Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
7
Добавлен:
21.06.2024
Размер:
13.34 Кб
Скачать

Направление на Магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением

ФИО пациента

Контактный телефон

Страховой полис

Направлен (учреждение, отделение, леч.врач — контактный телефон)______________________________________ ______________________________________________________________________________________________

Направительный диагноз

Краткие данные анамнеза

Результаты проведенных исследований: нет

Отсутствуют противопоказания к введению контрастного вещества

Исследуемый орган или уровень:

Цель исследования уточнение диагноза

Лечщий врач Собенина С.В.

Дата

Зав. Терапевтическим отделением Ткачева К.В