стартер-пак новичка / артрозы
.docxГонартроз- артроз коленного сустава. Коксартроз- артроз ТБС.
I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и легкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъеме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены;
II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2-3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется легкая фронтальная деформация оси конечности;
III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно-разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.
боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду. На ранних стадиях боль проходит после периода покоя, с болью связанные жалобы на хромоту. При прогрессировании появляется ограничение амплитуды движений (контрактура): в начале сгибания, а затем и разгибания, крепитация, деформация сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты.
- постепенное начало боли; - боль в течение большинства дней предыдущего месяца; - усиление боли при ходьбе; - "стартовые боли", которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности; - ночная боль (чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента); - припухлость сустава (за счет небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки); - утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин; - крепитация в суставе; - ограничение движений в суставе; - изменение походки. (варусная или вальгусная деформации коленных суставов)
Рентген, МРТ, УЗИ.
Рекомендовано пациентам с ОА, с клинически значимой патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной), с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лек: - ОАК - БХ (ХС, ЛПВП, креатинин, общ билируб, глюкоза, АЛТ, АСТ.)
Рекомендовано, пациентам с ОА с сопутствующим поражением мелких суставов кисти и стопы, для диф диаг ОА с ревм заб: РФ, АЦЦП, мочевая кислота
Рекомендовано, пациентам с ОА и с синовитом коленного сустава для исключения воспаления выполнить: СОЭ, CРБ.
Лабораторные исследования крови, мочи или синовиальной жидкости не требуются для диагностики ОА коленных суставов, но могут использоваться для подтверждения или исключения других воспалительных
При наличии синовита коленного сустав необходимо проведение пункции сустава с эвакуацией синовиальной жидкости с ее последующем исследованием. Для ОА характерен не воспалительный характер синовиальной жидкости: стерильная, прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3. Более высокие показатели характерны для воспалительных заболеваний суставов.
ВСЕМ пациентам с ОА выполнить РЕНТГЕНОГРАФИЮ коленного сустава в 2-х проекциях.
РЕКОМЕНДАЦИИ
модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка пораженного сустава: избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъем тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной пораженному суставу при обострении
лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра и голени, являющаяся наиболее эффективным методом снижения болевых ощущений и улучшения функции сустава в долгосрочной перспективе
- снижение веса при наличии избыточной массы тела (ИМТ 25 кг/м2 ) на 10-12%
ортезирование, короткими курсами при обострении и преимущественной локализации артроза в бедренно-надколенниковом сочленении. Подводный душ-массаж лечебный, общий массаж медицинский, массаж нижней конечности медицинский, массаж коленного сустава.
- Ванны сероводородные лечебные, ванны радоновые лечебные, ванны газовые (кислородные, углекислые, азотные), физиотерапевтические процедуры, Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, лекарственный электрофорез при неуточненных заболеваниях, электрофорез импульсными токами, электрофорез диадинамическими токами (ДЦТ-форез)
Трансдермальные формы НПВП (мази, кремы, гели, спреи) ибупрофен, диклофенак, нимесулид, кетопрофен
НПВС • Ибупрофен 1200–2400 мг/сут. Внутрь • Диклофенак 50–150 мг/сут. Внутрь • Напроксен 1000 мг/сут. Внутрь • Мелоксикам 7,5–15 мг/сут. Внутрь • Нимесулид 200–400 мг/сут. Внутрь • Эторикоксиб 60–90 мг/сут. Внутрь
ИПП • Омепразол 20–40 мг/сут. • Пантопразол 40–80 мг/сут. • Эзомепразол 20–40 мг/сут.
Суставная боль • Хондроитин сульфат 1000 мг/сут. Длительно • Глюкозамин сульфат 1500 мг/сут. В течение 4–12 нед., 2–3 курса в год • Диацерин 50–100 мг/сут. Длительно • Пиаскледин 300 мг/сут. Длительно
Парацетамол** рекомендуется при неэффективности/наличии противопоказаний к НПВП
При умеренном риске кардиоваскулярных осложнений рекомендуется назначать производных пропионовой кислоты (напроксен, низкие дозы ибупрофена** ( 1200 мг/сут)) и коксибы (целекоксиб)
Рекомендуется внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости на основе гиалуроната натрия для уменьшения боли и улучшения функции сустава при наличии инициативы со стороны пациента
ОСТЕОАРТРОЗ
Коленные суставы: • боли; • крепитация; • утренняя скованность < 30 мин.; • возраст > 40 лет; или • боли; • утренняя скованность < 30 мин.; • увеличение объема сустава.
Кисти: • боли и скованность в кистях; • увеличение объема двух и более из 10 типичных1 суставов кистей; • отек менее трех ПМФС; • увеличение объема двух и более ДМФС; или • боли и скованность в кистях; • увеличение объема двух и более из 10 типичных суставов кистей1 ; • отек менее трех ПМФС; • деформации двух и более из 10 типичных1 суставов кистей.
Установление диагноза по клиническим, лабораторным и рентгенологическим критериям
Коленные суставы: • боли; • остеофиты; или • боли; • синовиальная жидкость, характерная для остеоартроза; • утренняя скованность меньше 30мин, крепитация
Тазобедренные суставы: • боли; • остеофиты; или • боли; • СОЭ < 20мм/ч; • сужение суставной щели.
Симптомы заболевания, имеющие диагностическое значение: • боль в суставах; • припухание суставов; • скованность в суставах; • крепитация; • деформации суставов.
• клинический анализ крови; • биохимический анализ крови (креатинин, мочевая кислота, СРБ, АЛТ, АСТ, альбумин).
Рентгенография пораженного сустава (суставов, пораженной зоны)
Ревматолог. Травматолог-ортопед. Физиотерапевт. Врач лечебной физкультуры
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра 1 раз в 2 недели с контролем болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (от 0 до 10).
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования Клинический анализ крови (при использовании НПВП) – 1 раз в 2 недели.
Консультации специалистов Ревматолог (при недостаточной эффективности проводимого лечения); травматолог-ортопед: • при нарастании деформаций и ограничении движений в суставе; • при неэффективности консервативной терапии (после консультации ревматолога). Физиотерапевт. Врач лечебной физкультуры.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Диспансерное наблюдение (пожизненно). Кратность осмотров 1р в 6мес. ОАК 1р в 6мес.
Изменение образа жизни: • самостоятельная лечебная гимнастика (по рекомендации врача ЛФК); • рекомендации по снижению веса у пациентов с ИМТ более 25 кг/м2; • использование ортопедических приспособлений (ортезы, брейсы, корригирующие стельки) по рекомендациям ревматолога, ортопеда.
Умеренная боль • Парацетамол 1500–3000 мг/сут (анальгетики)
Суставная боль. Симптоматическое лечение суставной боли • Трансдермальные формы НПВП (мази, кремы, гели, спреи) ибупрофен, диклофенак, нимесулид, кетопрофен
При остеоартрозе коленных суставов и суставов кистей • Ибупрофен 1200–2400 мг/сут. Внутрь • Диклофенак 50–150 мг/сут. Внутрь • Напроксен 1000 мг/сут. Внутрь • Мелоксикам 7,5–15 мг/сут. Внутрь • Нимесулид 200–400 мг/сут. Внутрь • Эторикоксиб 60–90 мг/сут. Внутрь
ИПП • Омепразол 20–40 мг/сут. • Пантопразол 40–80 мг/сут. • Эзомепразол 20–40 мг/сут.
Суставная боль • Хондроитин сульфат 1000 мг/сут. Длительно • Глюкозамин сульфат 1500 мг/сут. В течение 4–12 нед., 2–3 курса в год • Диацерин 50–100 мг/сут. Длительно • Пиаскледин 300 мг/сут. Длительно
ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШИЙ АРТРИТ
Боль в суставе как при активных, так и при пассивных движениях. припухлость; • наличие выпота в суставе; • повышение местной температуры в области сустава; • покраснение кожи над суставом.
клинический анализ крови; • СРБ (количественный); • ревматоидный фактор (количественный
Ревматолог: • без предварительного обследования в течение 24 часов при остром моноартрите (любом) или остром олигоартрите с сопутствующими системными симптомами (любым из: повышение температуры тела, потеря аппетита, значительное нарушение общего самочувствия); • с результатами обследований – во всех остальных случаях. Травматолог-ортопед (при невозможности срочной консультации ревматолога)
• Трансдермальные формы НПВП (мази, кремы, гели, спреи) ибупрофен, диклофенак, нимесулид, кетопрофен • Ибупрофен 1200–2400 мг/сут. внутрь • Диклофенак 50–150 мг/сут. внутрь • Напроксен 1000 мг/сут. внутрь • Мелоксикам 7,5–15 мг/сут. внутрь • Нимесулид 200–400 мг/сут. внутрь • Эторикоксиб 60–90 мг/сут. Внутрь
ИПП Омепразол 20–40 мг/сут. • Пантопразол 40–80 мг/сут. • Эзомепразол 20–40 мг/сут.
ОСТЕОПОРОЗ
боль в спине, возникающая при длительном стоянии и быстро проходящая при разгрузке спины; • изменение осанки (усиление грудного кифоза и/или выпрямление поясничного лордоза); • уменьшение роста на 4 см или более по сравнению с максимальным (в юности); • расстояние между ребрами и крыльями подвздошных костей менее 2 пальцев; • «низкоэнергетический» перелом (возникший при действии силы, соответствующей падению с высоты собственного роста или меньшей)
клинический анализ крови; • клиренс креатинина (скорость клубочковой фильтрации), щелочная фосфатаза; • ионизированный кальций крови, неорганические фосфаты крови, суточная моча на кальций.
денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедра– ДРА); • рентгенография Th4-L5 позвонков в стандартной боковой проекции.
Ревматолог/эндокринолог (при подозрении на заболевание, при подозрении на вторичный характер остеопороза). Ортопед/нейрохирург (при наличии показаний к вертебропластике или кифопластике). Врач ЛФК (для подбора комплекса гимнастики после установления диагноза)
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации заболевания (период подбора/коррекции терапии) Кратность осмотра Однократно через 3 месяца (в случае выявления нарушений обмена кальция). Обязательные лабораторно-инструментальные исследования: через 3 месяца лечения (в случае выявления нарушений обмена кальция): • ионизированный кальций крови; • фосфор крови; • суточная моча на кальций. Консультации специалистов Ревматолог (при неэффективности лечения). Травматолог-ортопеда (по рекомендации ревматолога).
РЕКОМЕНДАЦИИ
Диспансерное наблюдение (пожизненно), 1р в год.
рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника – 1 раз в год; • двухэнергетическая рентгеновская денситометрия – 1 раз в 1–2 года (по показаниям); • исследование ионизированного кальция крови и кальция суточной мочи – 1 раз в год.
Ревматолог или эндокринолог (в случае неэффективности или плохой переносимости лечения).
Изменение образа жизни: • коррекция питания (продукты, богатые кальцием); • отказ от курения и злоупотребления алкоголем. • ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия); • образовательные программы («Школа здоровья для пациентов с остеопорозом»); • ношение жестких и полужестких корсетов для снижения выраженности болевого синдрома после перелома позвонка. Длительное ношение корсета может привести к слабости мышц спины и как следствие – к плохим отдаленным результатам; • при высоком риске падений – мероприятия, направленные на снижение риска падений.
Коррекция обмена кальция и витамина D, профилактика и лечение остеопороза • Кальций 0–1 г/сут. внутрь • Витамин D3 800–2000 МЕ/сут. Внутрь. 6000–15 000 МЕ в неделю
Препараты, воздействующие на костный метаболизм Лечение остеопороза • Алендронат 70 мг внутрь 1 раз в неделю (строго по инструкции) • Ризендронат 35 мг внутрь 1 раз в неделю (строго по инструкции) • Золендроновая кислота 5 мг в/в Вводится в течение min 20 мин., 1 раз в год • Деносумаб 60 мг подкожно 1 раз в 6 месяцев • Терипаратид 20 мкг подкожно Ежедневно • Стронция ранелат 2 г внутрь 1 раз в день