стартер-пак новичка / МСЭ / Анкета

Приложение к ф.088/у

Анкета для заполнения гражданину для освидетельствования в ФКУ ГБ МСЭ

_{ФИО --------------------------------------------------------------------дата рождения -------------} 1.Особая социальная категория освидетельствуемого лица:

Не имеет

Ветеран Труда

Участник Великой Отечественной Войны

Инвалид Великой Отечественной Войны

Бывший военнослужащий (указать род войск)

Ликвидатор последствий аварии ЧАЭС

Другое_________________________________________(указать)

2.Семейное положение Супруг есть/нет

3.Количество проживающих (сколько человек проживает вместе, НЕ количество прописанных)

4.Дети до 18 лет есть/нет (сколько)

5.Инвалиды в семье есть/нет (сколько чел.). Дети инвалиды есть/нет (сколько чел.)

6.Удобства:

Лифт Мусоропровод Газ

Телефон

Горячая вода, холодная вода Канализация

Центральное отопление

Ванная/душ

7.Этаж проживания_______наличие отдельной комнаты есть/нет

8.Сведения об образовании: наименование учреждения и год окончания Общее образование-Школа (начальное, среднее (полное/неполное) Профессиональное образование-ПТУ, -Техникум, -Институт

9.Основная профессия (кем большую часть жизни проработал - сколько лет)

10.Стаж по основной профессии

11.Не работает, количество лет. Есть ли направленность на работу да/не

12. Размеры тела:

Окружность груди_____________см

Окружность талии см

Окружность бедер см

Вес____________кг

Рост___________см

13.Для глухих и слабослышащих - нуждаемость в сурдопереводе (умение пользоваться) да/нет

14.Для слепоголухих-нуждаемость в тифлосурдопереводе (умение пользоваться) да/нет

С заполнением Анкеты согласен, Анкета заполнена мною лично сведения верны, представлены мною для освидетельствования во МСЭ

^{_____________________________ ___________________________________________}

^{(Дата заполнения ) ( Подпись ) (Фамилия,Имя,Отчество)}