стартер-пак новичка / МЕТОДИЧКИ / Блок_НефроТерапия в таблицах

Патогенез Определение

Классиф-я

Клини

Диагностика

Лечение

Острый гломерулонефрит (ОГ)

Гломерулонефриты – группа иммунных заболеваний почек, характеризующихся первичным поражением клубочков и последующим вовлечением в патологический процесс интерстиция с тенденцией к прогрессированию, переходом в нефросклероз и развитием синдрома хронической почечной недостаточности Острый диффузно-пролиферативный гломерулонефрит – заболевание, возникающее после

инфекции (чаще всего, кокковой природы), приводящее к иммуновоспалительному поражению клубочков, характеризующееся пролиферативноэкссудативными проявлениями.

Процесс двусторонний!

В этиологии ведущую роль играют стрептококки группы А Инфекцияантигены+антитела=иммунные комплексы (ИК)оседание в ткани почки, на мазальной мембране и в мезангиальной зонефагоцитоз ИКобр-е пораженных участков базальной мембраны  дополнительное образование антигенов базальной мембраны  пролиферация мезангиальных клеток активация механизмов апоптоза

Клинические формы:

1.Острая циклическая: с бурным началом, выраженными почечными и внепочечными симптомами — чаще встречается у детей и подростков, обычно заканчивается выздоровлением. 2.Затяжная (ациклическая), постепенное развитие симптоматики, медленное нарастание отеков, малая выраженность артериальной гипертензии и других симптомов, продолжительность заболевания 6-12 мес.

3.Развернутая (с триадой симптомов: отеки, гипертензия, мочевой синдром) или триадная классическая форма.

4.Бисиндромная (мочевой синдром в сочетании с артериальной гипертензией или нефротическим синдромом).

5.Моносимптомная (только отеки/гипертония/гематурия/мочевой синдром). 6.Нефротическая

-боли в поясничной области ( у 50-70% больных), ↓ работоспособности, головные боли

(связаны с ↑ АД), жажда, ↓ суточного диуреза.

-отеки (чаще на лице, чаще под глазами и более выражены по утрам, кроме того, есть отеки в поясничной области и на ногах)

-диагностика мочевого синдрома: в общем анализе мочи протеинурия, гематурия (микро и

макро «цвета мясных помоев»), цилиндрурия, иногда лейкоцитурия.

-диагностика нефротического синдрома – суточная потеря белка более 3 г/сутки, гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л, альбумин менее 40 г/л), гиперлипидемия и гиперхолестеринемия.

-проба Зимницкого: ↓ относительной плотности мочи -УЗИ, ренография

У большинства больных с характерной клинической картиной и подтвержденной стрептококковой инфекцией биопсия почки не проводится, поскольку улучшение наступает уже в течение 1-2 недель после начала заболевания. Показания к биопсии: • мочевой синдром при персистирующем более 3-х месяцев низком уровне С3; • нефротический синдром; • прогрессирующее ухудшение функции почек (↑ креатинина, ↓ СКФ).

Режим – постельный при выраженных отеках, макрогематурии, умеренной/тяжелой АГ, сердечной недостаточности (обычно в первые 3-4 недели). Диета: с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и АГ. С ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и креатинина, но не дольше 2-4 недель).

При высокоактивном течении (нефротический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, наличие более 30% полулуний в биоптате) предлагается терапия глюкокортикостероидами:преднизолоном внутрь в дозе 1 мг/кг/сут (2/3 дозы в утренний прием после еды, 1/3 дозы в дневной прием после еды) в течение 1-2 месяцев.

При быстропрогрессирующей почечной недостаточности (нарастание концентрации креатинина в сыворотке крови в 2 раза в течение трёх и менее месяцев) показана биопсия почки. Если обнаруживаются "полулуния", рекомендуют курс пульс-терапии метилпреднизолоном (по 5001000 мг внутривенно ежедневно в течение 3-5 дней).

Определение

Патогенез

Классиф-я

Клиника

Диагностика

Лечение

Хронический гломерулонефрит (ХГ)

ХГ - группа заболеваний, протекающих с рецидивирующей и устойчивой гематурией, изолированной протеинурией, нефротическим и хроническим нефритическим синдромами. Патологический процесс при этом имеет двусторонний, диффузный, непрерывно прогрессирующий характер с формированием в исходе хронической почечной недостаточности. Мочевой синдром - это клинико-лабораторное понятие, которое включает в себя протеинурию, гематурию, лейкоцитурию и цилиндрурию Нефротический синдром - характеризуется тяжелой протеинурией (>3,5г/сут), гипоальбуминемией (альбумин сыворотки).

Хронический нефритический синдром включает протеинурию <3,5 г/сут, умеренные отеки и/или артериальную гипертензию, продолжающиеся в течение длительного времени.

Внастоящее время в развитии и прогрессировании хронического гломерулонефрита придают значение трем основным механизмам: иммунным, гемодинамическим и метаболическим. Генетическая предрасположенностьнарушение иммунного статуса + предрасполагающий факторвыброс цитокиновизм-е участков базальной мембраны и приобретение антигенных свойств, продукция аутоантител и обр-е иммунных комплексовреакция повреждения базальной мембраныактивация фибробластов и склерозирование ХГ Клинические формы • Латентная (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым

синдром) • Гематурическая • Гипертоническая • Нефротическая • Смешанная (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией)

Фазы • Обострение • Ремиссия Патоморфологические формы: • Мезангиопролиферативный. • Мембранопролиферативный. •

Мембранозная нефропатия. • Нефропатия минимальных изменений. • Фокально-сегментарный гломерулосклероз. • Фибриллярно-иммунотактоидный, • Фибропластический По течению: • быстро прогрессирующий (6-8мес), • ускоренно (2-5 лет), • медленно (>10 лет)

По патогенезу: • первичный, • вторичный (ассоциирован с СКВ/РА/ др. заболеваниями) По состоянию функции почек (см. классификацию ХБП).

Взависимости от формы, болезнь может протекать незаметно для пациента! Например, при

латентной форме с изолированным мочевым синдромом.

-↓ диуреза, отеки (нефротич), ↑АД (гипертонич), гематурия (гематурич)

В анамнезе имеют значения: солнечная инсоляция, спонтанное появление и исчезновение кожной сыпи, эритемы, артралгий, выпадение волос, синуситы, риниты с кровянистым отделяемым, частые пневмонии, бронхиальная астма, эпизоды макрогематурии на фоне фарингита и ОРВИ, наличие гематурии у других членов семьи, эпизоды лихорадки неясной этиологии, хронические очаги инфекции (остеомиелит).

Стадии: • компенсации , • декомпенсации (интоксикация с нарастанием слабости, головной болью, тошнотой, при прогрессировании – уремическая кома).

-УЗИ (почки N или уменьшены, эхогенность диффузно повышена)

-ЭКГ (могут быть признаки гипертрофии ЛЖ при гипертонической форме) -ОАК: признаки анемии, лейкоцитоз

-ОАМ: ↓ удельный вес, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия. Нечипоренко: гематурия, цилиндурия. Зимницкий: гипостенурия, изостенурия, никтурия.

-золотой стандарт – чрескожная пункционная биопсия почки с последующим морфологическим исследованием

Режим – ограничение только в период обострения процесса или развития хронической почечной недостаточности. Диета – ограничение белка при развитии ХПН (диета 7, 7а и 7б). Патогенетическая: глюкокортикоиды – постоянная терапия: пероральный прием преднизолона 1-2 мг/кг/сутки не менее 2 мес., с последующим постепенным снижением дозы до 10-20 мг/сутки в течение 2 и более мес.; альтернативный прием удвоенной дозы через 1 день; пульстерапия 0,5-1,0 г метилпреднизолона в течение 20-40 мин через 1 день (суммарно 3-4 г) Цитостатики - как правило, используют алкилирующие соединения — циклофосфамид (в дозе 1,5—2 мг/кг в день) и хлорбутин (в дозе 0,1—0,2 мг/кг в день)

При высокой активности гломерулонефрита всегда показана иммуносупрессивная терапия. Симптоматическая: нефропротекторы: иАПФ (Эналаприл 5-40мг/сут), сартаны (лозартан 50100мг/сут), блокаторы Ca каналов (Верапамил 120-320 мг/сут), бета-блокаторы (Метопролол 50100мг/сут), диуретики (Фуросемид 40-120 мг/сут), статины (при развитии нефротического синдрома Симвастатин 40 мг/сут).

Плазмаферез – проводится с целью элиминации циркулирующих иммунных комплексов. Заместительная: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почек

Определение

Патогенез

Классиф-я

Диагностика Клин

Лечение

Хроническая болезнь почек (ХБП) и хроническая почечная недостаточность (ХПН)

ХБП - это повреждение почек, персистирующее в течение трех месяцев или более вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции. Фиброз является необратимым, хроническим состоянием, возникающим в ответ на повреждение компартментов или отдельных клеточных популяций почек.

ХПН - синдром необратимого нарушения всех функций почек, длящегося в течение месяцев или лет, приводящего к расстройству водного, электролитного, азотистого и др. видов обмена, обусловленное развитием склероза почечной ткани вследствие различных почечных заболеваний.

Основные звенья патогенеза с примерами:

-функционально-адаптивные механизмы (внутриклубочк.гипертензия; гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках)

-изм-я экспрессии медиаторов клеточного и структурного повреждения (цитокины) -метаболические и эндокринные механизмы (↑потребление белка, дислипопротеидемия) -врожденные и генетические факторы (↓кол-ва нефронов)

Факторы риска: СД, АГ, мужской пол, ожирение, метаболический синдром, курение, анемия.

Расчет СКФ у пациентов проводится по формулам CKD-EPI (есть калькуляторы), Кокрофта – Голта, MDRD.

Основные признаки, позволяющие предполагать наличие ХБП:

-изм-е цвета мочи, объема диуреза (олигоурия, полиурия), никтурия -интоксикационный синдром, анемия + клиника основного заболевания!

-физикально: ↑ размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий,

периферические и полостные отеки, АГ -лабораторно: ↑ альбуминурия/протеинурия (маркеры ↑ клубочковой проницаемости), ↓СКФ

<60 мл/мин/1.73 м2; в осадке мочи эритроцитурия, тубулярные клетки, лейкоцитурия, цилиндры; еще изменения: азотемия, уремия, изм-я сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотно-щелочного равновесия.

-УЗИ: макроскопические изменения (склеротические и другие)

Диагностика ХБП основана на выявлении любых клинических и морфологических маркеров повреждения почек в зависимости от клинической ситуации.

-этиотропное (лечение основного заболевания, например гломерулонефрит, СД, ГБ)

-патогенетическое:

--нефропротекторы (иАПФ – фозиноприл / сартаны)

--строгий контроль АД, нарушений липидного и пуринового обменов --ограничение соли <5г/сут и белка

Показаниями к началу программного гемодиализа являются:

-↓ СКФ ниже 10 мл/мин; -↓ суточного диуреза ниже 1000 мл в сут.;

гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л; -тяжелая артериальная гипертония, гипергидратация.

Абс. противопоказ –кровотечения.

4

Патогенез Определен

Классиф-я

Диагностика Кли

Лечение

Острая почечная недостаточность (ОПН) / Острое почечное повреждение (ОПП)

ОПН – синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящей к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением уровня электролитов, кислотнощелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками. В 2004г АDQI предложена концепция ОПП, заменившая термин ОПН.

Общие жалобы: • уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи; • периферические

отеки; • одышка; • жажда; • сухость во рту; • слабость; • тошнота, рвота; • отсутствие аппетита. Жалобы специфические – в зависимости от этиологии.

-лабораторно: ОАК: повышение СОЭ, анемия. ОАМ: протеинурия от умеренной 0,5г/сут до

тяжелой – более 3,0г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи Биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, снижение СКФ, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия). КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.

-инструментально: ЭКГ: нарушения ритма и сердечной проводимости. • Рентгенография органов грудной клетки: скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких. • Ангиография: для исключения сосудистых причин ОПП (стеноза почечной артерии, расслаивающей аневризмы брюшной аорты, восходящего тромбоза нижней полой вены). • УЗИ почек, брюшной полости: увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

•антагонист калия - кальция глюконат или хлорид 10% 20 мл в/в в течение 2-3 минут №1 (при отсутствии изменений на ЭКГ, повторное введение в той же дозе, при отсутствии эффекта – гемодиализ);

•20% глюкоза 500 мл + 50 МЕ инсулина растворимого человеческого короткого действия в/в кап 15-30 ЕД каждые 3 часа 1-3 суток, до нормализации уровня калия в крови;

•натрия гидрокарбонат 4-5% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*вес (кг)/2;

•5% декстроза 500 мл в\в кап до восполнения дефицита ОЦК;

•натрия хлорид 0,9% в\в кап 500 мл или 10% 20 мл в\в 1-2 раза в сутки -до восполнения дефицита ОЦК;

•фуросемид 200-400 мг в\в через перфузор, под контролем почасового диуреза;

•допамин 3 мкг/кг/мин в\в кап в течение 6-24 часов, под контролем артериального давления, ЧСС -2-3 суток; Основное лечение назначается в зависимости от этиологии и формы!

5

Патогенез Опре

Классиф-я

Клин

Диагностика

Лечение

Острый пиелонефрит (ОП)

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек с преимущественным поражением тубулоинтерстиция.

Чаще возбудителями являются представители семейства Enterobacteriaceae, из которых основным возбудителем (65—90%) является Escherichia coli.

Инфицирование почки может происходить гематогенным или восходящим путем. Гематогенный путь наблюдается при наличии обструкции верхних мочевыводящих путей или у ослабленных, иммунокомпрометированных пациентов. В большинстве случаев преобладает восходящий путь инфицирования.

Женщины страдают данным заболеванием в 5-6 раз чаще (основной путь – восходящий, а у женщин короткая уретра, изм-я мочевыводящих путей при беременности).

По месту возникновения: • внебольничный (амбулаторный - возникший в амбулаторных условиях или в течение первых 48 ч пребывания больного в стационаре); • нозокомиальный (внутрибольничный - развивается после 48 ч пребывания больного в стационаре и в течение 48 ч после выписки из стационара).

По наличию осложнений: • неосложненный; • осложненный (абсцесс, карбункул, паранефрит, острое почечное повреждение, уросепсис, шок).

По течению: • острый [первый эпизод; новая инфекция (de novo) позже 3 мес после перенесенного острого эпизода]; • рецидивирующий (рецидив — эпизод инфекции, развившийся в течение 3 мес после перенесенного острого пиелонефрита).

По возникновению: • первичный (в интактной почке), • вторичный (на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: МКБ, стриктуры, новообразования и тд.)

По локализации процесс может быть одноили двусторонним.

Стадии острого: серозное воспаление • гнойное воспаление • апостематозный пиелонефрит • карбункул почки • абсцесс почки По степени нарушения ф-и почек см. стадии ХБП.

-классическая триада: боль в пояснице, лихорадка, дизурия (особенно при остром)

-данные анамнеза (первичный острый может возникать после переохлаждения или стрессовых ситуаций)

-«Золотой стандарт» диагностики пиелонефрита — выявление бактериурии и лейкоцитурии в

сочетании с жалобами.

-лейкоцитурия, бактериурия (более 104 КОЕ/мл), протеинурия минимальна или выражена умеренно, гипостенурия как следствие нарушения концентрационной функции канальцев -при осложненном пиелонефрите в крови увеличивается скорость оседания эритроцитов,

нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкопения, анемия -бактериологическое исследование крови (позволяет идентифицировать возбудителя у трети

пациентов) проводят при наличии лихорадки с лейкопенией, отдаленных очагах инфекции, иммунодефицитных состояниях -ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑ СОЭ

-УЗИ почек (отек паренхимы при обострении, ↓ размеров почек), мочевого пузыря и предстательной железы — для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни

В 2/3 случаев острый пиелонефрит заканчивается выздоровлением больного. Реже наблюдается переход в хроническую форму Решающую роль в достижении выздоровления играет эмпирическая антимикробная терапия -

начинается сразу после установления диагноза. Оценка эффективности терапии осуществляется через 2—3 дня после начала терапии.

При внебольничном неосложненном пиелонефрите: фторхинолоны (Ципрофлоксацин 500 мг/р); альтернатива – цефалоспорины (Цефиксим 400мг/сут) / защищенные аминопенициллины (Амоксициллин/клавулановая к-та 500 мг/3р у беременных сразу их берем)

При внебольничном осложненном пиелонефрите или внутрибольничном пиелонефрите: фторхинолоны (Ципрофлоксацин в/в по 250— 500 мг/2р), альтернатива – защищенные аминопенициллины (Амоксициллин/клавулановая кислота в/в 1,5—3г/сут) / цефалоспорины (Цефотаксим в/в или в/м по 1—2 г/2—3р).

Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному лечению.

Патоген Определение

Классиф-я

Диагност Клиника

Лечение

Хронический пиелонефрит (ХП)

ХП — неспецифический хронический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек с преимущественным поражением тубулоинтерстиция.

Обострение пиелонефрита — клинически манифестное заболевание с лихорадкой, болью в пояснице, дизурией, воспалительными изменениями в крови и моче; ремиссия — клиниколабораторная нормализация симптоматики заболевания с эрадикацией возбудителя или без.

Чаще всего следствие перенесенного острого (причины: неадекватное и несвоевременное лечение, нарушение оттока мочи при МКБ, переход бактерий в L-формы (которые могут долго находиться в неактивном состоянии, а при ↓ иммунитета вызывать обострение), общие сопутствующие заболевания (СД, ожирение, болезни ЖКТ), иммунодефицитные состояния)

По возникновению: • первичный (в интактной почке), • вторичный (на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: МКБ, стриктуры, новообразования и тд.)

По локализации процесс может быть одноили двусторонним По фазам воспалительного процесса: • активного воспаления; (симптомы пиелонефрита +

лабораторные отклонения) • латентного воспаления; (реагируют только некоторые лабораторные тесты, симптомы пиелонефрита отсутствуют) • ремиссии или клинического выздоровления По наличию осложнений: • неосложненный; • осложненный (абсцесс, карбункул, паранефрит,

острое почечное повреждение, уросепсис, шок).

По наличию экстраренальных проявлений: • вторичная рено-паренхиматозныя АГ, • анемия По степени нарушения ф-и почек см. стадии ХБП.

-в латентную фазу жалобы могут отсутствовать, в активную фазу – тупая боль, дизурия,

лихорадка -длительное течение хронического рубцевание почечной ткани ХПН (↑ утомляемость,

↓работоспособности, кожа приобретает серовато-желтый цыет с землистым оттенком, лицо одутловатое, развивается симптоматическая АГ).

-ОАМ: лейкоцитурия, бактериурия

-проба Зимницкого - ↓ удельного веса -ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ↑СОЭ

-УЗИ: отек паренхимы при обострении, ↓ размеров почки, расширение чашечно-лоханочной системы нарушение пассажа мочи.

При хроническом пиелонефрите необходимо поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.

-лечение обострения (так же антибиотикотерапия, как и при остром пиелонефрите) -противорецидивное лечение: длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав (клюквенный морс, отвар шиповника, корень солодки) или официнальными растительными препаратами (канефрон)

При обострении этого заболевания, перешедшего в гнойную фазу (апостематозный нефрит или карбункул почки), показаны декапсуляция почки и нефростомия . Показания к нефрэктомии (пионефроз, выраженный односторонний нефросклероз, если пораженная почка становится очагом хронической инфекции)

Классиф-я Патогенез Опре

Диагностика Клиника

Лечение

Мочекаменная болезнь (МКБ)

МКБ - это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях.

В настоящий момент принято выделять формальный и каузальный механизмы камнеобразования. Формальный: насыщение мочи камнеобразующими соединениями, кристаллизацию (гетерогенную или гомогенную в зависимости от ионного состава мочи) и агрегацию кристаллов. Каузальный: влияние экзо- и эндогенных факторов (климатические, профессиональные вредности, соц-бытовые условия, генетические заболевания)

Клиническая классфикация: • Одиночный камень. • Множественные камни. • Коралловидные камни. • Первичный. • Рецидивные; истинно рецидивные; ложнорецидивные. • Резидуальные.

• Инфицированный. • Неинфицированные.

В зависимости от локализации камня: • чашечек; • лоханки; • двусторонние камни чашечек; • верхней трети мочеточника; • средней трети мочеточника; • нижней трети мочеточника; • мочевого пузыря; • уретры.

По размерам камней в почках: • крупные камни - более 2 см в максимальном диаметре, • средние - от 1 до 2 см, • - мелкие - менее 1 см

При камнях почек и мочеточника, не вызывающих обструкцию ВМП, болезнь может протекать

бессимптомно. Основным клиническим проявлением МКБ вне синдрома почечной колики являются: боль в поясничной области на стороне локализации камня, микро- и макрогематурия, периодическая лихорадка с ознобом, а также учащенное мочеиспускание при локализации камня в нижней трети мочеточника. При камнях мочеточников к вышеуказанным жалобам возможно добавление учащенных позывов к мочеиспусканию, тошнота, рвота и иногда лихорадка, однако возможно и бессимптомное течение.

-Обзорный снимок органов брюшной полости, также включающий область почек, мочеточников

и мочевого пузыря, позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни. -УЗИ, Экскреторная урография

В настоящее время золотым стандартом диагностики при острой боли в области поясницы является нативная или бесконтрастная КТ -ОАК: признаки воспаления (лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑ СОЭ).

Наиболее надежным критерием установки диагноза является визуализация конкрементов при помощи спиральной компьютерной томографии с контрастированием

-НПВС – для купирования боли (Диклофенак). Пациенты наблюдаются. Показаниями к лечению

камней почек служат рост конкремента, появление обструкции, присоединение инфекции и острая и/или хроническая боль.

-Дренирование почки по показаниям: мочевая инфекция с обструкцией мочевых путей, уросепсис, некупируемый болевой синдром или тошнота, обструкция единственной почки или трансплантированной, двустороняя обструкция, обструкция у беременной.

-После дренирования почки в случае инфекции, возникшей на фоне обструкции мочевыводящих путей, следует незамедлительно назначить курс антибиотиков.

Показания к оперативному вмешательству при камнях почек: - рост камня; - пациентам с высоким риском камнеобразования; - при обструкции ВМП камнем; - инфекционные осложнения, обусловленные камнем; - симптоматические камни (боль, гематурия); - камни размером > 1,5 см; - камни < 1,5 см, если наблюдение не является предпочтительной тактикой; - выбор пациента; - социальные показания.

Рекомендуются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) и гибкая уретерореноскопия (УРС) в качестве методов лечения пациентов с камнями почек размером < 2 см. При камнях > 2 см рекомендуется выполнение ПНЛ.

Ударно-волновая литотрипсия позволяет достичь отличных показателей полного избавления от конкрементов при лечении камней до 20 мм, за

исключением камней, расположенных в нижней чашечке.

«Камнеизгоняющая» терапия показана при небольших неосложненных конкрементах мочеточника, которые могут отойти самостоятельно, а также после дистанционной литотрипсии. Как правило, она включает спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, фитопрепараты.

8

Определение

Патогенез

Классиф-я

Диагностика К

Лечение

Гидронефроз

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — стойкое и прогрессивно нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы, сопровождающееся застоем мочи, которое обусловлено препятствием, возникшим в следствие органического или функционального (при нарушении иннервации) поражения стенки мочевых путей. Если препятствие располагается в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС), говорят о простом гидронефрозе. Препятствие, расположенное в других отделах мочеточника, вызывает уретерогидронефроз. Заболевание, прогрессируя, приводит к гипоили атрофии почечной паренхимы, нарушению работы почки вследствие нарушения оттока мочи и последующего нарушения почечного кровотока

Всегда развивается в результате формирования препятствий для оттока мочи, локализующихся на любом участке мочевых путей, чаще в области ЛМС!

Все факторы риска этого заболевания подразделяют на пять групп. Препятствия:

•локализованные в уретре и мочевом пузыре; • по ходу мочеточника, но вне его просвета;

•вызванные отклонением положения и хода мочеточника; • в просвете мочеточника или в полости лоханки (нейромышечная дисплазия); • структурно-функциональные изменения в стенке мочеточника или лоханки, вызывающие нарушение оттока мочи.

По возникновению: • первичный, или врождённый, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей (ВМП); • вторичный, или приобретённый, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).

По инфицированности: • асептичный; • инфицированный По локализации процесс может быть одноили двусторонним

По стадиям: 1-я стадия — начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки; 2-я стадия — ранний гидронефроз, при котором расширение чашечно-лоханочной системы сопровождается ухудшением функции почки; 3-я стадия — терминальный гидронефроз, характеризующийся гигантским расширением чашечно-лоханочной системы и практически необратимыми изменениями почечной паренхимы.

-нередко протекает бессимптомно

-наиболее часто проявляется болью в поясничной области, макрогематурией, дизурией

-наличие пальпируемого образования в подреберье, а при выраженном гидронефрозе — в

соответствующей половине живота -тупой звук при перкуссии свидетельствует о значительном гидронефрозе и оттеснении органов брюшной полости

-ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении мочевой инфекции -ОАМ: возможны лейкоцитурия, гематурия, ↓ относительной плотности мочи

-УЗИ: степень расширения ЧЛС и мочеточника -Доплерография необходима для оценки кровоснабжения почки, выявления добавочных сосудов

Динамическое наблюдение используют при нормальной функции ипсилатеральной почки и

отсутствии клинических проявлений. Консервативное лечение не имеет основного значения. Показания к оперативному лечению: • Частые обострения хронического пиелонефрита. • Формирование вторичных камней. • Гидронефроз, сопровождающийся снижением функции почки (ранний и терминальный). • Наличие боли, приводящей к социальной дезадаптации больного. • ХПН.

Методом выбора в лечении данного заболевания считают реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление анатомической и функциональной целостности мочевых путей и сохранение органа