Вопрос 2.

1. Аддукционный перелом хирургической шейки левого плеча.

2. Центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи за счет механизма травмы, а также тяги мышц (надостной, подостной и малой круглой). Периферический отломок отклоняется кнаружи за счет механизма травмы и смещается кверху под действием дельтовидной мышцы.

3. Лечение консервативное. После анестезии 1% раствором новокаина в количестве 20 мл производят одномоментную ручную репозицию. Она заключается в тракции по оси, отведении конечности кнаружи и кпереди и наружной ротации. После склинения отломков плечо осторожно ротируют кнутри и устанавливают конечность в следующем положении: отведение плеча 70⁰, передняя дивиация – 30⁰, сгибание в локтевом суставе 90⁰-100⁰, предплечье в среднем положении между супинацией и пронацией, в лучезапястном суставе 150⁰ тыльного разгибания. Срок фиксации гипсовой повязкой 6-8 недель. Лечение стабильных переломов хирургической шейки плечевой кости и переломов без смещения в большинстве случаев консервативное. Консервативное лечение показано также при всех переломах проксиального отдела плеча у лиц пожилого возраста и больных тяжелыми соматическими заболеваниями. Для иммобилизации используют повязку типа Дезо или косыночную повязку.

Вопрос 3.

1. Синдромы: суставной, сердечной недостаточности, астенический, кардиомегалии, систолического шума. Предварительный диагноз: Повторная ревматическая лихорадка, ревмокардит, нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии, митральный порок сердца (недостаточность митрального клапана), ревматический артрит. НК 2-Б стадии, III ФК (по NYHA).

2. Неревматический миокардит, инфекционный эндокардит, дилатационная кардиомиопатия.

3. Тактика лечения: антибиотики пенициллинового ряда 10 дней, затем пролонгированные пенициллины (экстенциллин 2,4 млн 1 раз в 3 недели), аминохинолиновые средства (плаквенил, делагил), НПВП ЦОГ-2 селективные. Обсудить вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов. Диуретики, титрирование дозы ингибиторов АПФ. Консультация кардиохирурга.

Вопрос 4

1. Роды II срочные, I период. Лицевое предлежание плода. Крупный плод. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Дополнительного исследования не требуется.

3. Немедленное оперативное родоразрешение (кесарево сечение). Роды через естественные родовые пути невозможны. При срочном проведении кесарева сечения прогноз для плода благоприятный.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 96 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Вопрос 1. Демографическая ситуация в Кореновском районе представлена следующими данными:

численность взрослого населения	63 868
в течение года было зарегистрировано больных	54 518
в том числе с диагнозом установленным впервые	27 192

1. Вычислить и оценить показатели болезненности (распространенности) и заболеваемости взрослого населения в Кореновском районе. Определить вид относительных показателей.

2. Эпидемиология как раздел общественного здоровья и здравоохранения, изучающий пути возникновения, распространения и меры общественной профилактики заболеваний.

3. Заболеваемость по данным медицинских осмотров (методика изучения, структура).

Вопрос 2. Больная 67 лет упала на улице на правый бок. Почувствовала боль в паховой области. Вставать самостоятельно не могла из-за болей и неустойчивости конечности («нога не держит»). Конечность ротирована кнаружи. Область правого тазобедренного сустава не изменена. При осмотре и пальпации отмечается усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом Гирголава), там же болезненность. Положительный симптом осевой нагрузки и «прилипшей пятки». Правая конечность укорочена на 2 см за счет функциональной длины. На рентгенограммах определяется перелом шейки бедра под головкой со смещением отломков. Шеечно-диафизарный угол 100⁰.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Показания к оперативному лечению.

3. Дифференциальный диагноз.

Вопрос 3. Больной М., 55 лет, водитель. При поступлении в стационар жалуется на припухание и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений в них.

Из анамнеза:страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в первом пальце правой стопы. Одновременно было обнаружено припухание, покраснение и повышение кожной температуры в области поражения. Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению болевого синдрома. В последующем было замечено, что рецидивирование артрита 1-го плюсне-фалангового сустава возникает после праздничных застолий или интенсивной физической работы. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Периодически в области пораженных суставов отмечается хруст при ходьбе, особенно по неровной поверхности.

Объективно: В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,3 х 0,2 см, белесоватые на изгибе. Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен. Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го плюсне-фаланговых суставов правой стопы с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. Симптом бокового сжатия правой стопы - положительный. Незначительное ограничение движений 1-го и 2-го пальцев правой стопы. Правый голеностопный сустав припухший, горячий и болезненный при пальпации. Объем активных и пассивных движений в нем ограничен из-за боли. Внутренние органы без существенных видимых изменений.

Результаты дополнительного обследования. ОАК: Нв - 158 г/л, эр. - 4,5х10¹²/л, лейк. - 7,9х10⁹/л, СОЭ - 26 мм/час.

БАК: мочевая кислота - 589 мкмоль/л (норма 184,0-464,0 мкмоль/л), СРБ – 36 мг/л (норма 0,0-8,0 мг/л) ревматоидный фактор – 12 Ед/мл (норма 0,0-30,0), АСЛ-О-125 ед., общий белок-77,5 г/л (норма 64,0-83,0), белковые фракции:альбумины- 53%, глобулины а1- 3%, а2-9%, в-14%, у-21%. Глюкоза крови-4,66 ммоль/л, билирубин-13,5 мкмоль/л (норма 3,4-20,5), холестерин общий - 5,8 ммоль/л (норма 2,30-5,17), креатинин - 65 мкмоль/л (норма 53,0-97,0).

ОАМ: уд. вес-1015, реакция слабо-кислая, белок-0,066 г/л, эр.-0-2 в п/зр., лейк.-0-2-4 в п/зр. Анализ мочи по Нечипоренко: эр.-1000х10³/л, лейк.-4000х10³/л. Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез-1200 мл, ночной диарез-700 мл, уд. вес-1003-1015 ед.

Исследование синовиальной жидкости: игольчатые кристаллы, расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет в поляризационном микроскопе. Цитоз 10 000 - 60 000 клеток на мм³ (преимущественно нейтрофилы). Аспирация содержимого тофусов - наличие кристаллов моноурата натрия.

УЗИ почек-чашечно-лоханный комплекс не изменен. В области кортикальной зоны левой почки симптомы микролитиаза.

Уролог: данных за микробное поражение почек нет. Солевой диатез.

Р-графия стоп: в области I плюснефалангового сустава кисты с венчиком остеосклероза, признаки деформирующего артроза.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента