стартер-пак новичка / ДЕНСИТОМЕТРИЯ / Кулакова

Направление на рентгеновскую остеоденситометрию

Диагноз: Остеопороз

Область исследования: шейка бедренной кости, поясничные позвоночники_____________

ФИО пациента

Адрес пациента

№ страхового полиса _

Контактный телефон пациента

Рост пациента вес пациента

Медицинское учреждение: ГБУЗ “ГП 210 филиал 3 ДЗМ” (213)

ФИО врача, направившего на исследование:

Контактный телефон врача:

Дата: _________________________Подпись:______________________________________

Информированное добровольное согласие пациента на проведение медицинского рентгенологического обследования (остеоденситометрия)

Я,

соглашаюсь на проведение мне рентгеновского обследования, необходимого для постановки диагноза и назначения лечения. Мне сообщена, разъяснена врачомметодика исследования. В обязательном порядке мне будет сообщена информация о полученной дозе облучения и мерах, которые необходимо соблюдать, чтобы не допустить отрицательные последствия во время и после рентгеновского обследования. Меня уведомили, что правом на принятие решения о проведении рентгенологического обследования имеет пациент иил его законный представитель. Пациент может отказаться от рентгенологического обследования. Я принимаю решение осуществить рентгенологическое обследование на предложенных мне условиях.

Подпись пациента: Дата:

Лечащий врач: