37. Клинико-лабораторные этапы изготовления частичного пластиночного протеза;

Клинико-лабораторные этапы:

1. Обследование и осмотр больного. Постановка диагноза. Выбор конструкции протеза, снятие полных анатомических слепков и оценка качества.

2. Отливка гипсовых моделей, очерчивает границ протезного ложа, изготовление воскового шаблона с окклюзионными валиками

3. Определение центральной окклюзии и ее фиксация

4. Загипсовка моделей с восковым шаблоном и окклюзионными валиками в окклюдатор/артикулятор, выгибание и установка кламмеров, постановка искусственных зубов

5. Проверка восковой конструкции в полости протеза вне и в полости рта.

6. Окончательная моделировка базиса съёмного протеза, загипсовка в кюветы, замена воскового базиса на пластмассу, обработка, шлифовка, полировка протеза

7. Припасовка и наложение готового частично съёмного пластиночного протеза на челюсть

Снятие слепков при изготовлении съемных зубных протезов проводится следующим образом

1. Подбор стандартной ложки

2. Подбор слепочной массы, ее замешивание

3. Наложение стандартной ложки со слепочной массой на челюсть

4. Оценка качества снятых слепков

Необходимо тщательно и правильно подобрать размер стандартной слепочной ложки и слепочный материал. На выбор слепочного материала влияет состояние слизистой оболочки протезного ложа. При неправильном подборе, возможно растяжение слизистой оболочки преддверия полости рта и как следствие укорочение вестибулярных границ базиса, ухудшение фиксации.

Для получения оттисков при съемном протезировании дефектов зубных

рядов наибольшее распространение получили альгинатные оттискные материалы, обладающие свойством точного отображения всех контуров и рельефов зубов и слизистой оболочки.

Достоинством альгинатных оттискных материалов являются пластичность

при введении в полость рта и эластичность после схватывания и выведения из полости рта, что позволяет получить оттиски при наличии поднутрений и подвижных зубов. К их недостаткам можно отнести необходимость изготовления модели сразу после получения оттиска во избежание быстрой усадки материала.

Получение оттиска с зубного ряда по общему принципу состоит из следующих этапов:

• подбор оттискной ложки и оттискного материала;

• приготовление оттискной массы и наложение ее на ложку:

• введение ложки в полость рта и наложение ее на челюсть;

• обработка краев оттиска;

• выведение ложки с оттиском из полости рта;

• оценка оттиска.

Подбор оттискной ложки является важным моментом в получении оттиска.

• Ложка должна покрывать весь альвеолярный отросток и нёбо на верхней челюсти.

• Борт ложки должен отстоять от переходной складки на 2-3 мм.

• Ложка должна быть несколько шире альвеолярного гребня.

• Ложка считается пригодной только в том случае, если она свободно ложится на челюсть и покрывает весь зубной ряд.

• На верхней челюсти ее нёбная выпуклость соответствует своду нёба, с вестибулярной стороны край ложки доходит до переходной складки, на нижней челюсти с оральной стороны — до дна полости рта.

ПОДРОБНЕЕ СНИЗУ В 38 ВОПРОСЕ

Второй лабораторный этап: Отливка гипсовых моделей, очерчивает границ протезного ложа, изготовление воскового шаблона с окклюзионными валиками

Требования к окклюзионным валикам:

На гипсовых моделях по границам, обозначенным химическим карандашом, из зуботехнического воска изготавливают базисы. В области дефектов зубных рядов устанавливают прикусные валики, ширина которых в боковых отделах - 1-1.2 см, а в переднем 0.6-0.8 см. Высота валиков должна быть больше высоты зубов на 1-2 мм.

При фиксированном прикусе (1 и 2 группа) центральное соотношение определяют следующим образом:

• восковые базисы с прикусными валиками обрабатывают спиртом, ополаскивают в холодной воде, вводят в рот и просят больного медленно сомкнуть зубы

• если валики мешают смыканию зубов антагонистов, определяют величину разобщения зубов и примерно настолько же срезают воск

• если при смыкании зубов валики оказываются разобщенными, то на них наоборот накладывают воск до тех пор пока зубы и валики не будут находиться в контакте

Для точного установления нижней челюсти в центральное соотношение применяют специальные функциональные пробы (при глотании дотрагивании кончиком языка до нёба) но перед тем как пациента просят совершить глотательное движение, необходимо добиться расслабления мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть - просим несколько раз открыть и закрыть рот максимально расслабив мышцы.

Далее на окклюзионные валики кладут полоски воска, приклеивают их к валику и разогревают горячим зуботехническим шпателем, просят пациента сомкнуть зубы, где в конечной фазе закрывания рта пациент должен совершить глотательное движение, получают отпечатки зубов на размягчённой поверхности воска которые служат ориентиром для установления гипсовых моделей в положении центральной окклюзии

При определении центрального соотношения при нефиксированном прикусе или наличии признаков уменьшения межальвеолярной высоты при фиксированном прикусе требуется точная регистрация межальвеолярного расстояния. Это осуществляется с помощью специальных функциональных (оценкой выражения лица при определённом положении нижней челюсти относительно верхней, выполнением разговорной пробы или выполнение пробы Кемени).

• Проба Кемени заключается в том, что пациента просят сначала широко открыть рот, затем медленно закрывать его до легкого соприкосновения губ.

• измеряют высоту нижней трети лица в этом положении, она как правило является больше искомого расстояния на 2-3 мм

• последующая работа направлена на коррекцию окклюзионных валиков до получения высоты нижней трети лица на 2-3 мм меньше чем высота её при покое нижней челюсти

38. Подбор стандартной оттискной ложки, критерии; . Методика получения анатомического оттиска;

Оттискная ложка бывает стандартной и индивидуальной. Форма и размер оттискной ложки определяются:

• формой челюсти,

• шириной зубного ряда,

• топографией дефекта,

• высотой коронок оставшихся зубов,

• выраженностью беззубого альвео­лярного отростка и другими условиями.

Если учесть все воз­можные комбинации этих условий, то окажется, что для получе­ния оттисков при частичной потере зубов потребуется большое количество различных ложек. В действительности существует лишь несколько типов стандартных ложек, далеко не удовлет­воряющих все потребности. Поэтому часто приходится модели­ровать края ложки.

Хорошо подобранная ложка облегчает снятие оттиска, и чем сложнее условия его получения, тем тщательнее надо под­бирать ложку. При выборе ее необходимо иметь в виду сле­дующее:

• Ложка должна покрывать весь альвеолярный отросток и нёбо на верхней челюсти.

• Ложка должна быть несколько шире альвеолярного гребня.

• Ложка считается пригодной только в том случае, если она свободно ложится на челюсть и покрывает весь зубной ряд.

• Борт ложки должен отстоять от переходной складки на 2-3 мм.

• Борта ложки должны отстоять от зубов не менее чем на 3—5 мм, такое же расстояние должно быть между твердым небом и небной выпуклостью ложки.

• При снятии оттиска альгинатными или силиконовыми (эластическими) массами это рас­стояние может быть минимальным,

при использовании гипса оно должно быть максимальным.

• Если расстояние между зуба­ми и бортами ложки менее 3 мм, выведение гипсового оттиска из полости рта сопровождается образованием мелких кусочков, которые невозможно собрать.

• На верхней челюсти ее нёбная выпуклость соответствует своду нёба, с вестибулярной стороны край ложки доходит до переходной складки, на нижней челюсти с оральной стороны — до дна полости рта.

Не следует выбирать ложки с короткими или длинными, упирающимися в переходную складку бортами. Лучшей будет та ложка, края которой при наложении на слизистую оболочку во вре­мя проверки доходят до переходной складки.

• При снятии оттис­ка между дном ложки и зубами окажется прослойка оттискного материала толщиной 2—3 мм, борт ложки не дойдет до пере­ходной складки, а образовавшийся просвет заполнится оттиск­ной массой. Это позволит формировать край оттиска как пас­сивными, так и активными движениями. При выстоянии края ложки такая возможность исключается, так как ее край будет мешать движению языка, уздечек, других складок слизистой оболочки.

При выборе ложки необходимо учитывать и некоторые ана­томические особенности полости рта. Так, снимая оттиск с ниж­ней челюсти, следует использовать ложку, язычный борт кото­рой длиннее наружного, что дает возможность оттеснить вглубь мягкие ткани дна полости рта. На это следует обратить особое внимание. Опыт показывает, что чаще всего оказывается недо­статочно рельефен именно язычный край оттиска, особенно при использовании гипса.

Для получения оттиска из альгинатных материалов ложкой размера № 2

• в резиновую чашу наливают около двух мерных емкостей воды комнат­ной температуры (20 °С), холодная вода замедляет схватывание , а теплая вода ускоряет схватывание. холодную воду используют, если нужно увеличить время работы и схватывания.

• туда же добавляют две мерные емкости порошка.

• воду с порошком тщательно перемешивают шпателем путем растирания вдоль стен чашки для замешивания до получения однородной консистенции.

Приготовленную оттискную массу накладывают шпателем в ложку вровень с ее бортами или несколько выше. Массе придают форму, смочив пальцы холодной водой

Излишки массы промазывают свод неба и преддверия полости рта в области подъязычного пространства НЧ и бугров ВЧ с щечной стороны.

Для введения оттискной ложки

(центрирование, погружение, фиксация)

сначала с помощью шприца альгинатная масса высокой текучести вводится в область переходной складки, уздечек, и тяжей, области серединной линии твердого неба.

• необходимо указательным пальцем левой руки или зубоврачебным зеркалом отвести правый угол рта.

• Ложку вводят правой рукой и устанавливают так, чтобы ручка ее приходилась по средней линии лица.

• Ложку с массой, введенную в полость рта, постепенно подвигают к верхней челюсти, вначале в заднем отделе нёба до момента появления массы за краем ложки, затем в переднем отделе челюсти. При этом излишки массы перемещают вперед, чем и предупреждается ее затекание в глотку. Приступают к оформлению краев оттиска, большим и указательным пальцами врач захватывает верхнюю губу и оттягивает ее вниз, прижимая к краям ложки

• На нижней челюсти после центрирования ложку прижимают сначала в переднем отделе, далее в заднем. Для формирования массы в области язычного края оттиска пациента просят поднять язык вверх и вперёд. Пассивные движения мягких тканей при формировании краев оттиска образуются за счёт движения губ и щек пациента пальцами врача. Активные движения мягких тканей осуществляются за счёт напряжения мимической и жевательной мускулатуры.

• Вестибулярные края оформляют путем оттягивания губ и щек в сторону, вверх и обратно

• Во время снятия оттиска с верхней челюсти голова больного несколько наклонена вперед и вниз.

• Далее ложку необходимо зафиксировать в определенном положении на некоторые время, причем давление на ложку или ее передвижение может вызвать искажение оттиска. Необходимо оказывать некоторое давление на ложку во избежание отлипания оттиска от слизистой оболочки.

За ходом структурирования оттискной массы можно следить по ее остаткам в резиновой чаше. Обычно оттискная масса схватывается в течение 3 мин от времени замешивания, после чего оттиск выводится из полости рта. При выведении оттиска он слегка деформируется, но тут же принимает исходную форму.

После выведения оттиска из полости рта проводят оценку его качества. Обращают внимание на:

а) адгезию оттискного материала к ложке, при отделении массы от ложки не необходимо переснять

б) наличие пористости в оттиске, при наличии пор необходимо переснять

в) края оттиска должны быть гладкими, закругленными, но не толстыми (при толстых краях это свидетельствует о растяжении мягких тканей и неточности оттиска)

г) четкость отпечатка слизистой оболочки протезного ложа

Оттиск считается годным, если точно отпечатались:

• рельеф протезного ложа,

• переходная складка,

• контуры межзубных промежутков,

• зубной ряд,

• если на поверхности оттиска нет пор, смазанностей рельефа от избытка слизи и не потеряны нужные кусочки гипса.

Основанием для повторного снятия оттиска являются сле­дующие его дефекты:

1) Смазанность рельефа, обусловленная качеством оттиск­ного материала или попаданием слюны;

2) несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа;

3) нечеткое оформление краев оттиска;

4) оттяжки;

5) отсутствие четкой линии разлома оттиска, в результате че­го после сборки его частей образуются трещины, искажающие поверхность протезного поля.

Снятие оттиска у некоторых больных осложняется рвотным рефлексом. В этом случае следует применять эластические массы, причем в минимальном количестве. Для предупрежде­ния рвотного рефлекса нужно точно подобрать оттискную лож­ку.

Длинная ложка раздражает мягкое небо и крылочелюстные складки. Перед снятием слепка полезно ложку несколько раз примерить, как бы приучая к ней больного. Во время снятия от­тиска больному придают правильное положение (небольшой наклон головы вперед) и просят его глубоко дышать носом. Та­кие простейшие приемы позволяют в ряде случаев ликвидиро­вать позывы к рвоте.

Если при повышенном рвотном рефлексе эти мероприятия не дают результатов, приходится проводить специальную меди­каментозную подготовку. Для этого слизистую оболочку корня языка, крылочелюстные складки, передний отдел мягкого неба и заднюю треть твердого смазывают 10%-ным раствором ко­каина или 20%-ным раствором новокаина; можно также смазать слизистую анестезином или 3%-ным раствором дикаина. Иногда целесообразно повторное назначение больного на прием в со­четании с соответствующей психопрофилактикой.

Если при помощи местных анестезирующих препаратов подавить рвотный рефлекс не удается, можно воспользоваться препаратами с центральным противорвотным действием. К та­ким препаратам относится, например, прометазин (пипольфен) в драже по 25 мг, воздействующий на хеморецептивную зону рвотного рефлекса в продолговатом мозге. Назначают прием двух драже на ночь и одного драже утром, за 2 часа до снятия оттиска.