стартер-пак новичка / КТ, МРТ / МРТ направление+ на посту взять маленькое
.docxНАПРАВЛЕНИЕ НА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИЮ
В ГБУЗ «ГП № ДЗМ»
ФИО (полностью) пациента, год рождения_________________________________________
________________________________________________________________________________
Адрес, контактный телефон пациента______________________________________________ _________________________________________________________________________________
Страховой полис _________________________________________________________________
Направлен (учреждение, леч.врач – контактный телефон)
________________________________________________________________________________
Направительный диагноз:________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Краткие данные анамнеза:________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Результаты проведенных исследований:
-рентгенологическое_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
-УЗИ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
-ДРУГИЕ_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ИССЛЕДУЕМЫЙ ОРГАН ИЛИ УРОВЕНЬ________________________________________
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Лечащий врач:______________________________(подпись)___________
Зав.отделением:______________________________(подпись)____________