Вопрос 3. Больная ш., 51 год направлена в гастроэнтерологическое отделение для уточнения диагноза.

Жалобы при поступлении на постоянные ноющие боли в подложечной области, в правом подреберье, увеличение живота, вздутие, снижение аппетита, тошноту, желтушность кожи, склер, периодически-кожный зуд, отеки ног, сла­бость, потерю веса.

Анамнез болезни: со слов пациентки, впервые 7 месяцев назад заметила желтушность склер, тогда же появились ноющие боли в прaвом подреберье, слабость, в течение двух недель держалась субфебрильная температура. Терапевт диагностировал хронический хoлeцистит, хронический панкреатит, реактивный гепатит. Лечилась амбулаторно с некоторым улучшением. Через 3 мес после тяжелой нагрузки вновь появились боли в правом подреберье, пожелтение кожи, склер, кожный зуд. От госпитализации отказалась, лечилась aмбулаторно гепатопротекторами. Значительное ухудшение наступило в последние три месяцa: усилились боли в животе, желтуха; прогрессировала слабость.

Анамнез жизни: В 49 лет нарушилась регулярность менструального цикла, менструации стали обильными, дважды отмечались кровотече­ния. Неоднократно лечилась в гинекологическом отделении, в связи с развившейся анемией дважды пере­ливалась кровь.

Объективный статус: состояние средней тяжести, в сознании. Вес 53 кг, рост 165 см. Кожные покровы, склеры желтушны, на коже живота единичные расчесы, вены передней брюшной стенки расширены. На передней поверхности грудной клетки-телеангиэктазии. Со стopоны лёгких-без патологии. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, на верхушке – мягкий систолический шум. Язык красного цвета, гладкий, у корня об­ложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, перкуторно над флан­гами живота — тупость. Печень +5 см ниже края реберной дуги, гладкая, плотноватая, болезненная при пальпации. Край селезенки ниже реберной дуги на 4 см, селезенка уплотнена, безболезненная.

Параклинические показатели: ОАК: эритроциты-3,37 х 10¹²/л, гемоглобин-90 г/л, лейкоциты-2,83 х 10⁹/л, тромбоциты-118 х 10⁹/л. ОАМ: без патологии. БАК: общий белок-60 г/л, А/Г коэф.- 0,6, холестерин-3,9 ммоль/л, АСТ-79 ед/л, АЛТ-64 ед/л, глюкоза-5,5 ммоль/л, общий билирубин-76,2 мкмоль/л, конъюгированный-47 мкмоль/л, неконъюгированный-39,2 мкмоль/л. В крови выявлен HbsAg. Копрограмма: креаторея ++ , стеаторея + +, реакция Грегерсена (+).

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, край неровный, эхоструктура диффузно неоднородна, эхогенность повышена. Воротная вена диаметр 16 мм, поджелудочная железа не увеличена, нормальной эхогенности, селезенка изменена- S-82см² (норма до 55 см²). Визуализируется свободная жидкость в брюшной полости.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Первородящая Р., 22 лет, поступила в роддом с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 8 часов назад. Роды в срок, беременность первая. Рост 147 см, масса тела 50 кг. АД 110/60 мм рт.ст., пульс 80 уд/мин. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки - 28 см, размеры таза: 23-26-29-19 см, индекс Соловьева -14,5 см. Положение плода продольное, головка прижата входу в таз. Признак Генкеля - Вастена отрицательный. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки по 30-35 сек, 2-3 за мин, хорошей силы.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие зева 5-6 см. Плодный пузырь цел, наливается при схватке. Головка прижата ко входу в таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, ближе к лону. Мыс крестца достижим, диагональная конъюгата -11 см.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче № 68 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования