стартер-пак новичка / ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ / ИДС с доврачебным осмотром
.pdf
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медикосанитарной помощи
Я,___________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и дата рождения гражданина либо законного представителя)
« » г. рождения, зарегистрированный по
адресу:__________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя) |
|
|
в отношении ______________________________________________________________________________ « |
» |
г. рождения |
(Ф.И.О. и дата рождения пациента при подписании согласия законным представителем) |
|
|
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), в том числе на телемедицинскую консультацию, для получения первичной медикосанитарной помощи мною /получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
________________________________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446). Мне разъяснено, что подведение итогов профилактического обследования может осуществляться дистанционно.
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
________________________________________________________________________________________________
|
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) |
____________________________ |
__________________________________________________________________ |
(подпись) |
(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) |
____________________________ |
__________________________________________________________________ |
(подпись) |
(Ф.И.О. медицинского работника) |
Информирование о возможности медицинского освидетельствования на ВИЧ - инфекцию
Пациент информирован о возможности медицинского освидетельствования на ВИЧ - инфекцию в соответствии с Федеральным законом от 30 марта 1995 г. № 38 - ФЗ с предоставлением адресов медицинских организаций, в которых возможно осуществить добровольное, в том числе анонимное, освидетельствование на ВИЧ - инфекцию в кабинете консультирования и добровольного (анонимного) обследования на ВИЧ - инфекцию.
Адреса кабинетов профилактики ВИЧ-инфекции в г. Москве:
Медицинская организация |
Адрес расположения |
Контактный телефон |
|
|
|
|
|
ГБУЗ «Городская поликлиника № 219 ДЗМ» филиал №3 |
г. Москва, пр. Донелайтиса, дом 21 |
8 (499) 497-79-76 |
|
|
|
|
|
ГБУЗ «Городская поликлиника № 12 ДЗМ» |
г. Москва, ул. Академика Комарова, дом 5, корпус 1 |
8 (495) 619-29-25 |
|
|
|
|
|
ГБУЗ «Троицкая городская больница ДЗМ» Поликлиническое отделение |
г. Троицк, ул. Юбилейная, дом 5 |
8 (495) 851-08-25 |
|
8 (499) 638-34-32 |
|||
|
|
||
|
|
|
|
ГБУЗ «Инфекционная больница № 2 ДЗМ» |
г. Москва, 8-я ул. Соколиной горы, дом 15, корпус 8 |
8(495) 366-26-70 |
|
(лабораторный), подъезд 1. |
|||
|
|
||
|
|
|
___________________________________________________________
(подпись медицинского работника)
___________________________________________________________
|
|
(подпись гражданина или законного представителя гражданина) |
« |
» |
202__г. |
(дата оформления)
Медицинская организация
______________________________________________________
Протокол доврачебного осмотра
Пациент
ФИО:_____________________________________________________________________________________
Дата рождения: ________.________.______________
ОМС: ________________________________________
Общий осмотр |
|
|
|
|
|
||||
Рост: |
|
|
__ |
|
см |
||||
Вес: |
|
|
_ |
кг |
|||||
ИМТ: |
|
|
__ |
|
|
кг/м2 |
|||
Окружность талии: |
|
|
__ |
|
|
см |
|||
Артериальное давление: |
__ |
/___________ мм.рт.ст |
|||||||
Осмотр глаз: OD, внутриглазное давление: _________ мм.рт.ст.
OS, внутриглазное давление: _________ мм.рт.ст.
Врач: _________________________________________________________/______________________
(ФИО) Подпись
Дата : «_____» _________________2023 время_____:_____ М.П.