стартер-пак новичка / КТ, МРТ / согласие мрт готовое
.odtИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИЮ
Уважаемый пациент,ознакомьтесь ,пожалуйста,с техникой проведения и возможными
осложнениями предполагаемого Вам медицинского вмешательства.
Вас направили на МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИЮ(МРТ).
Это сложный,но эффективный метод диагностики,не связанный с рентгеновским излучением.Магнитно-резонансное исследование позволяет получить изображения внутренних органов,помогает визуализировать МР-картину заболевания и назначить правильное лечение направившим врачом.
Абсолютным противопоказанием к проведению магнитно-резонансного томграфии является наличие кардиостимулятора.Также существуют некоторые относительные противопоказания.В целях Вашей безопасности просим ответить на вопроы анкеты.
Аппарат МРТ-это большой и мощный магнит.обычно в форме тоннеля.
Во время исследования будут слышны звуки различной громкости,связанные с нормальной работой аппарата,вы можете почувствовать легкую вибрацию.Длительность исследования может варьировать от 20 до60 минут,все это время медицинский персонал будет наблюдать за Вами с поиощью телекамеры или через стекло между комнатой персонала и залом обследования пациента.При необходимости вы можете нажать кнопку «вызов».которую вы держите в руке все время обследования,прервать исследование или связаться с врачом с помощью специального переговорного устройства.
На время исследования необходимо избавиться от всех метеллических или магнитных предметов(монеты.ключи,металлические украшения.часы,очки,металлические пуговицы,ручки,ремни,шпильки,бюстгальтер,телефон.кредитные карты,дискеты,диски и т. п.)
Специальной подготовки к исследованию не требуется,нет ограничений в приеме пищи.
Во время исследования Ваша основная задача-сохранять неподвижность.т.к. От этого зависит качество изображения.С целью повышения эффективности диагностики и предупреждения осложнений,врач-рентгенолог в ходе исследования может менять его объем и последовательность.
Если представленная Вам информация о проведении исследования оказалась не совсем понятной,спрашивайте нас.
Наши рекомендации будут способствовать тому чтобы исследование прошло быстро.было информативным и безопасным.
Я _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. Пациента полностью)
____________________________года рождения подтверждаю следующее:
Я ознакомлен(а) с целями,методикой проведения,связанном с ним риском,возможными вариантами осложнений,о их последствиях, атакже о предпологаемых результатах диагностического исследования.
Я понимаю необходимость проведения вышеуказанного медицинского исследования.
Я получил(а) полную информацию о преимуществах и недостатках предстоящего мне исследования в сравнении с его невыполнением и возможными альтернативными методами.
Я получил (а) понятные мне рекомендации,как вести себя во время процедуры.чтобы она прошла успешно и в кратчайшие сроки.
Я осознаю,что нарушение врачебных рекомендаций,а также представленная мною неполная или некорректная информация о наличии у меня сопутствующих заболеваний,состояний, синдромов,а также перенесенных ранее болезней,аллергических реакциях,непереносимости
лекарственных препаратов,принимаемых лекарственных средствах,употребление алкоголя, наркотических и токсических средств и других факторах,способных оказать негативное влияние,как на результаты предполагаемого мне исследования так и лечения в целом,может способствовать развитию местных и /или общих осложнений или даже стать их причиной.
Я уполномачиваю врачей выполнить любое дополнительное медицинское вмешательство
которое может потребоваться в целях лечения,а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
Я удостоверяю что текст моего информированного согласия мною прочитан,мне понятно назначение данного документа,полученные разъяснения понятны и они меня удовлетворяют.
Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа,положения которые мне разъяснены,мною понятны и в соответствии с статьей 20 Федерального Закона РФ «об основах охраны здоровья граждан РФ» №323-ФЗ от 21 ноября 2011г.,добровольно даю согласие на проведение:
______________________________________________________________________________
(наименование вмешательства)
Пациент(законный представитель) ________________________________________________
(подпись пациента либо его законного представителя)
________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. Законного представителя полностью,паспортные данные)
________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа подтверждающего право представлять интересы пациента)
Врач __________________________________________________________________________
(подпись лечащего врача,Ф.И.О.)
Дата _____________________________