стартер-пак новичка / КТ, МРТ / Направление на МРТ электронное

Направление на Магнитно-резонансную томографию

ФИО пациента

Контактный телефон

Страховой полис

Направлен (учреждение, отделение, леч.врач — контактный телефон)________________________________

____________________________________________________

Направительный диагноз

Краткие данные анамнеза:

Результаты проведенных исследований:

Исследуемый орган или уровень:

Цель исследования уточнение диагноза

Лечщий врач Собенина С.В.

Дата

Зав. Терапевтическим отделением Ткачева К.В