Вопрос 4

1. Беременность 38 недель. Продольное положение плода 2 позиция головное предлежание Крупный плод. Врожденный порок сердца: открытый артериальный проток. Состояние после оперативной коррекции (1980г).

2. Успешная коррекция еще в детском возрасте открытого артериального протока приводит к нормализации гемодинамики и позволяет в дальнейшем считать беременную практически здоровой.

3. Ведение беременной как практически здоровой женщины. Тактика родоразрешения определяется акушерской патологией (роды начать вести через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза в родах).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 59 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из годового отчета формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы муниципального образования (МО) Брюховетский район.

Среднегодовая численность населения	52799
Число среднегодовых больничных коек	257
Число койко-дней, проведенных больными в стационаре в течение года	85100
Число выписанных больных	9777
Число умерших больных	122

1. Рассчитать и оценить статистические показатели деятельности стационара: обеспеченность населения больничными койками и среднюю длительность пребывания больного на койке.

2. Нормативная численность территориального терапевтического участка.

3. Функции дневного стационара поликлиники.

Вопрос 2. Больной переведен в палату интенсивной терапии из операционной, где ему проводилась операция по поводу травматического разрыва селезенки, осложнившейся массивной кровопотерей. Возраст 42 года, масса тела 75 кг. Во время операции инфузия составила 6500 мл, из которых 2100 мл – эритроцитарная масса. В сознании, жалуется на слабость, парестезии, онемение конечностей, мышечные подергивания, АД 90 и 60 мм рт.ст., пульс 48 в 1 мин, аритмичен; ЦВД = 8 см вод.ст. Диурез составил 60 мл за 2 часа.

В анализе крови: Эр – 3,5 · 10 ¹²/л, Hb – 100 г/л, Ht = 0,38; общий белок = 60 г/л, альбумины = 25 г/л, глобулины= 35 г/л. глюкоза крови – 5.4 ммоль/л; концентрация Na⁺ = 142 ммоль/л; K⁺ = 7,5 ммоль/л; Cl^- = 104 ммоль/л. Концентрация креатинина в плазме 0,6 ммоль/л.

В анализе мочи: у.в.=1004, реакция слабо кислая, определяются гиалиновые и гемоглобиновые цилиндры, концентрация креатинина = 0,4 ммоль/л

1. Ваш предварительный диагноз, в чем причина брадикардии и аритмии?

2. Какие ведущие синдромы можно выделить?

3. В чем заключается неотложная помощь и лечение данной патологии?

Вопрос 3. К участковому терапевту обратилась женщина в возрасте 32 лет с жалобами на раздражительность, чувство давления в области шеи, ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, чувство жара, потливость, снижение работоспособности, стул 2 раза в сутки часто неоформленный.

Анамнез болезни: считает себя больной около года, в течение которого отмечает постепенное усиление выраженности симптомов. За последние месяцы похудела на 6-7 кг, несмотря на хороший аппетит. За медицинской помощью по поводу настоящего заболевания обратилась впервые.

Объективный статус: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, эмоционально лабильна, суетлива, речь ускорена. Кожные покровы горячие, влажные. Тремор пальцев вытянутых рук. Пониженного питания, индекс Кетле - 17,4 кг/м². Щитовидная железа равномерно увеличена до II степени, при пальпации мягкая. Симптомы Грефе, Кохера, Штельвага и Мебиуса положительные. В легких везикулярное дыхание. Частота дыхания - 20 в 1 мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД - 140 /70 мм рт. ст., пульс напряженный, частый, 106 в 1 мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 1198 см. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез не нарушен. Отеков нет.

Параклинические исследования: ОАК: эритроциты - 3,4 х 10¹²/л, гемоглобин - 103 г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 4,5 х 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, моноциты - 2%, эозинофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 29%, СОЭ - 10 мм/час. ОАМ: без патологии. Биохимический анализ крови: общий белок - 63 г/л, альбумины - 55%, глобулины - 45%, общий холестерин - 3,3 ммоль/л, глюкоза - 5,9 ммоль/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия, 100 ударов в минуту. Умеренно выраженные диффузные изменения миокарда. УЗИ щитовидной железы: на фоне диффузного увеличения железы визуализируются два гиперэхогенных образования в левой доле размерами 75 и 54 мм.

Исследование крови на гормоны: ТТГ-0,17 МЕД/л (N=0,3-4,0), сТ₃ - 55,3 нмоль/л, сТ₄ - 149 нмоль/л (N=12-22).

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. В родильный дом поступила роженица Н., 33 лет с жалобами на болезненные схватки в течении 6 часов, воды отошли 2 часа назад в количестве 300 мл, светлые, в течение последних 20 минут появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. Наследственность не отягощена. В детстве была болезненным ребенком, ходить начала с двух лет.

Настоящая беременность первая, протекала без осложнений.

Объективное исследование: При поступлении роженица беспокойная. Состояние удовлетворительное. Рост – 150 см, вес – 54 кг. Температура 37,1 Со. Пульс 90 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Грудь впалая, определяются реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в виде “Х”. Живот остроконечный. Со стороны внутренних органов видимой патологии не выявлено.

Данные акушерского исследования: Живот увеличен за счет беременной матки. ОЖ 96 см., ВДМ 36 см. Размеры таза: 26-26-31-17 см. Ромб Михаэлиса значительно деформирован (почти треугольной формы за счет уменьшения верхней половины). Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка, высоко над входом в малый таз. Размер Цангемейстера составляет 18 см. Признак Вастена положительный. Индекс Соловьева – 14 см, Нижний сегмент напряжен, резко болезненный при пальпации. Контракционное кольцо на уровне пупка, косо. Сердцебиение плода глухое, аритмичное, до 110 уд. в мин. Из половых путей – мажущие кровянистые выделения. Самостоятельно женщина не мочится. Моча выпущена катетером. В моче - примесь крови.

При влагалищном исследовании: Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 8 см. Шейка матки отечная, свободно свисает во влагалище. Плодного пузыря нет, подтекают густые, мутные воды в небольшом количестве с примесью мекония и крови. Стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз и располагается ближе к лону. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата – 9,5 см.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче № 59 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования