стартер-пак новичка / МЕТОДИЧКИ / Блок_ПульмоТерапия в таблицах

Орределение

Классиф-я и патогенез

Диагностика Клини

Лечение

Внебольничные пневмонии (ВП)

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

ВП - диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 часов с момента госпитализации.

S. pneumoniae (пневмококк) – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50%.

Другие: ХОБЛ/курение (гемоф.палочка), вспышка в коллективе (микоплазма), пожилые люди (стафилококк), алкоголизм (клебсиелла), ВИЧ (пневмоцисты)

4 патогенетических механизма:

-аспирация секрета ротоглотки (основной!); -вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

-гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; -непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для развития пневмонии.

По тяжести (шкала CRB-65): Степени дыхательной недостаточности (ДН):

-острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в груд.клетке, связанные с дых-ем, ↑t

-слабость, утомляемость, ознобы -у лиц пожилого возраста типичные жалобы могут отсутствовать

-при тяжелой острая дыхательная недостаточность

Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически

подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:

-остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t 0 > 38,0°С); -кашель с мокротой;

-физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); -лейкоцитоз > 10х109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Обязательно нужно сделать всем госпитализированным бактериоскопию и культуральное исследование мокроты!

-системная антибиотикотерапия эмпирическа --без сопутствующих заболеванийамоксициллин (500мг/3р)/макролиды (особенно у молодых)

--Гемофильная палочка цефтриаксон (2г/кажд 12 ч)/Фторхинолон/аминопенициллины --Стафилококкпенициллины с инг.в-лактомаз/цефазолин --Клебсиелафторхинолон (левофлоксацин 0,5г/кажд 12 ч)

--Легионелламакролиды (азитромицин 0.5г/сут) --Микоплазмамакролиды (азитромицин) --др.атипичные микроорганизмы макролиды

Если тяжелая – то два антибиотика! 875г амоксициллин+125мг клавунат/2р*3дня

Оценка эффективности и безопасности стартового режима через 48-72 часа! (↓t, ↓ интоксикации, ↓одышки и других проявления ДН).

NB!Не забываем упомянуть про новую covid-19, при которой тоже развивается пневмония! (в лечении фавипиравир, ремдесивир, гидроксихлорохин).

Определение

Классиф-я

Диагност К

Лечение

Бронхиальная астма (БА)

БА - гетерогенное заболевание, хар-ся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Обострение БА – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.

Астматический статус - эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА

Фенотипы: -аллергическая -неаллергическая -с поздним дебютом

-с фиксированной обструкцией -у больных ожирением

Уровень контроля: -хорошо контролируемая -частично(1-2 признака)

-неконтролируемая (3-4 признака)

Признаки:

-дневные симптомы >2р/нед; -ночные пробуждения из-за БА -потребность в препарате для купирования симптомов >2р/нед -любое ограничение активности

-свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель

-ухудшение симптомов ночью или рано утром, возникновение при физической нагрузке

-спирометрия (если N – то повторить обследование в период наличия симптомов)

-бронходилатационный тест -бронхоконстрикторный тест (ответ ОФВ1 на ингаляцию ↑ концентраций метахолина) -пикфлоуметрия -в ОАК может быть ↑ эозинофилов

-Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА -Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и

5

Орределение

Патогенез

Классиф-я

Клиника

Диагностика

Лечение

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ)

БЭБ - гнойно-воспалительный процесс в расширенных деформированных и функционально неполноценных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменениями в перибронхиальном пространстве, ведущий к дальнейшему необратимому расширению бронхов с нарушением их дренажной функции, развитию ателектазов, эмфиземы, цирроза в региональной зоне паренхимы легкого. Чаще страдают мужчины.

Бронхоэктазы (БЭ) – это, как правило, сегментарное расширение бронхов, обусловленное деструкцией или нарушением нервно-мышечного тонуса их стенок вследствие воспаления, дистрофии, склероза или гипоплазии структурных элементов бронхов. Бронхоэктазы могут быть первичными (при врожденных аномалиях и генетических заболеваниях легких) и вторичными (постинфекционные, обструктивные, аспирационные, диффузные заболевания легких).

Изм-я в крупных бронхах нарушение дренажной ф-и и формирование обтурационного ателектазапневмосклероз и прогрессирование воспалительного процесса вплоть до изъязвления и разрушения мышечно-эластического слоя хряща бронхиальной стенкиобтурация дыхательных путей и задержка секрета ведут к развитию нагноительного процесса дистальнее места обтурациипрогрессирующие необратимые изменения в стенках бронхов.

-по форме расширенных бронхов - цилиндрические, мешотчатые, варикозные, смешанные; -по распространенности - одно-, двухсторонние, с указанием точной локализации изменений по сегментам легкого;

-по степени выраженности клинических проявлений - легкая, среднетяжелая, тяжелая форма болезни; -по фазе заболевания в момент обследования - обострение, ремиссия.

-по стадиям: начальная (несформированные БЭ), нагноения БЭ, деструкции (переход нагноительного процесса на легочную ткань).

-ведущий симптом – кашель с выделением мокроты, наиболее выраженный в утренние часы

При цилиндрических БЭ мокрота выделяется обычно без затруднений, а при мешотчатых - с трудом. При "сухих" БЭ, характеризующихся отсутствием нагноительного процесса, кашель и мокрота отсутствуют. В период ремиссии количество мокроты невелико, обычно не превышает 30 мл в сутки. При обострении заболевания количество мокроты может увеличиваться до 500 и более мл в сутки, она приобретает гнойный характер. Мокрота может выделяться "полным ртом" по утрам, а также при принятии больным дренажных положений: наклон вперед, поворот на "здоровую" сторону. Гнилостная мокрота встречается при абсцедировании у тяжелых пациентов.

-при тяжелом течении вялость, недомогание, ↑t

-при длительном течении наблюдаются изменения концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек и ногтей в форме часовых стрелок -в стадии деструкции может присоединяться кровохарканье

-При хорошо собранном анамнезе удается выявить перенесенную в раннем детском возрасте

пневмонию, послужившую причиной развития бронхоэктатической болезни.

-бронхография, позволяющая установить локализацию, распространенность и тип бронхоэктазов, и компьютерная томография грудной полости. -диагностическая бронхоскопия при бронхоэктатической болезни позволяет оценить выраженность бронхита и взять содержимое бронхов на цитологическое, бактериологическое и микологическое исследование.

-КТ, Rg (усиленный с деформацией легочный рисунок в нижних легочных полях, ячеистый). Локализация процесса чаще в нижних отделах.

-ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑СОЭ, нормоили гипохромная анемия.

-постуральный дренаж -антибиотики широкого спектра (амоксиклав 1500мг/сут)

-санация бронхиального дерева (носовой катетер, бронхоскопия).

Показания к хирургическому: рецидивирующее кровохарканья; -легочное кровотечение; - пневмоторакс; -частые обострения заболевания и короткие ремиссии; цирроз легкого.

Без операции хроническая интоксикация приводит в полиорганной недостаточности, амилоидозу почек.

Объем операции: сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия.

Орреде

Классиф-я и патогенез

Клиника

Диагностика

Лечение

Абсцесс легкого (АЛ)

АЛ - патологический процессом, характеризующийся наличием более или менее ограниченной гнойной полости в легочной ткани, которая является результатом инфекционного некроза, деструкции и расплавления последней. Эта гнойная полость отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой

В основе патогенеза – некроз и распад легочной ткани с формированием полости. По механизму инфицирования:

-бронхогенные (аспирационные, ингаляционный, постпневмонические, обтурационные) -гематогенные (тромбоэмболические постинфарктные, септикопиемические); -травматические, проникающие ранения грудной клетки; -из пограничных тканей и органов (контактный, лимфогенный переход из соседних органов)

По характеру течения: -острый; -деструктивный процесс с подострым (затяжным) течением; -хронический абсцесс легких, в котором выделяют фазу обострения и фазу ремиссии.

По клинико-морфологической форме: -острый абсцесс без секвестрации,

-острый абсцесс с секвестрацией («гангренозный абсцесс») – некроз с последующим протеолизом и формированием полости с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани и пристеночными или свободно лежащими секвестрами.

По тяжести течения (по Шойхету Я.Н., 2002):

-легкая степень: бронхолегочная симптоматика без признаков дыхательной недостаточности; -средней тяжести: бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью; сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности и сепсиса (системной воспалительной реакции на инфекционный агент); -тяжелое течение: сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности и

тяжелого сепсиса, сопровождающегося дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией; -крайне тяжелое: септический шок, сохраняющийся несмотря на адекватную инфузионную терапию; синдром полиорганной недостаточности.

По типам абсцедирования:

-1 – поначалу благоприятная динамика пневмонического процесса, потом ухудшение -2 –симптомы затянувшейся пневмонии, абсцесс форм-тся через 20-30 дней -3 –уже с первых дней выделение гнойной мокроты (при аспирационном механизме)

-обзорная Rg ОГК в двух проекция, -КТ (установить характер нагноения)

-УЗИ плевральных полостей (для определения точки дренирования) -фибробронхоскопия (определение локализации дренирующего бронха) -ОАК: в острый период лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑ СОЭ -БХ: гипопротеинемия (потеря белка с мокротой), ↑СРБ

-мокрота при отстаивании образует три слоя: верхний — пенистый (слюна, слизь, воздух), средний — серозный (мутная, тягучая жидкость) и нижний — гнойный (смесь крошковидного тканевого детрита, полуразрушенных фрагментов легочной ткани — пробки Дитриха — и густого гноя).

-постуральный дренаж -антибиотики в начальном периоде (Амоксиклав 1500 мг/сут)

-Мукалтин (для разжижения мокроты)

-бронхорасширяющие средства (Эуфиллин, Атровент, Сальбутамол)

-поддержание нарушенного гемостаза (инфузионная терапия), электролитного ( KCl, NaCl) Хирургически: санационная фибробронхоскопия с эндобронхиальным введением муколитиков, антибиотиков; трансбронхиальное/трансторакальное дренирование полости абсцесса.

7

Орределение

Клиника и диагностика

Лечение

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ)

ИЛФ – особая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии, которая характеризуется необратимым ↓ легочной функции и фатальным прогнозом. Возникает преимущественно у людей старшего возраста, поражает только легкие и связана с гистологическим и / или рентгенологическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии. Диагностика ИЛФ требует исключения других известных причин интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), например, профессиональных и бытовых воздействий, заболеваний соединительной ткани (ЗСТ), лекарственной токсичности.

Факторы риска: курение, ингаляционные воздействия, вирусная инфекция, ГЭР, СД. -одышка во время физической нагрузки, сухой кашель, «барабанные палочки» -при аускультации – крепитация -критерии обострения – беспричинное нарастение одышки

-Rg: выявляют диффузные изменения легочной ткани в виде мелкосетчатой (мелкоячеистой) деформации легочного рисунка за счет интерстициального компонента.

-КТ: основными признаками ОИП при ВРКТ являются диффузные двухсторонние ретикулярные изменения; в сочетании с мелкими субплевральными воздушными кистами (сотовое легкое) и/или тракционными бронхоэктазами; преобладание изменений в кортикальных и базальных отделах легких Диагностический алгоритм:

Диагноз ИЛФ требует наличия следующих признаков:

1.исключения других известных причин ИЗЛ, например, профессиональных и бытовых воздействий, ЗСТ и проявлений лекарственной токсичности.

2.наличие паттерна ОИП на КТВР у больных, которым не показана хирургическая биопсия легких.

3.специфическое сочетание признаков ОИП на КТВР и при хирургической биопсии легких у больных, которым эта процедура была проведена.

Критерии обострения:

• Установленный ранее диагноз ИЛФ

• Необъяснимое нарастание одышки в течение последних 30 дней

• КТВР: новые билатеральные изменения по типу «матового стекла» и/или консолидатов на фоне ретикулярных или сотовых изменений (соответствующих паттерну ОИП)

• Отсутствие данных о легочной инфекции (ТБ аспират или БАЛ)

• Исключены альтернативные причины: – ЛЖ сердечная недостаточность – ТЭЛА – установленные причины ОПЛ

-внутриклеточный ингибитор тирозинкиназ (Нинтеданиб 150мг/2р) –доказана эффевность -антифибротический препарат (Пирфенидон – не зарегистрирован в РФ)

-ГКС (но не доказана эффективность)

-трансплантация легких (при тяжелом течении: ↓ФЖЕЛ на 10% в течение 6 мес наблюдения, ↓SpO2 ниже 88% во время 6 минутной ходьбы )