Патоген Опре

Клиника

Диагностика

Лечение

Сахарный диабет 1 типа (СД 1)

СД 1 — это полигенное многофакторное заболевание, в основе которого лежит иммуноопосредованная или идиопатическая деструкция β-клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

Генетическая предрасположенность + триггер (факторы внешней среды: инфекционные (энтеровирусы, ретровирусы)/неинфекционные (глютен, соя, вскармливание коровьем молоком, психоэмоциональные факторы)) аутоиммунное поражение В-клеток поджелудочной железы деструкция β-клеток поджелудочной железы  абсолютная инсулиновая недостаточность

- хар-тся острым началом заболевания, быстрым развитием метаболических нарушений (через 2-4 недели после перенесенной инфекции). Обычно начинается в детском и подростковом возрасте. Часто +другие аутоиммунные забол-я. Выделяют доклиническую стадию: клиники нет, но могут быть выявлены антитела (IAA, GADА и др.). При позднем выявлении возможно развитие кетоацидотической комы.

сухость во рту, жажда до 3-5 л/сут (полидипсия), повышенный аппетит (полифагия), мочеизнурение, особенно в ночные часы (полиурия)+выраженная потеря массы тела, слабость.

-Диагностика проводится на основании уровня гликемии (см. табличку). Рекомендуется

проведение одного из следующих определений: исследование уровня глюкозы плазмы крови натощак, случайное определение уровня глюкозы плазмы крови, исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови - всем лицам с подозрением на СД 1 для уточнения диагноза/

-DS СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за искл. несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.

-при обнаружении кетоновых тел в моче ≥5 ммоль/л у лиц с СД 1 показана госпитализация -ЭКГ, ОАК, ОАМ, консультация врача-офтальмолога, расчет СКФ - не реже 1 раза в год -мониторинг HbA1c 1 раз в три месяца!

-Индивидуальные цели гликемического контроля с помощью инсулина (по HbA1c – см. табл).

Для самоконтроля – глюкометры. Инсулины по действию: -сверхбыстрого (Фиасп) -ультракороткого (Апидра) -короткого (Актрапид)

-сред. продолж. (Протафан) -длительтного (Лантус) -сверхдлительного (Тресиба) Рекомендуется разделение инсулинов на:

1) фоновый (исп-тся сред, длит и сверхдлит) 2) пищевой (с вычислением углеводного коэффициента – кол-ва хлебных единиц) 3) коррекционный (для снижения ↑уровня гликемии, используются короткие)

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.

Запас инсулина хранится в холодильнике при температуре +2-8°. Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°) в течение 1месяца

Пат Определен

Клиника

Диагностика

Лечение

Сахарный диабет 2 типа (СД 2)

СД 2 - нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. Чаще развивается у лиц старше 40 лет с избыточной массой тела или ожирением (особенно абдоминальным его типом –основной фактор риска)

Основными патогенетическими механизмами считаются нарушение секреции инсулина и инсулинорезистентность

Особенностью заболевания является длительное бессимптомное течение. Выявление чаще всего происходит либо случайно, либо в ходе диспансерного обследования пациентов с заболеваниями, часто сочетающимися с СД 2: ожирение, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), подагра, поликистоз яичников. У 20–30% пациентов первым проявлением СД 2 могут быть ИМ, инсульт, потеря зрения и другие осложнения.

Клинические симптомы, обусловленные выраженной гипергликемией и дефицитом инсулина, обычно сводятся к тому же комплексу, что и при СД 1: полиурия (в том числе в ночное время), жажда, снижение массы тела, сухость во рту, а также такие неспецифические симптомы, как слабость, утомляемость.

-по уровню гликемии (см. табличку). Рекомендуется проведение одного из следующих

исследований: определение уровня глюкозы плазмы натощак, случайное определение уровня глюкозы плазмы, исследование уровня HbA всем взрослым старше 45 лет с целью исключить наличие СД 2 или предиабета. Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

Специфическая инструментальная диагностика для СД 2 не проводится, однако для скрининга и диагностики осложнений по показаниям проводятся различные исследования (ЭКГ, ОАК, ОАМ, консультация врача-офтальмолога, расчет СКФ)

- Рекомендуется ограничение калорийности рациона всем пациентам СД 2 с избыточной массой

тела/ожирением с целью умеренного снижения массы тела

-Если ИМТ <27 – то, как правило, начинают с сульфаниламидов или глинидов -Если ИМТ >27 – то, как правило, начинают с бигуанидом

Пат Определение

Классификация

Клиника

Диагностика

Лечение

Тиреотоксикоз. Диффузный токсический зоб. Узловой зоб.

Тиреотоксикоз — синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани.

Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса/Базедова, ДТЗ) – аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рецепторам тиротропного гормона (рТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза.

Узловой/многоузловой токсический зоб - заболевания ЩЖ, клинически проявляется узловым поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза. Развивается вследствие автономного, независимо от ТТГ, функционирования узловых образований ЩЖ.

ДТЗ является одной из форм тиреотоксикоза, вызванного гиперсекрецией гормонов ЩЖ под влиянием антител к рТТГ

-классификация зоба:

-тиреотоксикоз по степени выраженности клиники:

-предъявляют жалобы на: ↑ возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, потерю веса, мышечную слабость.

-пациенты выглядят встревоженными, беспокойными, суетливыми. Кожные покровы горячие и влажные. Волосы тонкие и ломкие, ногти мягкие, исчерченные и ломкие.

-Мерзебургская триада Карла Базедова: зоб, тахикардия, экзофтальм -одно из грозных осложнений - фибрилляция предсердий риск тромбоэмболии

-глазные симптомы: Грефе (отставание верхнего века от верхнего лимба при взгляде вниз), Кохера (отставание верхнего века от верхнего лимба при взгляде верх, верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко), Краузе (усиленный блеск глаз).

-высокий уровень свТ4 и свТ3 и низкое содержание ТТГ в крови (<0,1 мЕ/л)

-специфическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ -клиническая диагностика тиреотоксикоза подразумевает выявление симптомов нарушения

функции ЩЖ, пальпаторную и УЗИ оценку размеров и структуры ЩЖ, выявление заболеваний, сопутствующих тиреоидной патологии (ЭОП, акропатия, претибиальная микседема), выявление осложнений тиреотоксикоза

NB! В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл

Сцинтиграфия ЩЖ чаще всего используется для диагностики различных форм токсического зоба.

До достижения эутиреоза следует ограничить физическую нагрузку и поступление

йодсодержащих препаратов, отказаться от курения. Методы лечения тиреотоксикоза:

-консервативное: при небольшом зобе, умеренном тиреотоксикозе - прием антитиреоидных препаратов (Тиамазол 30-40 мг)

-оперативное (тиреоидэктомия) – при тяжелом тиреотоксикозе (но сначала эутиреоз!)

-лечение радиоактивным йодом (в случае рецидива/невозможности приема тиреостатиков).

После нормализации уровня тиреоидных гормонов возможен переход на одну из двух схем тиреостатической терапии: «блокируй» (монотерапия тиреостатиком в небольшой дозе), «блокируй и замещай» (тиреостатик в большой дозе+левотироксин)

6

Определение

Классифи Патогенез

Клиника

Диагностика

Лечение

Гипотиреоз

Гипотиреоз – дефицит тиреоидных гормонов в организме.

Первичный гипотиреоз – гипотиреоз, развившийся вследствие поражения (деструкции) самой щитовидной железы.

Манифестный гипотиреоз – повышенный уровень ТТГ при одновременном снижении свободного Т4 ниже референсного интервала.

Субклинический гипотиреоз - повышенный уровень ТТГ при уровне свободного Т4 в пределах референсного интервала.

Вторичный гипотиреоз – клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции ТТГ при отсутствии первичной патологии самой ЩЖ, которая бы могла привести к снижению ее функции.

По патогенезу гипотиреоз может быть первичным (вследствие патологии самой ЩЖ) или вторичными (вследствие дефицита ТТГ). Более 99% всех случаев гипотиреоза у взрослых приходится на первичный приобретенный гипотиреоз. Наиболее часто гипотиреоз развивается вследствие хронического аутоиммунного тиреоидита, а также после медицинских манипуляций (ятрогенный ) - послеоперационный или в исходе терапии

-выраженная утомляемость, сонливость, сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук и ног, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, подавленное настроение Нередко у пациентов доминируют симптомы со стороны какой-то одной системы, поэтому у

пациентов диагностируются заболевания-«маски»: • «Кардиологические»: диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард; • «Гастроэнтерологические»: хронические запоры, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит («желтуха» в сочетании с повышением уровня трансаминаз); • «Ревматологические»: полиартрит, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз; • «Дерматологические»: алопеция, онихолизис, гиперкератоз; • «Психиатрические»: депрессия, деменция; • «Гинекологические»: дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие

-При физикальном осмотре у пациентов с выраженным и длительным дефицитом тиреоидных

гормонов могут быть характерные внешние проявления: отмечается общая и периорбитальная отечность, одутловатое лицо бледно-желтушного оттенка, скудная мимика.

-Диагноз явного (манифестного) гипотиреоза устанавливают при ↑ ТТГ и ↓свободного Т4 ниже референсного интервала; диагноз субклинического гипотиреоза - при ↑ ТТГ и уровне свободного Т4 в пределах референсного интервала. Для подтверждения наличия у пациента стойкого субклинического гипотиреоза требуется повторное определение уровней ТТГ и свТ4 через 2-3 месяца.

-ОАК: нормоили гипохромная анемия, в ряде случаев В12дефицитная анемия; -Биохимический анализ крови: повышение холестерина, ЛПНП, триглицеридов, увеличение креатинина, снижение СКФ, гипонатриемия.

-Проведение УЗИ ЩЖ целесообразно при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ для подтверждения или опровержения наличия у пациента увеличения ЩЖ и/или узлового зоба

-Всем пациентам с установленным диагнозом явный гипотиреоз рекомендуется заместительная

терапия. Препаратом выбора для заместительной терапии является левотироксин натрия (рекомендуется принимать в утренние часы оптимально за 60 минут до еды).

-Терапию левотироксином натрия рекомендуется начинать с полной или неполной заместительной дозы с постепенным ее повышением до достижения целевого уровня ТТГ -Больным моложе 55 лет без сердечно-сосудистых заболеваний начальная доза 1,6 – 1,8 мкг/кг массы, для женщин ориентировочно 75 мкг/сутки, для мужчин 100 мкг/сутки.

-Больным старше 55 лет и/или при наличии сердечно-сосудистых заболеваний начальная доза 12,5 – 25 мкг/сут, увеличение дозы 1 раз в 2 месяца до нормализации ТТГ или достижения целевой дозы 0,9 мкг/кг/сут, допустим ТТГ до 10 мЕд/мл -При беременности сразу полную дозу или увеличение дозы на 45-50% (около 50 мкг/сутки)

-У взрослых доза левотироксина натрия при ВтГ зависит от возраста: рекомендуется доза 1,21- 1,6 мкг/кг/сутки для пациентов моложе 60 лет; 1,0-1,2 мкг/кг/сутки для пациентов старше 60 лет, или для более молодых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями У пациентов с ВтГ адекватность заместительной терапии рекомендуется оценивать спустя 6-8 недель после начала лечения по уровню свТ4.

Оптимальный уровень ТТГ должен находиться в диапазоне от 0,4 до 2,5 мЕд/л

Патогенез Определение

Классификация

Клиника

Диагностика

Лечение

Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) и синдром гиперкортицизма.

БИК – это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией адренокортикотропного гормона (АКТГ) опухолью гипофиза. Увеличение секреции АКТГ приводит, в свою очередь, к хронической повышенной выработке кортизола корой надпочечников и развитию симптомокомплекса эндогенного гиперкортицизма.

Синдром гиперкортицизма - клинический синдром, обусловленный эндогенной гиперпродукцией (наличии опухоли или гиперплазии в надпочечниках, секретирующей кортизол) или длительным экзогенным приемом кортикостероидов

Причиной БИК является АКТГ-секретирующая аденома гипофиза (кортикотропинома), почти всегда доброкачественного характера.

нарушение циркадного ритма секреции АКТГ↑амплитуды и длительности пиков секреции гормонагиперпродукция АКТГ не подавляется высокими значениями глюкокортикоидов в периферической кровив результате усиленной стимуляции надпочечников происходит диффузная гиперплазия их коры и ↑ кортизола в крови и других биологических жидкостях

- Эндогенный гиперкортицизм. АКТГ-зависимый (обусловлен гиперпродукцией АКТГ)

1.Болезнь Иценко-Кушинга (опухоль гипофиза или гиперплазия кортикотрофов аденогипофиза).

2.АКТГ-эктопированный синдром (опухоли эндокринной и неэндокринной системы, секретирующте кортикотропинрилизинггормон (КРГ) и/или АКТГ. АКТГ-независимый (первичная гиперпродукция кортикостероидов корой н/поч-ов)

3.Синдром Иценко-Кушинга (опухоль коры надпочечника, доброкачественная - кортикостерома или злокачественная - кортикобластома; микро- и макроузелковая дисплазия коры надпочечников)

- Экзогенный гиперкортицизм.  Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга, связанный с длительным применением синтетических кортикостероидов.

-прибавка массы тела с неравномерным отложением жира в подкожной клетчатке, похудание рук и ног, отечность, сильно проявляющаяся на лице, повышение артериального давления (АД), мышечная слабость (преимущественно в нижних конечностях), появление стрий (полос растяжения) на животе, плечах, бедрах, акне, гнойничковые поражения кожи, легкое возникновение кровоподтеков, подкожных кровоизлияний, плохая заживляемость раневых дефектов, редко – потемнение кожных покровов в области кожных складок и в местах наибольшего трения, хронические воспалительные (в т.ч. гнойные) заболевания мягких тканей и/или органов.

-у женщин нередко возникает гирсутизм (оволосение по мужскому типу) различной степени выраженности

-Оправдано проведение как минимум двух тестов первой линии (определение кортизола в

слюне, собранной в 23:00; кортизола в сыворотке крови, взятой утром после приема 1 мг дексаметазона накануне в 23:00 – малая дексаметазоновая проба). При дискордантном результате двух первых тестов показано проведение дополнительных исследований (свободный кортизол в суточной моче, определение кортизола в крови вечером).

-Если два теста свидетельствуют о наличии ЭГ, пациентам показано направление в специализированное учреждение для поиска новообразования (МРТ, КТ). Если оба теста отрицательны, диагноз может быть исключен или пациент может наблюдаться в динамике в случае подозрения на циклическое течение заболевания -Большая дексаметазоновая проба (с 8мг) – проводится для дифференциальной диагностики

болезни и синдрома. При болезни Кушинга после приема дексаметазона происходит снижение уровня кортизона более чем на 50% от исходного (проба положительная), при кортикостероме и эктопированном АКТГ-синдроме указанного снижения не происходит (проба отрицательная

-Всем пациентам с впервые установленным диагнозом болезни Иценко-Кушинга должно быть

рекомендовано нейрохирургическое лечение– эндоскопическая трансназальная аденомэктомия. -Лучевая терапия (радиотерапия, радиохирургия) рекомендована пациентам, у которых нейрохирургическое лечение было неэффективным или его проведение невозможно -Используется как вспомогательное: при подготовке оперативному лечению, после проведения лучевой терапии до реализации ее эффекта, после неудачного оперативного лечения (пасиреоитид 600 мкг 2 раза в день п/к)

-При эктопированном АКТГсиндроме лечение будет зависеть от локализации и распространенности опухолевого процесса. В случае невозможности обнаружения или радикального удаления опухоли, являющейся причиной заболевания, показана одноили двусторонняя адреналэктомия -Адреналэктомия при кортикостероме надпочечника

Определение

Патогенез

Клиника Клас

Диагностика

Лечен

Надпочечниковая недостаточность (НН)

Первичная (1-НН, первичный гипокортицизм, Болезнь Аддисона) – заболевание надпочечника различного генеза, характеризующееся неспособностью произвести достаточное количество глюкокортикоидов (ГК), минераллкортикоидов (МК) и андрогенов.

Вторичная (2-НН) – заболевание гипофиза или гипоталамуса различного генеза, характеризующееся неспособностью произвести достаточное количество ГК и андрогенов. Хроническая (ХНН) – НН вне обострения. При ↑ потребности в кортизоле на фоне отсутствия лечения ХНН или неадекватной коррекции заместительной терапии может перейти в ОНН. Аддисонический (надпочечниковый) криз (АК; острый гипокортицизм; острая надпочечниковая недостаточность (ОНН)) – жизнеугрожающее осложнение надпочечниковой недостаточности (НН), возникающее при несоответствии уровня кортизола увеличенной потребности в нем.

Наиболее распространенная причина 1-НН – аутоиммунная (более 90 %). Специфический иммунологический маркер - АТ к ферменту надпочечникового стероидогенеза 21гидроксилазе (P450c21). К другим причинам 1-НН относятся инфекционные заболевания (например, туберкулез), различные наследственные патологии, тотальная адреналэктомия, метастатическое поражение и лимфома надпочечников. Также может быть влияние дополнительных ятрогенных факторов (например кровоизлияние в надпочечники).

Воснове 1-НН лежит абсолютный дефицит кортикостероидов.

Воснове ОНН лежит резкий и выраженный дефицит ГК и МК. Дефицит альдостеронапотеря Na, задержка Кгиповолемия

Дефицит кортизола↓глюконеогенеза и синтеза гликогена↑АКТГ по механизму «-» обратной связи и ↑проопиомеланокртина  обр-е меланоцитстимулирующего гормона гиперпигментация 2-НН - опухоли и деструктивные процессы в гипоталамо-гипофизарной области недостаток

только кортизола  механизмы развития клиники связаны только с ним (при 2-НН, когда отсутствует секреция АКТГ, минералокортикоидная функция, регулируемая ренин-ангиотензин- альдостероновой системой, не страдает)

По течению различают хроническую и острую 1-НН. По причине различают наследственную и приобретенную 1-НН. В зависимости от степени адекватности заместительной терапии, различают медикаментозную компенсацию, субкомпенсацию и декомпенсацию (АК) 1-НН.

-Первичный гипокортицизм: гиперпигментация кожи и слизистых. В начале темнеют открытые части тела, а также места которые и в норме более пигментированы (соски, мошонка, наружные половые органы). Похудение, общая слабость, ↓АД, ↓аппетита, пристрастие к соленой пище (изза дефицита Na). может быть гипогликемия.

-Вторичный: общая слабость, гипогликемия.

-исследование уровней АКТГ, кортизола, альдостерона и ренина в крови утром. При

значительно повышенном уровне АКТГ (более 150 пг/мл) и уровне кортизола менее 500 нмоль/л диагноз первичной надпочечниковой недостаточности может быть установлен. При уровне АКТГ менее 150 пг/мл и уровне кортизола менее 500 нмоль/л, требуется дополнительный стимуляционный тест.

-Короткий низкодозированный тест с 1–24 АКТГ – стимуляция с помощью 250 мкг тетракозактида. В норме уровень кортизола на стимуляции превышает 500 нмоль/л. При первичной надпочечниковой недостаточности реакция на стимуляцию отсутствует или снижена, подъем кортизола меньше 500 нмоль/л. Выброс кортизола в ответ на введение АКТГ более 500 нмоль/л позволяет однозначно исключить первичную надпочечниковую недостаточность, однако, не исключает вероятности вторичной.

-при подозрении на вторичную: тест с инсулиновой гипогликемией (вводится инсулин в дозе 0,1-0,2 Ед/кг для достижения гипогликемии). Если уровень кортизола превышает 500 нмоль/л, НН может быть исключена.

-ОАК: анемия, лейкопения, лимфоцитоз и эозинофилия; Биохимический анализ: гипергликемия, гипонариемия, гиперкалиемия;

Гидрокортизон. Дозу препарата подбирают индивидуально. Доза препарата минимальная, но

достаточная для поддержания нормального самочувствия. Средняя суточная доза 15–25 мг гидрокортизона. 2/3 дозы назначается рано утром, а 1/3 дозы – в обеденное время.

МК - флудрокортизон по 0,05–0,2 мг внутрь 1 раз в сутки утром натощак.