), ингибиторы гонадотропинов, гестагены.
БИЛЕТ 74
Служащий Харитонов Е.В., 24 года, в начале рабочей смены 12.01 обратился в здравпункт с признаками ОРВИ. Фельдшер здравпункта признал его нетрудоспособным, о чем выдал справку, и направил больного в поликлинику. Пациент обратился к врачу поликлиники только на следующий день и находился на амбулаторном лечении 8 дней.
Вопрос 1 1. Порядок оформления временной нетрудоспособности: в данном случае, на основании
справки, выданной фельдшером здравпункта, лечащим врачом поликлиники будет выдан листок нетрудоспособности с 12.01 единолично дробно, малыми сроками, учитывая острый характер заболевания, суммарно на 9 дней.
1. Трудоспособность: понятие, виды.
Трудоспособность – это социально-правовая категория, отражающая способность человека к труду, определяемая уровнем его физического и духовного развития, а также состоянием здоровья, профессиональными знаниями, умением и опытом.
Виды трудоспособности:
-общая трудоспособность – способность человека к неквалифицированному труду;
-профессиональная трудоспособность – способность данного работника к труду по своей профессии (специальности).
2. Порядок выдачи листка нетрудоспособности средним медицинским работником.
Средний медицинский работник единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 5 календарных дней и продлевает его на срок до 10 дней, а в исключительных случаях, после консультации с врачебной комиссией медицинской организации (по подчиненности) – до 30 дней (с обязательной записью о проведенной консультации в первичной медицинской документации).
Вопрос 2 с жалобами на сильные боли в первом пальце левой кисти. Выяснилось, что четыре дня назад она уколола палец при разделке рыбы. На следующий день появились боли в
пальце, которые с течением времени приняли дергающий характер, стали мучительными. Отмечается небольшая гиперемия и отечность ногтевой фаланги первого пальца.
1. Диагноз основной: подкожный панариций ногтевой фаланги первого пальца левой кисти. Осложнения: Сопутствующий: гипертоническая болезнь, ИБС.
Подкожный панариций необходимо дифференцировать с сухожильным и костным панарицием, с рожистым воспалением и эризипелоидом.
2. Панариций – острое воспаление тканей пальца – одно из самых распространенных заболеваний в амбулаторной практике. В зависимости от локализации воспалительного процесса различают следующие формы панариция: кожный, подкожный, паронихию, подногтевой, суставной, костный, сухожильный, пандактилит.
Необходимо срочное оперативное лечение, поскольку сроки заболевания и клинические признаки (симптом «первой бессонной ночи») свидетельствуют о переходе серозно-инфильтративной стадии воспаления в гнойно-некротическую.
Вопрос 3 обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, снижение работоспособности, сердцебиение, одышку при бытовых нагрузках, затруднения при глотании твердой пищи, чувство тяжести в подложечной области после еды. Стали нарастать слабость, одышка, дисфагия, появились потребность есть мел, сырой фарш, пристрастие к запаху бензина. В течение 4-х лет страдает меноррагиями, при обследовании у гинеколога обнаружена фибромиома. Hb — 70 г/л,
1.Синдромы: анемический синдром, сидеропенический синдром, синдром поражения ЖКТ, гематологический синдром.
Предварительный диагноз: Железодефицитная анемия, II степени.
2.Диф.диагноз - с гемолитическими анемиями, В12 – дефицитной анемией, фолиеводефицитной анемией.
3.Консультация и лечение у гинеколога. Исследование крови на сывороточное железо, ферритин, трансферрин. Препараты железа целесообразно вначале в/в капельно в течение месяца, затем до 4-6 месяцев пероральный прием под контролем общего анализа крови, ферритина, сывороточного железа.
Эндоскопическое исследование кишечника. Консультация гематолога.
Вопрос 4 обратилась к участковому гинекологу с жалобами на выраженные боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время менструации, обильные болезненные менструации, анемизирующие больную, мешающие трудоспособности бимануально матка увеличена, болезненна при пальпации
1.Аденомиоз.
2.ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ:
-внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия;;
-аденомиоз (диффузная или узловая форма), которая сопровождается гиперплазией эндометрия;
-функционирующие эндометриоидные кисты яичников (более 5 см в диаметре);
-неэффективность медикаментозного лечения на протяжении 6 месяцев;
-гнойное поражение придатков матки, пораженных эн-дометриозом;
-спаечный процесс с вовлечением ампулярных отделов маточных труб и сопутствующий эндометриоз,что является главной причиной бесплодия;
-эндометриоз пупка;
-эндометриоз послеоперационного рубца;
-сочетание эндометриоза с некоторыми аномалиями половых органов;
- наличие соматической патологии, исключающей во |
зможность длительной гормональной |
терапии. |
|
3. Радикальное оперативное лечение в плановом порядке. |
|
БИЛЕТ 75
Инженер Бодров С.А., 36 лет, после производственной травмы находился на протезировании в протезно-ортопедическом стационаре 28 дней.
Вопрос 1 1. Порядок оформления временной нетрудоспособности: в данном случае лечащим врачом
стационара, по решению врачебной комиссии, будет выдан листок нетрудоспособности единовременно на время проезда к месту протезирования. Выданный листок нетрудоспособности единовременно продлевается врачом протезно-ортопедического стационара на весь период протезирования и время проезда к месту жительства. Учитывая, что больной является иногородним жителем, записи в данном листке нетрудоспособности заверяются подписью главного врача специализированной медицинской организацией (МО) или его заместителя и круглой гербовой печатью МО.
2.1. Нетрудоспособность: понятие, виды.
Нетрудо спо собно сть – невозможно сть вследствие медицинских или социальных противопоказаний продолжать привычную профессиональную деятельность.
В зависимости от длительности нетрудоспособности выделяют:
- временную нетрудоспособность – |
состояние организма человека, при котором невозможно |
выполнение профессионального труда в обычных производственных условиях в течение |
|
относительно небольшого промежутка времени; |
|
- стойкую нетрудоспособность |
(инвалидность) – это длительная либо постоянная |
нетрудоспособность или значительное ограничение трудоспособности, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к значительному нарушению функций организма.
В зависимости от степени утраты трудоспособности различают:
-полную нетрудоспособность – это утрата способности к труду на определенный срок и необходимость в специальном режиме и лечении;
-частичную нетрудоспособность – это такое состояние заболевшего (получившего травму), когда он временно не может выполнять свою обычную профессиональную работу, но без ущерба для здоровья может выполнять другую, с другим режимом и объемом.
2.2. Порядок выдачи листка нетрудоспособности при протезировании.
Гражданам, направленным медицинской организацией на протезирование в стационарное специализированное учреждение, листок нетрудоспособности выдается этой МО на время проезда к месту протезирования. Выданный листок нетрудоспособности продлевается врачом стационарного специализированного учреждения единовременно на весь период протезирования и время проезда к месту жительства.
Вопрос 2 Больной Н, 29 лет, через 6 часов после операции по поводу острого аппендицита возникли слабость и головокружение. Повязка в области дренажа промокла кровью, по дренажу геморрагическое отделяемое. Кожные покровы бледные, пульс на лучевой артерии слабый, частый, низкого наполнения; ЧСС – 122 в минуту; артериальное давление 90/ 50 мм рт ст. Оперирующий хирург назначил экстренно контроль уровня гемоглобина и гемостатическую терапию.
1. У данного пациента развилось раннее внутреннее кровотечение. Этот диагноз может быть поставлен на основании системных (слабость, бледность учащение пульса, снижение артериального давления, повышение ЧСС) и местных (гемморагическое отделяемое по дренажу, пропитывание повязки кровью) симптомов острой кровопотери, а также данных анамнеза – перенесенная в недавнее время операция по поводу острого аппендицита. Исходя из уровня артериального давления (ниже 100 мм рт ст) и ЧСС (свыше 120) можно говорить о тяжелой степени кровопотери. Шоковый индекс Альговера для данного пациента составляет 1,35, что
соответствует развитию декомпенсированного геморрагического шока.
2.Назначенного хирургом объема обследования недостаточно. Уровень гемоглобина в течение ближайшего времени после возникновения кровотечения может не в полной мере отражать состояние пациента. Для создания полного представления о состоянии пациента требуется оценка ЦВД, сатурации, ЭКГ. После остановки кровотечения и стабилизации состояния пациента целесообразна оценка динамики ОАК, электролитов крови, КОС, коагулограммы, уровня диуреза, ОАМ.
3.Первоочередной задачей при оказании помощи является стабилизация состояния пациента и остановка кровотечения. Поскольку кровотечение внутреннее целесообразно выполнение экстренной релапаротомии для обнаружения источника и остановки кровотечения. В дооперациионном периоде пациенту показана интенсивная терапия, включающая обеспечение инфузионной терапии с применением коллоидных и кристалловидных кровезаменителей. Одновременно необходимо обеспечить доступ к венозной системе и реализацию правила 3 катетеров (венозного, мочевого и назогастрального). Для снижения интенсивности кровотечения целесообразно использование местного холода, а также введения гемостатических резорбтивных препаратов. Наличие тяжелой кровопотери является показанием к переливанию крови и ее компонентов. В послеоперационном периоде целесообразно продолжение лечения в условиях ПИТ или ОРИТ. Поскольку выраженная кровопотеря может способствовать снижению уровня иммуного ответа, а причиной оперативного вызвавшего кровотечение, был острый аппендицит, следует рассмотреть вопрос и назначении профилактической антибиотикотерапии
Вопрос 3 52 лет, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, значительное снижение работоспособности и памяти, головные боли, покраснение кожи лица, повышение АД, плохо корригируемое гипотензивными средствами, кожный зуд после душа, жгучие боли в пальцах рук и ног, периодическое беспричинное появление крапивницы. На щеках и кончике носа телеангиэктазии Эр. - 10,0*1012/л, Нb - 230 г/л
1. Синдромы: плеторический и миелопролиферативный синдром.
Истинная полицитемия (болезнь Вакеза-Ослера, эритремия). Синдром артериальной гипертензии.
2.Диф.диагноз проводится с вторичными эритроцитозами.
3.Консультация гематолога, пункция костного мозга (трепанобиопсия), коагулограмма, лечение в условиях гематологического отделения.
Лечение радиоактивным фосфором. Химиотерапия.
Гипотензивная терапия, антиагреганты.
Вопрос 4 46 лет, обратилась с жалобами на дискомфорт во время полового акта, тяжесть внизу живота, непроизвольное выделение мочи во время физической нагрузки (смеха, кашля, чихания, бега, поднятия тяжести).
Из анамнеза: Считает себя больной в течение 5 лет. С 2010 г. выставлен диагноз «Миома матки, субсерозно-интерстициальная», при динамическом наблюдении – роста миоматозных узлов не выявлено. Менструальная функция сохранна.
Тело матки увеличено за счет множественных миоматозных узлов диаметром от 10 до 25 мм. Имеется опущение стенок влагалища (при натуживании: ведущая точка передней стенки влагалища - +3 от гименального кольца, задней стенки – +2 см).
1.Выпадение женских половых органов. Цистоцеле III ст. Ректоцеле II ст. Стрессовое недержание мочи. Миома матки, множественная.
2.Показано дообследование: ведение дневника мочеиспускания; УЗИ уретровезикального сегмента; комплексное уродинамическое исследование; кольпоскопия, мазок на онкоцитологию.
3. Показано оперативное лечение в объеме: забрюшинная влагалищная кольпопексия (наличие пролапса гениталий III ст., непроизвольной потери мочи при напряжении, отсутствие императивных позывов; при дообследовании – воронкообразное расширение внутреннего сфинктера уретры, патологическая подвижность уретровезикального сегмента, уменьшение анатомической длины уретры) в сочетании с кольпоперинеоррафией, леваторопластикой. Нет показаний для гистерэктомии.
БИЛЕТ 76
Вопрос 2 Больная 68 лет. Доставлена в хирургическую клинику на 4 день от начала заболевания с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Страдает гипертонической болезнью, ожирением 2 ст. Состояние пациентки тяжелое. ЧДД 21/мин. Пульс 110 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст., температура тела 38,7С. Язык сухой, обложен бурым налетом. Живот при поверхностной пальпации резко болезненный и напряженный в правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Гергиевского-Мюсси. Лейкоцитоз крови до
18х109/л.
1.У пациентки имеются пузырные симптомы (Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского), что в совокупности с болями в эпигастральной области, тошнотой и выраженной рвотой предположительно свидетельствует об остром холецистите.
2.Для определения формы острого холецистита и его возможных осложнений необходимо, помимо стандартного диагностического минимума, выполнение УЗИ-исследования печени и желчного пузыря, оценки ряда биохимических показателей (билирубина и его фракций, АЛТ, АСТ), маркеров воспаления (лейкоформула, оценка диспротеинемии, СОЭ). Поскольку больная достаточно поздно обратилась за помощью можно ожидать появления признаков перитонита и, как следствие, кишечного пневматоза. Поскольку в подобных условиях УЗИ-исследование подчас неэффективно, можно рекомендовать выполнение КТ, что особенно ценно с точки зрения диагностики таких осложнений как подпеченочный абсцесс или холангит.
3.При подтверждении диагноза больной показана срочная операция по удалению желчного пузыря. Доступ через срединно-срединную лапаротомию с последующей ревизией брюшной полости, обнаружением признаков перитонита, если таковой имеется, и ликивидацией очагов воспаления. Выраженный лейкоцитоз в анализе крови свидетельствует в пользу деструктивных форм острого холецистита. Решение о тактике холецистэктомии будет принято интраоперационно в зависимости от результатов ревизии брюшной полости. Обязательным этапом является дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде показана дезинтоксикационная терапия, инфузионная терапия, антибиотикотерапия, коррекция водно-электролитных нарушений, вероятно назначение парентерального питания в первые дни после операции. В дальнейшем санационные релапаротомии при необходимости и профилактика постхолецистэктомических осложнений.
Проверяемые компетенции: ОК – 1, ОПК – 8, 9, 11, ПК – 5, 6, 8, 11
Вопрос 3 56 лет, служащий, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на общую слабость, похудание на 12 кг за последние полгода, подъёмы температуры, тупые боли в эпигастральной области, увеличение живота в объеме. : В возрасте 38 лет перенёс острый вирусный гепатит, лечился в стационаре На коже плечевого пояса имеются единичные «печёночные» звёздочки, гиперемия ладонных поверхностей, стопы ног – пастозны.
1. Синдромы: болевой абдоминальный; желудочной диспепсии; гепатоспленомегалии; портальной гипертензии; лихорадочный; анемический; холестаза; гепатоцеллюлярной недостаточности; синдром малых признаков.
Предварительный диагноз : основной – Гепатоцеллюлярный рак печени. Сопутствующий (фоновый) – Цирроз печени, вирусной этиологии ( С ), активная фаза, прогрессирующее течение,
класс В по Чайльд-Пью, с синдромами портальной гипертензии, холестаза, гепатоцеллюлярной недостаточности.
2.Дифференциальный диагноз необходимо проводить с: циррозом печени, хроническим гепатитом, дисметаболическими поражениями печени, с доброкачественными опухолями, болезнью Бадда-Киари, эхинококкозом печени.
3.Дополнительные методы верификации рака печени: радиоизотопное сканирование печени
(наличие «холодных» узлов); лапароскопия и прицельная биопсия с гистоисследованием; цитологическое исследование абдоминальной жидкости.
Оперативное лечение, в том числе трансплантация печени. Химиотерапия с введением препарата непосредственно в артерию, снабжающую кровью зону опухоли. Посиндромная терапия.
Вопрос 4 , обратилась с жалобами на ощущение инородного тела в области промежности, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря прямой кишки при дефекации (с необходимостью ручного пособия).
Имеется опущение стенок влагалища (при натуживании: ведущая точка передней стенки влагалища – +1 от гименального кольца, задней стенки – +3 см).
1. Выпадение женских половых органов. Ректоцеле III ст. Цистоцеле II ст. Постхирургическая менопауза.
2. Показано оперативное лечение в объеме: забрюшинная влагалищная кольпопексия (наличие пролапса гениталий III ст.) в сочетании с передней кольпоррафией с формированием неофасции из слизистой оболочки влагалища, леваторопластикой.
3. В послеоперационном периоде рекомендовано назначение гормон-содержащих вагинальных суппозиториев для коррекции урогенитальной атрофии и улучшения репаративных способностей слизистой оболочки влагалища.
БИЛЕТ 77
Вопрос 2 Больная У, 23 лет. Через 4 недели после родов возникли боли в правой молочной железе. Железа увеличилась в объеме, кожа покраснела. На следующий день температура тела поднялась до 39,1 С, появились слабость, головная боль, пропал аппетит. Кормление правой молочной железой болезненно. При обследовании былообнаружено, что правая молочная железа увеличена, имеется лимфаденит. При пальпации диффузная болезненность; локальных уплотнений не определяется, симптом флюктации отрицателен.
Мастит, серозная фаза. Аденофлегмона в стадии инфильтрации, опухоль молочной железы с нагноением, рожистое воспаление. Показано сцеживание молока при помощи электроотсоса, системная антибиотикотерапия, инфузионная терапия, при выраженных болях ретромаммарная новокаиновая блокада. При отсутствии формирования инфильтратов физиолечение, при формировании инфильтратов и обнаружении на УЗИ-исследовании жидкостных скоплений или возникновении симптома флюктуации оперативное вмешательство.
Проверяемые компетенции: ОК – 1, ОПК – 8, 9, 11, ПК – 5, 6, 8, 10, 11
Вопрос 3 поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, перебои в работе сердца, выраженные боли в прекардиальной области. Периодически на фоне физических нагрузок – предобморочное состояние.
в т. Эрба-Боткина выслушивается систолический шум (без проведения), меняющий свое звучание при перемене тела . Гипертрофия левого желудочка. Глубокий зубец Q во II, III, aVF,
V4-6 отведениях
1. Синдромы : синдром сердечной недостаточности, синдром нарушения ритма и проводимости, синдром «малого сердечного выброса», синдром стенокардии, синдром кардиомегалии.
Предварительный диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия, асимметричная, обструктивная форма. Желудочковая эктсрасистолия. ХСН IIA (II ф.кл. по NYHA).
Дифференциальный диагноз: приобретенные и врожденные пороки сердца, ДКМП, ИБС (инфаркт миокарда, стенокардия напряжения), миокардит.
2.Ограничение физических нагрузок.
Бета-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ (или сартаны). Консультация кардиохирурга. Хирургическое лечение. Профилактика инфекционного эндокардита.
Вопрос 4 с жалобами на ощущение инородного тела в области промежности, затруднения при ходьбе, тяжесть внизу живота, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании и прямой кишки при дефекации (с необходимостью ручного пособия).
1. Выпадение женских половых органов: полное выпадение матки.
2. Показано оперативное лечение в объеме: влагалищная гистерэктомия (полное выпадение матки), забрюшинная влагалищная кольпопексия (наличие пролапса гениталий IV ст.) в сочетании с кольпоперинеоррафией с формированием неофасции из слизистой оболочки влагалища, леваторопластикой.
БИЛЕТ 78
Служащая Прохорова А.П., 29 лет, состояла на учете в женской консультации с 10-ти недель
беременности. 1.03 в сроке 37 недель она родила живого ребенка. |
|
Вопрос 1 |
|
1. Порядок оформления временной нетрудоспособности: |
в данном случае акушером- |
гинекологом женской консультации будет выдан листок нетрудоспособности по беременности и родам с 30 недель беременности единовременно на срок 140 дней, за подписью заведующего отделением. Учитывая, что роды преждевременные, акушером-гинекологом родильного дома будет выдан новый листок нетрудоспособности дополнительно на 16 дней (первым днем этого листка нетрудоспособности будет день, следующий за последним днем предыдущего листка нетрудоспособности, выданного женской консультацией). Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением.
Вопрос 2 Пациентка С, 19 лет. В течение 3 дней отмечает повышение температуры тела и боли в области затылка. С 12-летнего возраста страдает сахарным диабетом, с того же возраста на инсулинотерапии. Состояние при поступлении тяжелое, жалуется на выраженный болевой синдром, выражен цианоз губ. Число дыхательных движений 21 в мин. Пульс 112 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, симптом ЩеткинаБлюмберга отрицательный, при пальпации печень и селезенка не увеличены. В затылочной области и на задней поверхности шеи определяется плотный, резко болезненный, неподвижный инфильтрат, размерами 7х8 см. В центре его намечается некроз кожии отверстия с гнойным отделяемым.
Основной диагноз: карбункул. Сопутствующий диагноз сахарный диабет.
Помимо стандартного диагностического минимума больной показана консультация эндокринолога, контроль гликозилированного гемоглобина, оценка лейкоформулы, белков крови, СОЭ. Целесообразен посев микрофлоры на чувствительность к антибиотикам. Несмотря на то, что диагноз практически не вызывает сомнений возможно выполнение УЗИ-исследования для исключения нагноившейся фибромы и оценки распространения гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства.
Срочное оперативное вмешательство с вскрытием карбункула крестообразным разрезом и последующим иссечением мертвых тканей. Рана не ушивается и ведется по алгоритму лечения
гнойной раны до появления грануляций с последующим решением о пластике кожи. Антибиотикотерапия, инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, ежедневные перевязки раны, по необходимости установка дренажей. Коррекция гликемического статуса.
Проверяемые компетенции: ОК – 1, ОПК – 8, 9, 11, ПК – 5, 6, 8, 11
Вопрос 3 Больная С., 43 лет, предъявляет жалобы на резкое снижение массы тела, повышенную раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь в руках. Считает себя больной около 1 месяца, когда после перенесенной психотравмы появились выше перечисленные жалобы.
Положительные глазные симптомы Дальримпля - гневный взгляд, Мебиуса - нарушение конвергенции, Кохеравидна полоса склеры сверху.
1. Симптомы тиреотоксикоза (гиперметаболизма).
Диагноз: Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), тиреотоксикоз средней степени тяжести.
2.Дифференцировать с онкопатологией, гипертонической болезнью.
3.Консультация эндокринолога. Консультация окулиста.
Исключить поступление иода в организм, кофеин, курение, ограничить физические нагрузки.
1.Тиреостатическая терапия (тирозол 30-40 мг/сут, с переходом на поддерживающую дозу) 1,5-2 года. Лабораторный контроль ТТГ, сТ3, сТ4, АТ к рецепторам ТТГ.
Бетаадреноблокаторы.
2.Альтернатива – терапия радиоактивным йодом.
3.Хирургическое лечение (тиреоидэктомия).
Вопрос 4 Пациентка К., 47 лет, обратилась с жалобами на непроизвольное выделением мочи во время физической нагрузки (смеха, кашля, чихания, бега, поднятия тяжести).
Кашлевая проба положительная.
1.Стрессовое недержание мочи. Цистоцеле II ст. Ректоцеле II ст. Послеоперационный спаечный процесс малого таза.
2.Показано дообследование: ведение дневника мочеиспускания; УЗИ уретровезикального сегмента; комплексное уродинамическое исследование.
3. Показано оперативное лечение в объеме: уретропексия свободной синтетической петлей (наличие непроизвольной потери мочи при напряжении, отсутствие императивных позывов; при дообследовании – воронкообразное расширение внутреннего сфинктера уретры, патологическая подвижность уретровезикального сегмента, уменьшение анатомической длины уретры). С учетом отсутствия жалоб со стороны пролапса гениталий, необходимость в кольпоррафии может быть уточнена после дообследования (при больших объемах остаточной мочи после мочеиспускания, увеличение расстояния от шейки мочевого пузыря до лона в покое и при пробе Вальсальвы).
БИЛЕТ 79
3. Порядок и сроки выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам в случае преждевременных и осложненных родов.
При преждевременных и осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.
Контролируемые компетенции ОК-1, ОК-3, ОК-4, ОК-5, ОК-8, ОПК-1, ОПК-3, ОПК-4, ОПК-5,
ОПК-6, ОПК-7, ПК-1, ПК-4, ПК-6, ПК-7, ПК-16, ПК-17, ПК-18, ПК-20, ПК-21, ПК-22
Вопрос 2 Доставлен в приемное отделение скорой медицинской помощью в связи с многократной рвотой. За время осмотра дважды рвота с «кофейной гущей». В анамнезе язвенная болезнь желудка, назначенного лечения не выполнял. Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен сероватым налетом. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в области эпигастрия. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пульс 88 уд./мин. АД 110/70 мм рт.ст.
У больного имеется внутреннее явное кровотечение, предположительно язвенной этиологии. Об этом свидетельствуют данные анамнеза – язвенная болезнь желудка, а также косвенно указывает тот факт, что назначенного лечения больной не выполнял. О кровотечении также свидетельствуют такие симптомы как бледность, слабость, повышение ЧСС и снижение АД. Отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга, а также отсутствие в анамнезе сведений о «кинжальной» боли позволяют в какой-то степени исключить перфорацию или пенентрацию язвы желудка и ДПК, хотя для большей уверенности целесообразно провести обследование. Шоковый индекс Альговера менее 1, что позволяет говорить об отсутствии, на момент осмотра, признаков развивающегося геморрагического шока. Больному назначается стандартный диагностический минимум, в котором наибольшую ценность имеет общий анализ крови (гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов), а также обзорная R-графия органов брюшной полости (необходимо исключить перфорацию язвы желудка). При объективном исследовании может быть целесообразно пальцевое ректальное исследование, поскольку кровотечение может быть хроническим или повторным. Также целесообразно выполнение ЭФГДС, что позволит не только достоверно установить источник кровотечения, но и применить эндоскопические методы его остановки. В зависимости от полученных результатов принимается решение о дальнейшем консервативном лечении или подготовке пациента к оперативному вмешательству. Пациенту показана инфузионная терапия, гемостатическая терапия, рассматривается вопрос о целесообразности переливания крови и ее компонентов. Совместно с гастроэнтерологом принимается решение о противоязвенной терапии. Особенности проведения оперативного вмешательства будут зависеть от локализации язвы, размера, глубины язвенного дефекта, вовлеченности окружающих тканей и питающих сосудов.
Проверяемые компетенции: ОК – 1, ОПК – 8, 9, 11, ПК – 5, 6, 8, 11
Вопрос 3 жалобы при поступлении: слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки нижних конечностей, перебои в работе сердца. Ухудшение последние 2 года: кашель стал постоянным, наросла одышка, появились перебои в работе сердца, стали отекать ноги
1.Синдромы: брохообструктивный, эмфиземы, хронического легочного сердца, дыхательной недостаточности, легочно-сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, воспалительный синдром.
Предварительный диагноз: ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, тяжелое течение, обострение. ДН II. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, желудочковая экстрасистолия. ХСН III ФК.
2.Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с бронхиальной астмой.
3.Диагностические мероприятия: исследование газового состава артериальной крови. Исследование ФВД, ЭХО-КГ.
Отказ от курения, исключить профессиональные вредности.
Терапия основного заболевания: ингаляционно глюкокортикостероиды в больших дозах, бронходилататоры продленного действия. Длительная кислородотерапия. Антибактериальные препараты, муколитики. Лечение хронического легочного сердца, сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики.