![](/user_photo/_userpic.png)
стартер-пак новичка / МЕТОДИЧКИ / Блок_НефроТерапия в таблицах
.pdfОглавление |
|
Острый гломерулонефрит (ОГ) ............................................................................................ |
2 |
Хронический гломерулонефрит (ХГ) ................................................................................... |
3 |
Хроническая болезнь почек (ХБП) и хроническая почечная недостаточность (ХПН)...... |
4 |
Острая почечная недостаточность (ОПН) / Острое почечное повреждение (ОПП)........... |
5 |
Острый пиелонефрит (ОП) ................................................................................................... |
6 |
Хронический пиелонефрит (ХП) .......................................................................................... |
7 |
Мочекаменная болезнь (МКБ) .............................................................................................. |
8 |
Гидронефроз .......................................................................................................................... |
9 |
Другие заболевания, протекающие с нефротическим синдромом.................................... |
10 |
Амилоидоз почек................................................................................................................. |
11 |
Основные почечные синдромы:.......................................................................................... |
12 |
1
![](/html/74200/660/html_gO6tMXMsf0.IW8y/htmlconvd-jp5AoI2x1.jpg)
Патогенез Определение
Классиф-я
Клини
Диагностика
Лечение
Острый гломерулонефрит (ОГ)
Гломерулонефриты – группа иммунных заболеваний почек, характеризующихся первичным поражением клубочков и последующим вовлечением в патологический процесс интерстиция с тенденцией к прогрессированию, переходом в нефросклероз и развитием синдрома хронической почечной недостаточности Острый диффузно-пролиферативный гломерулонефрит – заболевание, возникающее после
инфекции (чаще всего, кокковой природы), приводящее к иммуновоспалительному поражению клубочков, характеризующееся пролиферативноэкссудативными проявлениями.
Процесс двусторонний!
В этиологии ведущую роль играют стрептококки группы А Инфекцияантигены+антитела=иммунные комплексы (ИК)оседание в ткани почки, на мазальной мембране и в мезангиальной зонефагоцитоз ИКобр-е пораженных участков базальной мембраны дополнительное образование антигенов базальной мембраны пролиферация мезангиальных клеток активация механизмов апоптоза
Клинические формы:
1.Острая циклическая: с бурным началом, выраженными почечными и внепочечными симптомами — чаще встречается у детей и подростков, обычно заканчивается выздоровлением. 2.Затяжная (ациклическая), постепенное развитие симптоматики, медленное нарастание отеков, малая выраженность артериальной гипертензии и других симптомов, продолжительность заболевания 6-12 мес.
3.Развернутая (с триадой симптомов: отеки, гипертензия, мочевой синдром) или триадная классическая форма.
4.Бисиндромная (мочевой синдром в сочетании с артериальной гипертензией или нефротическим синдромом).
5.Моносимптомная (только отеки/гипертония/гематурия/мочевой синдром). 6.Нефротическая
-боли в поясничной области ( у 50-70% больных), ↓ работоспособности, головные боли
(связаны с ↑ АД), жажда, ↓ суточного диуреза.
-отеки (чаще на лице, чаще под глазами и более выражены по утрам, кроме того, есть отеки в поясничной области и на ногах)
-диагностика мочевого синдрома: в общем анализе мочи протеинурия, гематурия (микро и
макро «цвета мясных помоев»), цилиндрурия, иногда лейкоцитурия.
-диагностика нефротического синдрома – суточная потеря белка более 3 г/сутки, гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л, альбумин менее 40 г/л), гиперлипидемия и гиперхолестеринемия.
-проба Зимницкого: ↓ относительной плотности мочи -УЗИ, ренография
У большинства больных с характерной клинической картиной и подтвержденной стрептококковой инфекцией биопсия почки не проводится, поскольку улучшение наступает уже в течение 1-2 недель после начала заболевания. Показания к биопсии: • мочевой синдром при персистирующем более 3-х месяцев низком уровне С3; • нефротический синдром; • прогрессирующее ухудшение функции почек (↑ креатинина, ↓ СКФ).
Режим – постельный при выраженных отеках, макрогематурии, умеренной/тяжелой АГ, сердечной недостаточности (обычно в первые 3-4 недели). Диета: с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и АГ. С ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и креатинина, но не дольше 2-4 недель).
При высокоактивном течении (нефротический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, наличие более 30% полулуний в биоптате) предлагается терапия глюкокортикостероидами:преднизолоном внутрь в дозе 1 мг/кг/сут (2/3 дозы в утренний прием после еды, 1/3 дозы в дневной прием после еды) в течение 1-2 месяцев.
При быстропрогрессирующей почечной недостаточности (нарастание концентрации креатинина в сыворотке крови в 2 раза в течение трёх и менее месяцев) показана биопсия почки. Если обнаруживаются "полулуния", рекомендуют курс пульс-терапии метилпреднизолоном (по 5001000 мг внутривенно ежедневно в течение 3-5 дней).
2
![](/html/74200/660/html_gO6tMXMsf0.IW8y/htmlconvd-jp5AoI3x1.jpg)
Определение
Патогенез
Классиф-я
Клиника
Диагностика
Лечение
Хронический гломерулонефрит (ХГ)
ХГ - группа заболеваний, протекающих с рецидивирующей и устойчивой гематурией, изолированной протеинурией, нефротическим и хроническим нефритическим синдромами. Патологический процесс при этом имеет двусторонний, диффузный, непрерывно прогрессирующий характер с формированием в исходе хронической почечной недостаточности. Мочевой синдром - это клинико-лабораторное понятие, которое включает в себя протеинурию, гематурию, лейкоцитурию и цилиндрурию Нефротический синдром - характеризуется тяжелой протеинурией (>3,5г/сут), гипоальбуминемией (альбумин сыворотки).
Хронический нефритический синдром включает протеинурию <3,5 г/сут, умеренные отеки и/или артериальную гипертензию, продолжающиеся в течение длительного времени.
Внастоящее время в развитии и прогрессировании хронического гломерулонефрита придают значение трем основным механизмам: иммунным, гемодинамическим и метаболическим. Генетическая предрасположенностьнарушение иммунного статуса + предрасполагающий факторвыброс цитокиновизм-е участков базальной мембраны и приобретение антигенных свойств, продукция аутоантител и обр-е иммунных комплексовреакция повреждения базальной мембраныактивация фибробластов и склерозирование ХГ Клинические формы • Латентная (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым
синдром) • Гематурическая • Гипертоническая • Нефротическая • Смешанная (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией)
Фазы • Обострение • Ремиссия Патоморфологические формы: • Мезангиопролиферативный. • Мембранопролиферативный. •
Мембранозная нефропатия. • Нефропатия минимальных изменений. • Фокально-сегментарный гломерулосклероз. • Фибриллярно-иммунотактоидный, • Фибропластический По течению: • быстро прогрессирующий (6-8мес), • ускоренно (2-5 лет), • медленно (>10 лет)
По патогенезу: • первичный, • вторичный (ассоциирован с СКВ/РА/ др. заболеваниями) По состоянию функции почек (см. классификацию ХБП).
Взависимости от формы, болезнь может протекать незаметно для пациента! Например, при
латентной форме с изолированным мочевым синдромом.
-↓ диуреза, отеки (нефротич), ↑АД (гипертонич), гематурия (гематурич)
В анамнезе имеют значения: солнечная инсоляция, спонтанное появление и исчезновение кожной сыпи, эритемы, артралгий, выпадение волос, синуситы, риниты с кровянистым отделяемым, частые пневмонии, бронхиальная астма, эпизоды макрогематурии на фоне фарингита и ОРВИ, наличие гематурии у других членов семьи, эпизоды лихорадки неясной этиологии, хронические очаги инфекции (остеомиелит).
Стадии: • компенсации , • декомпенсации (интоксикация с нарастанием слабости, головной болью, тошнотой, при прогрессировании – уремическая кома).
-УЗИ (почки N или уменьшены, эхогенность диффузно повышена)
-ЭКГ (могут быть признаки гипертрофии ЛЖ при гипертонической форме) -ОАК: признаки анемии, лейкоцитоз
-ОАМ: ↓ удельный вес, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия. Нечипоренко: гематурия, цилиндурия. Зимницкий: гипостенурия, изостенурия, никтурия.
-золотой стандарт – чрескожная пункционная биопсия почки с последующим морфологическим исследованием
Режим – ограничение только в период обострения процесса или развития хронической почечной недостаточности. Диета – ограничение белка при развитии ХПН (диета 7, 7а и 7б). Патогенетическая: глюкокортикоиды – постоянная терапия: пероральный прием преднизолона 1-2 мг/кг/сутки не менее 2 мес., с последующим постепенным снижением дозы до 10-20 мг/сутки в течение 2 и более мес.; альтернативный прием удвоенной дозы через 1 день; пульстерапия 0,5-1,0 г метилпреднизолона в течение 20-40 мин через 1 день (суммарно 3-4 г) Цитостатики - как правило, используют алкилирующие соединения — циклофосфамид (в дозе 1,5—2 мг/кг в день) и хлорбутин (в дозе 0,1—0,2 мг/кг в день)
При высокой активности гломерулонефрита всегда показана иммуносупрессивная терапия. Симптоматическая: нефропротекторы: иАПФ (Эналаприл 5-40мг/сут), сартаны (лозартан 50100мг/сут), блокаторы Ca каналов (Верапамил 120-320 мг/сут), бета-блокаторы (Метопролол 50100мг/сут), диуретики (Фуросемид 40-120 мг/сут), статины (при развитии нефротического синдрома Симвастатин 40 мг/сут).
Плазмаферез – проводится с целью элиминации циркулирующих иммунных комплексов. Заместительная: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почек
3
![](/html/74200/660/html_gO6tMXMsf0.IW8y/htmlconvd-jp5AoI4x1.jpg)
Определение
Патогенез
Классиф-я
Диагностика Клин
Лечение
Хроническая болезнь почек (ХБП) и хроническая почечная недостаточность (ХПН)
ХБП - это повреждение почек, персистирующее в течение трех месяцев или более вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции. Фиброз является необратимым, хроническим состоянием, возникающим в ответ на повреждение компартментов или отдельных клеточных популяций почек.
ХПН - синдром необратимого нарушения всех функций почек, длящегося в течение месяцев или лет, приводящего к расстройству водного, электролитного, азотистого и др. видов обмена, обусловленное развитием склероза почечной ткани вследствие различных почечных заболеваний.
Основные звенья патогенеза с примерами:
-функционально-адаптивные механизмы (внутриклубочк.гипертензия; гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках)
-изм-я экспрессии медиаторов клеточного и структурного повреждения (цитокины) -метаболические и эндокринные механизмы (↑потребление белка, дислипопротеидемия) -врожденные и генетические факторы (↓кол-ва нефронов)
Факторы риска: СД, АГ, мужской пол, ожирение, метаболический синдром, курение, анемия.
Расчет СКФ у пациентов проводится по формулам CKD-EPI (есть калькуляторы), Кокрофта – Голта, MDRD.
Основные признаки, позволяющие предполагать наличие ХБП:
-изм-е цвета мочи, объема диуреза (олигоурия, полиурия), никтурия -интоксикационный синдром, анемия + клиника основного заболевания!
-физикально: ↑ размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий,
периферические и полостные отеки, АГ -лабораторно: ↑ альбуминурия/протеинурия (маркеры ↑ клубочковой проницаемости), ↓СКФ
<60 мл/мин/1.73 м2; в осадке мочи эритроцитурия, тубулярные клетки, лейкоцитурия, цилиндры; еще изменения: азотемия, уремия, изм-я сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотно-щелочного равновесия.
-УЗИ: макроскопические изменения (склеротические и другие)
Диагностика ХБП основана на выявлении любых клинических и морфологических маркеров повреждения почек в зависимости от клинической ситуации.
-этиотропное (лечение основного заболевания, например гломерулонефрит, СД, ГБ)
-патогенетическое:
--нефропротекторы (иАПФ – фозиноприл / сартаны)
--строгий контроль АД, нарушений липидного и пуринового обменов --ограничение соли <5г/сут и белка
Показаниями к началу программного гемодиализа являются:
-↓ СКФ ниже 10 мл/мин; -↓ суточного диуреза ниже 1000 мл в сут.;
гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л; -тяжелая артериальная гипертония, гипергидратация.
Абс. противопоказ –кровотечения.
4
![](/html/74200/660/html_gO6tMXMsf0.IW8y/htmlconvd-jp5AoI5x1.jpg)
Патогенез Определен
Классиф-я
Диагностика Кли
Лечение
Острая почечная недостаточность (ОПН) / Острое почечное повреждение (ОПП)
ОПН – синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящей к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением уровня электролитов, кислотнощелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками. В 2004г АDQI предложена концепция ОПП, заменившая термин ОПН.
Общие жалобы: • уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи; • периферические
отеки; • одышка; • жажда; • сухость во рту; • слабость; • тошнота, рвота; • отсутствие аппетита. Жалобы специфические – в зависимости от этиологии.
-лабораторно: ОАК: повышение СОЭ, анемия. ОАМ: протеинурия от умеренной 0,5г/сут до
тяжелой – более 3,0г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи Биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, снижение СКФ, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия). КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.
-инструментально: ЭКГ: нарушения ритма и сердечной проводимости. • Рентгенография органов грудной клетки: скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких. • Ангиография: для исключения сосудистых причин ОПП (стеноза почечной артерии, расслаивающей аневризмы брюшной аорты, восходящего тромбоза нижней полой вены). • УЗИ почек, брюшной полости: увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
•антагонист калия - кальция глюконат или хлорид 10% 20 мл в/в в течение 2-3 минут №1 (при отсутствии изменений на ЭКГ, повторное введение в той же дозе, при отсутствии эффекта – гемодиализ);
•20% глюкоза 500 мл + 50 МЕ инсулина растворимого человеческого короткого действия в/в кап 15-30 ЕД каждые 3 часа 1-3 суток, до нормализации уровня калия в крови;
•натрия гидрокарбонат 4-5% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*вес (кг)/2;
•5% декстроза 500 мл в\в кап до восполнения дефицита ОЦК;
•натрия хлорид 0,9% в\в кап 500 мл или 10% 20 мл в\в 1-2 раза в сутки -до восполнения дефицита ОЦК;
•фуросемид 200-400 мг в\в через перфузор, под контролем почасового диуреза;
•допамин 3 мкг/кг/мин в\в кап в течение 6-24 часов, под контролем артериального давления, ЧСС -2-3 суток; Основное лечение назначается в зависимости от этиологии и формы!
5
![](/html/74200/660/html_gO6tMXMsf0.IW8y/htmlconvd-jp5AoI6x1.jpg)
Патогенез Опре
Классиф-я
Клин
Диагностика
Лечение
Острый пиелонефрит (ОП)
Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек с преимущественным поражением тубулоинтерстиция.
Чаще возбудителями являются представители семейства Enterobacteriaceae, из которых основным возбудителем (65—90%) является Escherichia coli.
Инфицирование почки может происходить гематогенным или восходящим путем. Гематогенный путь наблюдается при наличии обструкции верхних мочевыводящих путей или у ослабленных, иммунокомпрометированных пациентов. В большинстве случаев преобладает восходящий путь инфицирования.
Женщины страдают данным заболеванием в 5-6 раз чаще (основной путь – восходящий, а у женщин короткая уретра, изм-я мочевыводящих путей при беременности).
По месту возникновения: • внебольничный (амбулаторный - возникший в амбулаторных условиях или в течение первых 48 ч пребывания больного в стационаре); • нозокомиальный (внутрибольничный - развивается после 48 ч пребывания больного в стационаре и в течение 48 ч после выписки из стационара).
По наличию осложнений: • неосложненный; • осложненный (абсцесс, карбункул, паранефрит, острое почечное повреждение, уросепсис, шок).
По течению: • острый [первый эпизод; новая инфекция (de novo) позже 3 мес после перенесенного острого эпизода]; • рецидивирующий (рецидив — эпизод инфекции, развившийся в течение 3 мес после перенесенного острого пиелонефрита).
По возникновению: • первичный (в интактной почке), • вторичный (на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: МКБ, стриктуры, новообразования и тд.)
По локализации процесс может быть одноили двусторонним.
Стадии острого: серозное воспаление • гнойное воспаление • апостематозный пиелонефрит • карбункул почки • абсцесс почки По степени нарушения ф-и почек см. стадии ХБП.
-классическая триада: боль в пояснице, лихорадка, дизурия (особенно при остром)
-данные анамнеза (первичный острый может возникать после переохлаждения или стрессовых ситуаций)
-«Золотой стандарт» диагностики пиелонефрита — выявление бактериурии и лейкоцитурии в
сочетании с жалобами.
-лейкоцитурия, бактериурия (более 104 КОЕ/мл), протеинурия минимальна или выражена умеренно, гипостенурия как следствие нарушения концентрационной функции канальцев -при осложненном пиелонефрите в крови увеличивается скорость оседания эритроцитов,
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкопения, анемия -бактериологическое исследование крови (позволяет идентифицировать возбудителя у трети
пациентов) проводят при наличии лихорадки с лейкопенией, отдаленных очагах инфекции, иммунодефицитных состояниях -ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑ СОЭ
-УЗИ почек (отек паренхимы при обострении, ↓ размеров почек), мочевого пузыря и предстательной железы — для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни
В 2/3 случаев острый пиелонефрит заканчивается выздоровлением больного. Реже наблюдается переход в хроническую форму Решающую роль в достижении выздоровления играет эмпирическая антимикробная терапия -
начинается сразу после установления диагноза. Оценка эффективности терапии осуществляется через 2—3 дня после начала терапии.
При внебольничном неосложненном пиелонефрите: фторхинолоны (Ципрофлоксацин 500 мг/р); альтернатива – цефалоспорины (Цефиксим 400мг/сут) / защищенные аминопенициллины (Амоксициллин/клавулановая к-та 500 мг/3р у беременных сразу их берем)
При внебольничном осложненном пиелонефрите или внутрибольничном пиелонефрите: фторхинолоны (Ципрофлоксацин в/в по 250— 500 мг/2р), альтернатива – защищенные аминопенициллины (Амоксициллин/клавулановая кислота в/в 1,5—3г/сут) / цефалоспорины (Цефотаксим в/в или в/м по 1—2 г/2—3р).
Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному лечению.
6
![](/html/74200/660/html_gO6tMXMsf0.IW8y/htmlconvd-jp5AoI7x1.jpg)
Патоген Определение
Классиф-я
Диагност Клиника
Лечение
Хронический пиелонефрит (ХП)
ХП — неспецифический хронический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек с преимущественным поражением тубулоинтерстиция.
Обострение пиелонефрита — клинически манифестное заболевание с лихорадкой, болью в пояснице, дизурией, воспалительными изменениями в крови и моче; ремиссия — клиниколабораторная нормализация симптоматики заболевания с эрадикацией возбудителя или без.
Чаще всего следствие перенесенного острого (причины: неадекватное и несвоевременное лечение, нарушение оттока мочи при МКБ, переход бактерий в L-формы (которые могут долго находиться в неактивном состоянии, а при ↓ иммунитета вызывать обострение), общие сопутствующие заболевания (СД, ожирение, болезни ЖКТ), иммунодефицитные состояния)
По возникновению: • первичный (в интактной почке), • вторичный (на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: МКБ, стриктуры, новообразования и тд.)
По локализации процесс может быть одноили двусторонним По фазам воспалительного процесса: • активного воспаления; (симптомы пиелонефрита +
лабораторные отклонения) • латентного воспаления; (реагируют только некоторые лабораторные тесты, симптомы пиелонефрита отсутствуют) • ремиссии или клинического выздоровления По наличию осложнений: • неосложненный; • осложненный (абсцесс, карбункул, паранефрит,
острое почечное повреждение, уросепсис, шок).
По наличию экстраренальных проявлений: • вторичная рено-паренхиматозныя АГ, • анемия По степени нарушения ф-и почек см. стадии ХБП.
-в латентную фазу жалобы могут отсутствовать, в активную фазу – тупая боль, дизурия,
лихорадка -длительное течение хронического рубцевание почечной ткани ХПН (↑ утомляемость,
↓работоспособности, кожа приобретает серовато-желтый цыет с землистым оттенком, лицо одутловатое, развивается симптоматическая АГ).
-ОАМ: лейкоцитурия, бактериурия
-проба Зимницкого - ↓ удельного веса -ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ↑СОЭ
-УЗИ: отек паренхимы при обострении, ↓ размеров почки, расширение чашечно-лоханочной системы нарушение пассажа мочи.
При хроническом пиелонефрите необходимо поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.
-лечение обострения (так же антибиотикотерапия, как и при остром пиелонефрите) -противорецидивное лечение: длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав (клюквенный морс, отвар шиповника, корень солодки) или официнальными растительными препаратами (канефрон)
При обострении этого заболевания, перешедшего в гнойную фазу (апостематозный нефрит или карбункул почки), показаны декапсуляция почки и нефростомия . Показания к нефрэктомии (пионефроз, выраженный односторонний нефросклероз, если пораженная почка становится очагом хронической инфекции)
7
![](/html/74200/660/html_gO6tMXMsf0.IW8y/htmlconvd-jp5AoI8x1.jpg)
Классиф-я Патогенез Опре
Диагностика Клиника
Лечение
Мочекаменная болезнь (МКБ)
МКБ - это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях.
В настоящий момент принято выделять формальный и каузальный механизмы камнеобразования. Формальный: насыщение мочи камнеобразующими соединениями, кристаллизацию (гетерогенную или гомогенную в зависимости от ионного состава мочи) и агрегацию кристаллов. Каузальный: влияние экзо- и эндогенных факторов (климатические, профессиональные вредности, соц-бытовые условия, генетические заболевания)
Клиническая классфикация: • Одиночный камень. • Множественные камни. • Коралловидные камни. • Первичный. • Рецидивные; истинно рецидивные; ложнорецидивные. • Резидуальные.
• Инфицированный. • Неинфицированные.
В зависимости от локализации камня: • чашечек; • лоханки; • двусторонние камни чашечек; • верхней трети мочеточника; • средней трети мочеточника; • нижней трети мочеточника; • мочевого пузыря; • уретры.
По размерам камней в почках: • крупные камни - более 2 см в максимальном диаметре, • средние - от 1 до 2 см, • - мелкие - менее 1 см
При камнях почек и мочеточника, не вызывающих обструкцию ВМП, болезнь может протекать
бессимптомно. Основным клиническим проявлением МКБ вне синдрома почечной колики являются: боль в поясничной области на стороне локализации камня, микро- и макрогематурия, периодическая лихорадка с ознобом, а также учащенное мочеиспускание при локализации камня в нижней трети мочеточника. При камнях мочеточников к вышеуказанным жалобам возможно добавление учащенных позывов к мочеиспусканию, тошнота, рвота и иногда лихорадка, однако возможно и бессимптомное течение.
-Обзорный снимок органов брюшной полости, также включающий область почек, мочеточников
и мочевого пузыря, позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни. -УЗИ, Экскреторная урография
В настоящее время золотым стандартом диагностики при острой боли в области поясницы является нативная или бесконтрастная КТ -ОАК: признаки воспаления (лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑ СОЭ).
Наиболее надежным критерием установки диагноза является визуализация конкрементов при помощи спиральной компьютерной томографии с контрастированием
-НПВС – для купирования боли (Диклофенак). Пациенты наблюдаются. Показаниями к лечению
камней почек служат рост конкремента, появление обструкции, присоединение инфекции и острая и/или хроническая боль.
-Дренирование почки по показаниям: мочевая инфекция с обструкцией мочевых путей, уросепсис, некупируемый болевой синдром или тошнота, обструкция единственной почки или трансплантированной, двустороняя обструкция, обструкция у беременной.
-После дренирования почки в случае инфекции, возникшей на фоне обструкции мочевыводящих путей, следует незамедлительно назначить курс антибиотиков.
Показания к оперативному вмешательству при камнях почек: - рост камня; - пациентам с высоким риском камнеобразования; - при обструкции ВМП камнем; - инфекционные осложнения, обусловленные камнем; - симптоматические камни (боль, гематурия); - камни размером > 1,5 см; - камни < 1,5 см, если наблюдение не является предпочтительной тактикой; - выбор пациента; - социальные показания.
Рекомендуются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) и гибкая уретерореноскопия (УРС) в качестве методов лечения пациентов с камнями почек размером < 2 см. При камнях > 2 см рекомендуется выполнение ПНЛ.
Ударно-волновая литотрипсия позволяет достичь отличных показателей полного избавления от конкрементов при лечении камней до 20 мм, за
исключением камней, расположенных в нижней чашечке.
«Камнеизгоняющая» терапия показана при небольших неосложненных конкрементах мочеточника, которые могут отойти самостоятельно, а также после дистанционной литотрипсии. Как правило, она включает спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, фитопрепараты.
8
![](/html/74200/660/html_gO6tMXMsf0.IW8y/htmlconvd-jp5AoI9x1.jpg)
Определение
Патогенез
Классиф-я
Диагностика К
Лечение
Гидронефроз
Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — стойкое и прогрессивно нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы, сопровождающееся застоем мочи, которое обусловлено препятствием, возникшим в следствие органического или функционального (при нарушении иннервации) поражения стенки мочевых путей. Если препятствие располагается в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС), говорят о простом гидронефрозе. Препятствие, расположенное в других отделах мочеточника, вызывает уретерогидронефроз. Заболевание, прогрессируя, приводит к гипоили атрофии почечной паренхимы, нарушению работы почки вследствие нарушения оттока мочи и последующего нарушения почечного кровотока
Всегда развивается в результате формирования препятствий для оттока мочи, локализующихся на любом участке мочевых путей, чаще в области ЛМС!
Все факторы риска этого заболевания подразделяют на пять групп. Препятствия:
•локализованные в уретре и мочевом пузыре; • по ходу мочеточника, но вне его просвета;
•вызванные отклонением положения и хода мочеточника; • в просвете мочеточника или в полости лоханки (нейромышечная дисплазия); • структурно-функциональные изменения в стенке мочеточника или лоханки, вызывающие нарушение оттока мочи.
По возникновению: • первичный, или врождённый, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей (ВМП); • вторичный, или приобретённый, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).
По инфицированности: • асептичный; • инфицированный По локализации процесс может быть одноили двусторонним
По стадиям: 1-я стадия — начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки; 2-я стадия — ранний гидронефроз, при котором расширение чашечно-лоханочной системы сопровождается ухудшением функции почки; 3-я стадия — терминальный гидронефроз, характеризующийся гигантским расширением чашечно-лоханочной системы и практически необратимыми изменениями почечной паренхимы.
-нередко протекает бессимптомно
-наиболее часто проявляется болью в поясничной области, макрогематурией, дизурией
-наличие пальпируемого образования в подреберье, а при выраженном гидронефрозе — в
соответствующей половине живота -тупой звук при перкуссии свидетельствует о значительном гидронефрозе и оттеснении органов брюшной полости
-ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении мочевой инфекции -ОАМ: возможны лейкоцитурия, гематурия, ↓ относительной плотности мочи
-УЗИ: степень расширения ЧЛС и мочеточника -Доплерография необходима для оценки кровоснабжения почки, выявления добавочных сосудов
Динамическое наблюдение используют при нормальной функции ипсилатеральной почки и
отсутствии клинических проявлений. Консервативное лечение не имеет основного значения. Показания к оперативному лечению: • Частые обострения хронического пиелонефрита. • Формирование вторичных камней. • Гидронефроз, сопровождающийся снижением функции почки (ранний и терминальный). • Наличие боли, приводящей к социальной дезадаптации больного. • ХПН.
Методом выбора в лечении данного заболевания считают реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление анатомической и функциональной целостности мочевых путей и сохранение органа
9
![](/html/74200/660/html_gO6tMXMsf0.IW8y/htmlconvd-jp5AoI10x1.jpg)
Другие заболевания, протекающие с нефротическим синдромом
Нефротический синдром - клинико-лабораторный симптомокомплекс, проявляющийся выраженной протеинурией (более 3,5 г/сутки), гипоальбумиемией и отеками. Частыми факультативными компонентами нефротического синдрома (но не обязательными) являются: - гиперхолестеринемия, дислипопротеинемия; - активация факторов коагуляции (гиперфибриногенемия); - нарушение фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия, гипокальциурия, остеопороз); - иммунодепрессия.
|
Диабетическая нефропатия |
Амилоидоз |
СКВ |
|
Развитие поражения почек при |
Поражение почек – главный |
В патологический процесс |
|
СД связывают с одновременным |
клинический признак АА- и |
вовлекаются также кожа, |
|
воздействием двух |
АLамилоидоза. |
суставы, серозные оболочки, |
|
патогенетических факторов – |
Верификация диагноза. |
легкие, сердце, однако |
|
метаболического |
Предполагаемый на |
наибольшую опасность для |
|
(гипергликемия и |
основании клинических и |
жизни больного представляет |
|
гиперлипидемия) и |
лабораторных данных |
поражение ЦНС и почек. |
|
гемодинамического (воздействие |
амилоидоз необходимо |
Клинически поражение почек |
|
системной и внутриклубочковой |
подтвердить |
(волчаночный нефрит) |
|
гипертензии). |
морфологическим |
выявляют у 50-70% больны. |
|
Верификация диагноза. |
обнаружением амилоида в |
Верификация диагноза. |
|
Определение сахарного профиля |
биоптатах тканей. Наиболее |
При наличии даже одного из |
|
крови. |
часто для диагностики разных |
вышеперечисленных |
|
|
типов амилоидоза проводят |
симптомов у больных с НС в |
|
|
биопсию слизистой оболочки |
обязательном порядке |
|
|
прямой кишки (позволяет |
необходимо взять кровь на |
|
|
выявить амилоид у 70% |
LE-клетки, АТ к ДНК, |
|
|
больных), почки (100%), |
антинуклеарный фактор, АТ к |
|
|
печени |
Sm-Ar, антифосфолипидные |
|
|
|
АТ. Б |
|
Подострый инфекционный |
Миеломная болезнь |
Вирус-ассоциированные |
|
эндокардит |
Множественная миелома есть |
нефропатии |
|
Протекает с лихорадкой, |
проявление злокачественной |
Описаны поражения почек |
|
лейкоцитозом, реже |
пролиферации |
при инфекции, вызванной |
|
лейкопенией, анемией, |
плазматических клеток. |
вирусами гепатита А, В, С, |
|
повышением СОЭ, поражением |
Клинический миеломная |
ВИЧ, парвовирусом В19, |
|
сердца, реже почек. Варианты |
болезнь проявляется |
цитомегаловирусом, вирусом |
|
поражения почек при |
патологическими переломами, |
коксаки В, вирусом |
|
инфекционном эндокардите: |
остеопорозом, оссалгиями, |
Эпштейна-Барра, |
|
инфаркт почки (выраженный |
гиперкальциемией, анемией, |
полиомавирусом, |
|
болевой синдром, гематурия, |
повышенной |
гантавирусом, аденовирусом. |
|
ОПН), острый кортикальный |
восприимчивостью к |
В большинстве случаев |
|
некроз (ОПН), абсцессы почек, |
инфекциям, кровотечениями, |
вышеперечисленные вирусы |
|
гломерулонефрит, амилоидоз |
нефротическим синдромом и |
вызывают развитие различных |
|
(при хроническом течении), |
ХПН. |
морфологических вариантов |
|
лекарственная нефропатия |
Верификация диагноза. |
гломерулонефритов |
|
Для верификации диагноза |
Подтвердить миеломную |
(хронический вторичный |
|
необходимо проведение ЭхоКГ |
болезнь можно с помощью |
гломерулонефрит). |
|
(при наличии лихорадки в |
рентгенологического |
Верификация диагноза: анализ |
|
сочетании с НС, либо шумов при |
исследования плоских костей, |
крови на ВИЧ, гепатиты В,С и |
|
аускультации) и |
иммуноэлектрофореза белков |
другие вирусы. |
|
бактериологического |
крови и мочи, стернальной |
|
|
исследования крови. |
пункции. При подозрении на |
|
|
|
миеломную болезнь нельзя |
|
|
|
проводить биопсию почки из- |
|
|
|
за опасности кровотечения. |
|
10