стартер-пак новичка / КТ, МРТ / Направление на МРТ
.pdfНАПРАВЛЕНИЕ НА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИЮ
ФИО (полностью) пациента _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон пациента ______________________________________________
Страховой полис ___________________________________________________________
Направлен (учреждение, отделение, леч.врач – контактный телефон)
____________________________________________________________________________
Направительный диагноз:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Краткие данные анамнеза:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Результаты проведенных исследований:
-рентгенологическое_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-УЗИ_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-ДРУГИЕ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ИССЛЕДУЕМЫЙ ОРГАН ИЛИ УРОВЕНЬ______________________________________
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Лечащий врач:______________________________(подпись)___________
Зав.отделением:______________________________(подпись)____________