-физическим лицам, не признаваемым индивидуальными предпринимателями, занимающимся частной практикой;
-лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 дней со дня прекращения работы по трудовому договору;
-женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организации, у которых беременность наступила в течение 12 месяцев до признания их в установленном порядке безработными;
-гражданам, признанным безработными и состоящими на учете в государственных учреждениях службы занятости населения.
2.2. Порядок выдачи листка нетрудоспособности при направлении больного на обследование (лечение) в медицинскую организацию, находящуюся за пределами административного района.
Гражданину, являющемуся временно нетрудоспособным, направленному на консультацию (лечение) в МО, находящееся за пределами административного района, по решению клиникоэкспертной комиссии, направившей его, выдается листок нетрудоспособности на число дней, необходимых для проезда к месту нахождения МО.
Вопрос 2 50 лет, с жалобами на наличие в правой молочной железе опухолевидного образования, боли в области этой железы. Образование в молочной железе больная заметила около 2-х месяцев назад. 15 лет назад у нее была диагностирована мастопатия, по поводу чего не лечилась.
1. Диагноз основной: Рак правой молочной железы.
Осложнения: Сопутствующий: Хронический пиелонефрит; варикозное расширение вен нижних конечностей. Маммография, термография (радиотермометрия), УЗИ, МР-томография, тонкоигольная биопсия опухоли, секторальная резекция молочной железы со срочным гистоисследованием препарата.
2. С фиброзно-кистозной мастопатией, доброкачественными опухолями молочной железы, хроническим маститом.
3.Лечение РМЖ комплексное: хирургическое удаление опухоли и регионарных метастазов, лучевая терапия в комбинации с системными воздействиями – химиотерапией, гормонотерапией, иммунотерапией. Больной показано оперативное лечение – радикальная мастэктомия по Пэйти. После операции –лучевое лечение, химио– и гормонотерапия.
Вопрос 3 Обратился к врачу по поводу распространенных отеков, появления мочи мутно-
красного цвета, значительное уменьшение диуреза, головной боли, одышки при нагрузке. Во время вечернего обхода дежурный врач отметил, что пациент занимает вынужденное
положение ортопноэ, частота дыханий 28 в мин, в легких при перкуссии притупление звука от углов лопаток, при аускультации - влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах.
1. Синдромы: гипертонический, нефротический, почечной недостаточности, острой левожелудочковой недостаточности.
П р ед ва р и т е л ь н ы й д и а г н о з: О с н о в н о е з а б ол е ва н и е: О с т р ы й гл ом е рул о н е ф р и т, постстрептококковый с нефротическим синдромом и синдромом артериальной гипертензии. Осложнения: Острое повреждение почек III стадии. Острая левожелудочковая недостаточность (интерстициальный отек легких).
2.Дифференциальный диагноз: хрониче ский гломерулонефрит (гипертониче ский, гематурический, смешанный, нефротический варианты), острый и хронический пиелонефрит, острая левожелудочковая недостаточность на фоне болезней сердечно-сосудистой системы.
3.Стратегия ведения: Консультация окулиста, лор-врача, УЗИ органов брюшной полости и почек, сердца, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, посев из зева, антистрептолизин-О. Постельный режим. Диета № 7. Перевод в Реанимационное отделение.
Купирование осложнений: ургентный гемодиализ, для снижения АД и купирования отека легких –
оксигенотерапия; диуретики (фуросемид в/в), нитраты, морфин.
Санация очагов инфекции (ЛОР патологии): антибактериальная терапия б-лактамными антибиотиками, макролидами, с учетом бактериологических исследований.
Кортикостероидная терапия – преднизолон 0,5-1 мг/кг массы тела перорально. И (или цитостатики) . Антикоагулянтная терапия, антиагреганты.
Плановое назначение гипотензивных средств ( ингибиторы – АПФ, блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда), диуретиков (тиазиды, петлевые антагонисты альдостерона). Исключение нестероидных противовоспалительных и других нефротоксичных средств
Вопрос 4 с жалобами на выраженные боли внизу живота, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 39 0С. Перечисленные симптомы беспокоят в течение суток. Самостоятельный прием анальгетиков облегчения не принес. выделения слизисто-гнойные в большом количестве с неприятным запахом Бимануально матка не увеличена, болезненна при смещении, придатки с обеих сторон увеличены, мягкоэластической консистенции, резко болезненны при пальпации, тракции шейки матки резко болезненны, из-за чего осмотр затруднен.
1.Двухсторонний тубоовариальный абсцесс.
2.а) Лабораторное обследование – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
б) Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Полученный при этом гной подтверждает наличие перфор ированного пиосальпинкса или пиовара. Если пунктат не пол учен, проводят прицельную пункцию тубоовариального образования.
в) УЗИ органов малого таза. При гнойном сальпингите оп ределяются утолщенные маточные трубы, характеризующиеся
повышенным уровнем звукопроводимости. При пиосальпинксе — расширена маточная труба веретенообразной формы с четкими ровными контурами, резко утолщенными стенками
и неоднородным внутренним содержимым. Для пиовара х арактерно патологическое образование округлой формы, внутренняя структура которого представлена хаотически распол оженной среднедисперстной эхопозитивной смесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Тубоовариальный абсцесс имеет на эхограмме различную форму, эхоплотность и внутреннюю структуру.
г) Лапароскопия. При гнойном поражении маточных труб в подпеченочной области часто находят экссудат или лентообразные спайки (синдром Фитца—Хью—Курнтса), что указывает на гонорейную или хламидийную инфекцию. Во время ревизии органов оценивают количес тво и характер экссудата, выраженность и распространенность фибрина, интенсивность гиперемии, отека маточных труб, степень распространения воспалительного процесса на матку, яичники, париетальную брюшину.
3. Традиционное оперативное вмешательство остается одним из основных, а иногда и единственно возможным методом лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
Показания к хирургическому лечению:
а) наличие гнойных тубоовариальных образований, не поддающихся консервативному лечению; б) рецидивирующая гнойная инфекция с тенденцией к генерализации; в) наличие осложнений: перфорация пиосальпинкса, пиовара с развитием перитонита; сепсис;
образование кишечно-придаточных, пузырно-придаточных св ищей, формирование внутрибрюшных гнойных образований.
БИЛЕТ 67
1.Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за ребенком в возрасте от 7 до 15.
Листок нетрудоспособности выдается по уходу за ребенком в возрасте от 7 до 15 лет: при
амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении - на срок до 15 дней по каждому случаю заболевания, если по заключению врачебной комиссии не требуется большего срока.
Контролируемые компетенции ОК-1, ОК-3, ОК-4, ОК-5, ОК-8, ОПК-1, ОПК-3, ОПК-4, ОПК-5,
ОПК-6, ОПК-7, ПК-1, ПК-4, ПК-6, ПК-7, ПК-16, ПК-17, ПК-18, ПК-20, ПК-21, ПК-22
Вопрос 2 больницы с жалобами на слабость, однократную потерю сознания, рвоту, темный жидкий стул на протяжении последних трех дней. Три дня назад появилась слабость, мелькание “мушек” перед глазами, темный жидкий стул, холодный липкий пот. Per rectum – мелена.
1.Диагноз и тяжесть волемических нарушений: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением. Декомпенсированная кровопотеря. Геморрагический шок.
2.Синдромы: гиповолемии, постгеморрагической анемии, гипоксемии, язвенного поражения луковицы двенадцатиперстной кишки
3.Алгоритм терапии: Локальная гипотермия желудка, катетеризация магистральной вены. Решение вопроса об оперативном лечении. Инфузионно-трансфузионная терапия.
План инфузионно-трансфузионной терапии: полиглюкин 600,0; реополиглюкин 400,0;альбумин 10%-200,0; эритроцитарная масса 400,0; ГЭК 6% -250,0; физиологический раствор 400,0; перфторан 400,0; натрия гидрокарбонат 8,4% -160,0 (объём= 0,3×массу тела×(-ВЕ); глюкоза 10% - 800,0 + ингибиторы протеаз + кортикостероиды + антифосфодиэстеразные средства+калий 7,5%; эритроцитарная масса 400,0; свежезамороженная плазма 300,0; реамберин 400,0).
Проверяемые компетенции: ОК – 1, ОПК – 8, 9, 11, ПК – 5, 6, 8, 11
Вопрос 3 36 лет, страдающая сахарным диабетом I типа, у которой подозревается язвенная болезнь желудка. Около 8 часов утра больная несколько раз заглянула в эндоскопический кабинет, пожаловалась медсестре на чувство голода. Медсестра обратила внимание на возбужденное состояние больной, заметила у нее тремор конечностей и подергивание мышц лица. Во время обработки слизистой оболочки глотки раствором дикаина у больной развился кратковременный судорожный припадок, пациентка потеряла сознание
Сахарный диабет 1 тип, гипогликемическая кома.
1. Стратегия ведения пациента. Отмена планового инсулина.
Струйно в/в 60-80 мл 40% р-ра глюкозы, при отсутствии эффекта повторное введение 40-50 мл глюкозы. 5% р-р глюкозы в/в капельно по 400-500 мл/час до повышения уровня глюкозы в крови до 11 ммоль/л. При отсутствии эффекта – контринсулярные гормоны : глюкагон 1 мл п/к, в/м, в/в., адреномиметики ( адреналин 0,1 % р-р), глюкокортикостероидные гормоны (гидрокортозон 150-300 мг). Консультация невролога, коррекция сосудистой недостаточности.
Вопрос 4 с жалобами на обильные длительные менструации, анемизирующие, мешающие трудоспособности. УЗИ – матка увеличена за счет интерстициальных узлов по передней стенке диаметром 3 и 2 см и субмукозно – интерстициального узла диаметром 3 см.
1.Миома матки (субмукозный узел).
2.а) Интерстициальное (интрамуральное) расположение узлов — опухоль находится в толще
мышечного слоя стенки матки. б) Субсерозное (подбрюшинное) расположение у злов — рост опухоли происходит под серозную оболочку матки в сторону брюшной полости. в) Подслизистое (субмукозное) расположение узлов — опухоль растет в сторону полости матки, деформируя ее. г) Интралигаментарное (межсвязочное) расположение узлов — рост опухоли в сторону параметрия между листками широкой связки матки.
3.Оперативное лечение в плановом порядке после дообследования и проведения гистероскопии
идиагностического выскабливания с целью уточнения состояния эндометрия.
БИЛЕТ 68
Вопрос 2 ». Предъявляет жалобы на тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, тошноту,
пожелтение кожных покровов. Год назад больная оперирована по поводу острого калькулезного холецистита, ( лапароскопическая холецистэктомия ). Последние 3-4 месяца отмечает периодически возникающие ( в основном после еды) небольшие боли в правом подреберье . В анамнезе – вирусный гепатит
1.Диагноз основной: Желчнокаменная болезнь. Состояние после холецистэктомии. Осложнения: механическая желтуха, острый холангит.
Сопутствующий: миома матки.
2.В дифференциальной диагностике желтух используются клинико-лабораторные, эндоскопические ультразвуковые методы исследования. Рентгенологическая диагностика (наиболее информативна) проводится с помощью различных способов прямой холангиографии. В данном наблюдении необходимо в срочном порядке выполнить ЭРХПГ.
Наличие у больной механической желтухи, осложненной холангитом, является абсолютным показанием для срочной операции.
Вопрос 3 . В анамнезе хронический гломерулонефрит, артериальная гипертензия в течение 10 лет. Пациент жалуется на резкую одышку, сердцебиение, головную боль.
Креатинин крови 220 мкмоль/л, мочевина – 15 ммоль/л. СКФ по формуле CKD-EPI 38 мл/ мин.
4. Синдромы: гипертонический, нефротический, хронической почечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности.
Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма (нефротическая и гипертоническая), фаза обострения. Хроническая болезнь почек С 3б. ХСН IIА стадия, III ФК (NYHA). Вторичная анемия.
5. Дифференциальный диагноз: хрониче ский гломерулонефрит (гипертониче ский, гематурический, нефротический варианты), острый и хронический пиелонефрит, острая левожелудочковая недостаточность на фоне болезней сердечно-сосудистой системы; гипертоническая болезнь.
3. Стратегия ведения: контроль азотемии, показатели липидного обмена, проба Реберга, проба Зимницкого. УЗИ почек, радиоизотопное исследование почек. Биопсия почек.
Постельный или полупостельный режим, стол № 7.
Купирование осложнений: для снижения АД и купирования проявлений левожелудочковой недостаточности – в/в инфузия нитратов (или нитропрусида); оксигенотерапия; диуретики
(фуросемид 40 мг в/в).
Снижение АД (ингибиторы АПФ, недигидропиридиновые блокатары кальциевых каналов, селективные б-адреноблокаторы).
Для уточнения морфологического диагноза в специализированном стационаре показана пункционная нефробиопсия с целью определения тактики иммунодепрессивной терапии.
При эмпирическом назначении иммуносупрессивной терапии предпочтительны цитостатики (циклофосфамид, азотиоприн) с учетом ограничений для применения кортикостероидов (тяжелая гипертензия).
Статины, диуретики. Коррекция анемии.
Вопрос 4 с жалобами на боли внизу живота, обильные болезненные менструации, анемизирующие, мешающие трудоспособности наблюдалась по поводу миомы матки, лечение не проводилось, последнее посещение гинеколога 2 года назад. УЗИ – матка увеличена до 15 недель беременности за счет субсерозно - интерстициалных узлов по всем стенкам диаметром от 2 до 6 см.
1.Миома матки.
2.Показания к оперативному лечению:
-Большие размеры матки (более 13—14 недель).
-Быстрый рост (более 4-х недель в год) или резистентность к консервативной терапии.
-Наличие болей, кровотечений, нарушение функций других органов малого таза.
-Признаки нарушения трофики узла (интрамурального), некроз узла. Миома с дегенеративными изменениями опухоли.
-Подслизистая миома, сопровождающаяся длительными и обильными менструациями, анемией. «Рождающийся» фиброматозный узел.
-Признаки перекрута субсерозного узла на «ножке».
-Миома, сочетающаяся с опухолями половых органов другой локализации, аденомиозом, хроническим саль-пингоофоритом, гиперпластическими процессами эндометрия.
-Миома шейки матки.
3. Оперативное лечение в плановом порядке после дообследования и проведения гистероскопии и диагностического выскабливания с целью уточнения состояния эндометрия.
БИЛЕТ 69
Врач Скворцова И.Б., 39 лет, усыновила ребенка в возрасте 28 дней из родильного дома (дата рождения ребенка – 1.03).
1. Порядок оформления временной нетрудоспособности: в данном случае со дня усыновления акушером-гинекологом родильного дома будет выдан листок нетрудоспособности единовременно на 42 дня. Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением.
2.2. Порядок выдачи листка нетрудоспособности при усыновлении ребенка.
Женщине, усыновившей ребенка в возрасте до 3 месяцев, листок нетрудоспособности выдается со дня усыновления на период до 70 календарных дней (при одновременном усыновлении двух и более детей – на 110 дней) со дня рождения ребенка.
Вопрос 2 доставлен в хирургическое отделение через 3 часа после травмы, полученной в автодорожном происшествии. Жалуется на боли в груди справа и животе, затрудненное дыхание. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, особенно в верхних отделах.
Обзорная рентгенография живота и грудной клетки: определяется наличие свободного газа в поддиафрагмальном пространстве и перелом 6-7 ребер справа. Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней.
1.Диагноз основной: Тупая травма живота с повреждением полого органа. Закрытый перелом 6-7 ребер справа.
Осложнения: распространенный перитонит, травматический шок III ст. Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз.
2.Следует выполнить УЗИ брюшной полости и грудной клетки, лапароскопию, определить группу крови и резус-принадлежность, биохимические показатели крови. Необходима консультация кардиолога и анестезиолога.
Показано экстренное оперативное вмешательство (по жизненным показаниям). Проверяемые
компетенции: ОК – 1, ОПК – 8, 9, 11, ПК – 5, 6, 8, 11
Вопрос 3 с жалобами на боли, чувство тяжести и полноты в эпигастральной области, которые проходят только после рвоты. Указанные нарушения появились около 4-х месяцев назад. С течением времени они усилились: рвота стала практически ежедневной, обильной, появилась отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Больной похудел за этот период на 6 кг. Определяется «шум плеска» в желудке
: в течение 12 лет страдает язвенной болезнью,
1. Синдромы – болевой (абдоминальный), диспепсический, нарушение углеводного обмена.
Предварительный диагноз – Основной: Язвенная болезнь, в стадии обострения. Осложнение основного заболевания: пилородуоденальный стеноз.
Сопутствующий диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ХСН 0 ст. Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа.
2.Дифференцировать - Рак желудка, обострение хронического панкреатита.
3.Провести дообследование пациента: ЭФГДС (при необходимости – с биопсией), ренгенография желудка с контрастированием; гликемический профиль, гликированный гемоглобин, инсулин, С – пептид, оценить электролиты крови.
Гастропротекторы (ИПП), нормализация водно-электролитного баланса, нормализация углеводного обмена (инсулинотерапия). Консультация хирурга, эндокринолога.
Оперативное лечение.
Вопрос 4 с жалобами на периодические умеренные боли внизу живота, обильные менструации. наблюдалась по поводу миомы матки небольших размеров, лечение не проводилось. УЗИ – матка увеличена за счет субсерозно - интерстициалных узлов по передней
изадней стенке диаметром 2 и 4 см.
1.Миома матки.
2.Показания к консервативному лечению:
-Желание больной сохранить репродуктивную функцию.
-Клинически малосимптомное течение заболевания.
-Миома матки, не превышающая размером 12-недельной беременности.
-Интерстициальное или субсерозное (на широком основании) расположение узла.
-Миома, которая сопровождается экстрагенитальными заболеваниями с высоким хирургическим риском.
-Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после миомэктомии.
3. а) Общее неспецифическое лечение предусматривает во здействие на звенья патогенеза фибромиомы с целью торможения роста опухоли: диетотерапия, витаминотерапия, иммуномодуляторы, антианемическая терапия, седативная терапия, нормализация периодического кровотока.
б) Гормонотерапия: гестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-релизинг гормонов.
БИЛЕТ 70
1. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в возрасте от 7 до 15 лет при его стационарном лечении.
Листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в возрасте от 7 до 15 лет при его стационарном лечении выдается одному из членов семьи, фактически осуществляющему уход, на срок до 15 дней по каждому случаю заболевания, если по заключению клинико-экспертной комиссии не требуется большего срока.
Контролируемые компетенции ОК-1, ОК-3, ОК-4, ОК-5, ОК-8, ОПК-1, ОПК-3, ОПК-4, ОПК-5,
ОПК-6, ОПК-7, ПК-1, ПК-4, ПК-6, ПК-7, ПК-16, ПК-17, ПК-18, ПК-20, ПК-21, ПК-22
Вопрос 3 Предъявляет жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание. Суточный гликемический профиль: 6.00 – 5,8 ммоль/л, 10.00 – 9,0 ммоль/л, 13.00 – 11,8 ммоль/л, 16.00 – 10,2 ммоль/л, 22.00 – 4,0 ммоль/л. Холестерин - 8,1 ммоль/л, б-ЛП - 68 ед. Креатинин крови 120 мкмоль/л, мочевина 10 ммоль/л.
1. Синдромы – нарушения углеводного, жирового обменов, синдром ретинопатии, хронической почечной недостаточности.
Предварительный диагноз |
- Сахарный диабет 2 тип. Целевой уровень гликированного |
гемоглобина (Нв А1с) - 7%. |
Диабетическая ретинопатия. Диабетическая нефропатия. Хроническая |
болезнь почек. Ожирение 1 степени.
2.Дифференцировать - хронический панкреатит, инфекции мочевыделительной системы. 3.Консультация эндокринолога, окулиста, нефролога, невролога. Стол № ВБД 9. Оптимизация физической активности. Нормализация углеводного и липидного обменов.
Пероральные гипогликемические ЛС, в зависимости от эффективности диеты. Статины.
Вопрос 4 консультацию с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время менструации, кровянистые выделения из половых путей накануне и после менструации.
1.Болевой синдром, неэффективность консервативной терапии. Наружный генитальный эндометриоз?
2.I. Генитальный эндометриоз — локализован во внутренних или наружных половых органах.
1.Внутренний эндометриоз.
Эндометриоз тела матки I, II, III (аденомиоз) стадии Эндометриоз цервикального канала.
Эндометриоз интрамуральной части маточных труб.
2.Наружный эндометриоз. Перитонеальный эндометриоз:
эндометриоз яичников (инфильтративная, опухолевая форма); эндометриоз маточных труб; эндометриоз тазовой брюшины (красные, черные, белые формы).
Экстраперитонеальный эндометриоз: эндометриоз влагалищной части шейки матки; эндометриоз влагалища, вульвы; ретроцервикальный эндометриоз; эндометриоз маточных связок;
эндометриоз параметральной, паравезикальной, околовлагалищной клетчатки (без и с прораста - нием в мочевой пузырь, прямую кишку).
3.Наружно-внутренний эндометриоз.
4.Сочетанные формы гениталъного эндометриоза (генитальный эндометриоз в сочетании с другой генитальной или экстрагенитальной патологией).
II. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз ЖКТ, мочевыделительных органов, кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плевры и др.).
3. Лечебно-диагностическая лапароскопия, при подтверждении диагноза наружный генитальный эндометриоз – деструкция очагов и последующая гормонотерапия.
БИЛЕТ 71
Ребенок Шаров А., 4 года, заболел 6.09. Участковый педиатр поставил диагноз: левосторонняя нижнедолевая пневмония и предложил госпитализировать ребенка. От предложенной госпитализации мать, Шарова М.М., 24 года, отказалась. Через 3 дня в связи с ухудшением состояния здоровья ребенок был госпитализирован в детскую больницу и находился там, в течение 26-ти дней.
Вопрос 1 1. Порядок оформления временной нетрудоспособности: в данном случае врачом-педиатром
участковым будет выдан листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком единолично единовременно на срок до 3 дней, учитывая острый характер заболевания. При госпитализации ребенка лечащим врачом стационара будет выписан новый листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком единолично единовременно на срок до 15 дней. Записи в данном листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением. Листок нетрудоспособности, выданный участковым педиатром, будет закрыт днем госпитализации ребенка.
1. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больными детьми в возрасте до 15 лет, инфицированными вирусом иммунодефицита человека при стационарном лечении.
Листок нетрудоспособности при стационарном лечении выдается по уходу за больными детьми в возрасте до 15 лет, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, на весь период совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении.
Вопрос 2 Сильные боли в подложечной области возникли внезапно, «как удар ножом», 12 часов назад. Интенсивность болей с течением времени уменьшилась, однако общее состояние больного ухудшилось, появилась многократная рвота, повысилась температура тела. Симптом
Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перистальтика кишечника не прослушивается.
1. Диагноз основной: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Осложнения: перфорация язвы, разлитой перитонит. Сопутствующий: ИБС, гипертоническая болезнь.
Дифференциальную диагностику в раннем периоде чаще всего приходится проводить с острыми хирургическими заболеваниями других органов брюшной полости, сопровождающимися резким болевым синдромом или развитием перитонита (аппендицитом, холециститом, панкреатитом, прободным раком желудка, кишечной непроходимостью, тромбоэмболией брыжеечных сосудов, расслаивающей аневризмой аорты).
2. Для подтверждения диагноза можно выполнить: обзорную рентгенографию брюшной полости; УЗИ брюшной полости; лапароскопию.
В приведенном наблюдении диагноз распространенного перитонита не вызывает сомнения, поэтому нельзя тратить время на дополнительные исследования. Необходима консультация терапевта для исключения острой коронарной патологии и анестезиолога – для согласования объема предоперационной подготовки.
По жизненным показаниям показано экстренное хирургическое вмешательство. Проверяемые компетенции: ОК – 1, ОПК – 8, 9, 11, ПК – 5, 6, 8, 11
Вопрос 3 с жалобами на общую слабость, сонливость, жажду, полиурию, снижение аппетита, тошноту, боли в животе, повышение температуры тела до 38 С. Из анамнеза известно, что болен сахарным диабетом с 10 лет, постоянно получает инсулинотерапию. Ухудшение состояния отмечает в течение 2 недель на фоне обострения хронического пиелонефрита; в связи с чем, в течение последних двух суток прекратил прием пищи и введение инсулина. запах ацетона в выдыхаемом воздухе
1.Синдромы - абдоминальный, диспепический, лихорадочный, интоксикационный, нарушения водно-электролитного баланса (обезвоживания), мочевой.
Предвариительный диагноз: Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, декомпенсация. Гипергликемическое кетоацидотическое состояние. Хронический пиелонефрит, в стадии обострения.
2.Дифференцировать – с острой хирургической патологией («острый живот»).
3.Госпитализация в палату интенсивной терапии эндокринологического отделения. Консультации окулиста, невролога, эндокринолога. Контроль глюкозы крови каждый час до
снижения глюкозы крови до 11 ммоль/л, затем каждые 3 часа. Контроль электролитов крови, pH крови. Контроль общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови. ЭКГ контроль. Посев мочи.
Инсулинотерапия в режиме малых доз (в/в инфузоматом), с контролем уровня гликемии каждый час.
Регидратационная терапия до 1000 мл в первый час, с последующим уменьшением до 300 мл в час. Возможно пероральное введение жидкости. Коррекция водно-электролитных нарушений (натрия хлорид, калий). Инфузионная терапия под контролем электролитов и pH крови. Антибактериальная терапия широкого спектра действия, а затем с учетом результатов посева мочи.
Вопрос 4 ” с жалобами на кровянистые выделения из половых путей после 2-х недельной
задержки менструации, тянущие боли внизу живота в течение суток.
Определяются две шейки матки без видимой патологии. Выделения кровяные со сгустками, обильные.
Бимануально: пальпируются два тела матки - правая матка несколько больше нормы, мягковатой консистенции.
1.Беременность 5 нед. Аборт в ходу. Аномалия развития женских половых органов (полное удвоение матки, полная перегородка влагалища). Анемия средней тяжести.
2.ОАК, ОАМ, мазки на флору, группа крови и резус фактор, УЗИ матки и придатков.
3.Выскабливание матки под контролем УЗИ. В послеоперационном периоде сокращающая, антибактериальная терапия. Лечение анемии под контролем общего анализа крови. Контрацепция – КОКи в режиме длительного приема.
БИЛЕТ 72
Вопрос 1
Рабочий Гуляев И.И., 48 лет, перенесший острый инфаркт миокарда, после стационарного лечения был направлен лечащим врачом непосредственно из стационара на санаторно-курортное лечение в местный санаторий кардиологического профиля, где находился 24 дня.
Вопрос 1 1. Порядок оформления временной нетрудоспособности: в данном случае лечащим врачом
стационара, за подписью заведующего отделением, будет выдан листок нетрудоспособности единовременно на весь период пребывания больного в стационаре, а после стационарного лечения, по решению клинико-экспертной комиссии специализированного санатория, листок нетрудоспособности будет продлен на весь период долечивания. Закрытие листка нетрудоспособности будет осуществлено лечащим врачом стационара, направившего больного на долечивание в специализированный стационар.
2.1. Экспертиза трудоспособности, понятие, задачи.
Экспертиза трудоспособности – это исследование трудоспособности человека, проводимое с целью определения нетрудоспособности и степени длительности нетрудоспособности.
Задачи экспертизы трудоспособности:
-научно обоснованная оценка состояния трудоспособности граждан при различной патологии;
-констатация факта нетрудоспособности и освобождение от работы с наличием социальных и медицинских показаний;
-определение характера нетрудоспособности;
-установление причин нетрудоспособности;
-рациональное трудоустройство трудящихся;
-изучение уровня, структуры и причин заболеваемости с утратой трудоспособности;
-определение различных видов социальной помощи;
-проведение трудовой и социальной реабилитации.
2. Порядок выдачи листка нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения.
При направлении больных на долечивание в специализированные санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Российской Федерации, непосредственно после стационарного лечения листок нетрудоспособности продлевается медицинским работником по решению врачебной комиссии специализированного санаторно-курортного учреждения на весь период долечивания, но не более чем на 24 календарных дня.
Контролируемые компетенции ОК-1, ОК-3, ОК-4, ОК-5, ОК-8, ОПК-1, ОПК-3, ОПК-4, ОПК-5,
ОПК-6, ОПК-7, ПК-1, ПК-4, ПК-6, ПК-7, ПК-16, ПК-17, ПК-18, ПК-20, ПК-21, ПК-22
Вопрос 2 оперирован 8 дней назад по поводу острого гангренозного аппендицита. Ранний
послеоперационный период протекал гладко, однако в последние дни повысилась температура тела, отмечает сухость во рту, боли в конце мочеиспускания, частые позывы к дефекации. В анамнезе – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, по поводу чего находится на учете у терапевта
1. Диагноз основной: острый гангренозный аппендицит. Операция – аппендэктомия.
Осложнения после операции: абсцесс дугласова пространства. Сопутствующий: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
2. Необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки. Если при этом обнаружится нависание передней стенки кишки, резкая болезненность при ее пальпации, а на фоне инфильтрации отмечается очаг размягчения, то диагноз не вызывает сомнений. Точную информацию о наличии абсцесса в полости малого таза дают УЗИ и КТ.
При выявлении плотного инфильтрата лечение консервативное: антибиотикотерапия, ФТЛ, теплые микроклизмы. При наличии очага размягчения в инфильтрате его пунктируют под контролем пальца или ректального зеркала через переднюю стенку прямой кишки. Получив гной, гнойник вскрывают по игле. Образовавшееся отверстие расширяют корнцангом и дренируют трубкой.
Проверяемые компетенции: ОК – 1, ОПК – 8, 9, 11, ПК – 5, 6, 8, 11
Вопрос 3 Болен сахарным диабетом с 12 лет. Течение диабета лабильное, со склонностью к кетоацидозу. В течение 5 лет отмечает снижение зрения, около года периодически появляются отеки нижних конечностей, повышение артериального давления.
1.Синдромы - отёчный, артериальной гипертензии, нарушения углеводного и жирового обменов, мочевой, ретинопатии.
2.Предварительный диагноз: Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая ретинопатия. Диабетическая нефропатия. Артериальная гипертензия II стадия, 1 степень, риск 4. Дислипидемия.
3.Госпитализация в эндокринологическое отделение для подбора режима и дозы
инсулинотерапии. Строгое соблюдение диеты с учетом хлебных единиц. Оптимизация физической нагрузки.
Гипотензивная терапии (ингибиторы АПФ или сартаны, в сочетании с антагонистами кальция; целевые значения ниже 130/85 мм.рт.ст.)
Антиагреганты (аспирин), статины.
Вопрос 4 в тяжелом состоянии с жалобами на боли в животе, рвоту, задержку газов и мочеиспускание. Боли режущего характера, начались ночью, была кратковременная потеря сознания.
Через переднюю брюшную стенку пальпируется опухоль с нечеткими контурами в левой половине живота Через левый боковой свод определяется нижний полюс опухоли, 10х12 см, тугоэластической консистенции, резко болезненной при движении.
1.Опухоль яичника (цистаденома?). Перекрут ножки опухоли? Разрыв опухоли?
2.Общие анализы (cito - Hb, Ht, leu, СОЭ, группа крови, резус), СА-125, УЗИ органов малого таза.
3.Экстренная предоперационная подготовка (включает инфузионную терапию и коррекцию
метаболических нарушений), операция - лапаротомия, срочное гистологическое исследование интраоперационно. Объем - овариэктомия с одной стороны при явно доброкачественном процессе. Обязателен осмотр второго яичника на наличие в нем патологии, наличие сращений опухоли с соседними органами. При подозрении на злокачественность - экстирпация матки с придатками.
БИЛЕТ 73
Работница Федулова К.П., 33 года, находясь в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком, 11.05 обратилась в женскую консультацию. Был установлен диагноз: многоплодная беременность (двойня) 28 недель.
Вопрос 1 1. Порядок оформления временной нетрудоспособности: в данном случае акушером-
гинекологом женской консультации будет выдан листок нетрудоспособности по беременности и