Вопрос 3.

1. Острый вирусный гепатит В, циклическое течение, желтушная форма, средней степени тяжести.

2. Диагноз выставлен с учетом жалоб (перечислены выше) больного; данных эпидемиологического анамнеза (беспорядочная половая жизнь, татуировка, сделанная за 4 месяца до заболевания), цикличности течения заболевания с преобладанием артралгического, интоксикационного, геморрагического синдромов. Объективных данных: желтушность кожных покров и склер, визуально отсутствие воспалительных изменений суставов, наличие на коже передней брюшной стенки и аксиллярных областях необильной мелкоточечной сыпи, кровоточивости из носа, гепатомегалия, изменение цвета мочи и кала. Наличия при биохимическом исследовании крови холестатического, цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов. Для подтверждения диагноза необходимо серологическое исследование крови на маркеры ВГВ: HBsAg, HBeAg, Anti-HBcor IgM,G, ПЦР-исследование- HBV-DNA.

Лечение - патогенетическая, симптоматическая терапия: диета (стол №5), охранительный режим, в/в дезинтоксикационная (глюкозо-солевые растворы), гемостатическая (викасол, этамзилат натрия, Σ-аминокапроновая кислота), энтеросорбентная (фильтрум, дюфалак), ферментная (панкреатин, фестал, мезим форте) терапия. Показаны также ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), аминокислотные смеси (гепасол НЕО, аминосол), белковые препараты (альбумин).

В связи с тем, что в большинстве случаев Острый вирусный гепатит В самоэлиминирующийся процесс (т.к. синтезирующиеся специфические иммуноглобулины обладают высоковируснейтрализующей активностью), специфическая (противовирусная терапия) не назначается.

Вопрос 4

1.Роды вторые срочные. Первый период родов. Рубец на матке после кесарева сечения. Отягощенный акушерский анамнез.

2.В данном случае выбор консервативного метода ведения родов обусловлен неосложненым течением предыдущего послеоперационного периода, головным предлежанием плода, предполагаемым весом плода 3400г., нормоксическим состоянием плода.

3.Противопоказанием для консервативного ведения родов у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения являются: Осложненное течение послеоперационного периода, крупный плод, тазовое предлежание плода, узкий таз, отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, отсутствие живых детей, привычное невынашивание).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 51 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы муниципального образования (МО) Апшеронский район.

Число больничных коек	441
Число койко-дней, проведенных больными в стационаре в течение года	137803
Число выписанных больных	15176
Число умерших больных	248

1. Рассчитать и оценить статистические показатели деятельности стационара: среднее число дней занятости койки в году (функция больничной койки) и больничную летальность.

2. Цель и задачи диспансеризации.

3. Классификация специализированных больниц согласно «Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения».

Вопрос 2. Больная В., 61 года, направлена из поликлиники в хирургический стационар с жалобами на боли в эпигастрии и за грудиной, с иррадиацией в левую половину грудной клетки, слабость, повышенное слюноотделение, отсутствие аппетита, срыгивания пищей и кровью. Около 15 лет назад перенесла химический ожог пищевода. Лечилась консервативно. Месяц назад появилось усиленное слюнотечение. В дальнейшем присоединились боли за грудиной, усиливающиеся после приема пищи, срыгивания. За последние 3 суток несколько раз были срыгивания с примесью крови.

В анамнезе – операции по поводу внематочной беременности и острого аппендицита (25 и 8 лет назад). Течение послеоперационного периода после аппендэктомии осложнилось тромбозом глубоких вен правой нижней конечности

При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Астенического телосложения. Кожные покровы и слизистые бледные. Тургор кожи снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела – 37,1°С. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 78 в минуту. АД – 140/90 мм рт. ст. В легких рассеянные сухие хрипы. ЧДД – 18 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, безболезненный во всех отделах. Нарушений стула и мочеиспускания нет. При пальцевом ректальном исследовании – патологии не выявлено, на перчатке кал обычного цвета. Правая голень умеренно отечна, в нижней трети ее кожа уплотнена, коричневого цвета, над медиальной лодыжкой имеется небольших размеров язва. В уплотненной клетчатке голени определяются расширенные подкожные вены.

• Анализ крови: Эр.–3,1×10¹²/л, Нв–109 г/л, ЦП–0,9, лейкоциты–7,8×10⁹/л, э.–2, п.–4, с.–54, лимф.–37, мон.–3. СОЭ–45 мм/ч.

• Анализ мочи: уд. вес–1014, эпителий 2-3-3- в п/зр., лейкоциты–4-6-7 в п/зр.

• Общий белок–58 г/л. Глюкоза крови–4,9 ммоль/л. Билирубин–12 мкмоль/л.

• ЭКГ: синусовый ритм 75 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда.

• Рентгеноскопия легких и желудочно-кишечного тракта: В нижней трети пищевода определяются дефект наполнения, сужение просвета и “обрыв” складок слизистой. Перистальтика в области сужения не определяется. Выше сужения пищевод несколько расширен. Со стороны желудка и кишечника патологии не выявлено. В легких патологических теней не выявлено, сердце без особенностей.

1. Каков Ваш предполагаемый диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Обоснуйте его.

Какой метод исследования позволит Вам верифицировать характер имеющегося заболевания пищевода?

2. Какие заболевания составляют группу риска для возникновения этой патологии?

3. Ваша лечебная тактика? Обоснование принятой тактики лечения?

Вопрос 3. Больной 42 лет поступил в клинику инфекционных болезней 7 января на 2-й день болезни с жалобами на общую слабость, головную боль в лобно-височной области, лихорадку, озноб, ломоту в теле, суставные, мышечные боли, тошноту, заложенность носа, кашель, боль в грудной клетке при дыхании. Заболел остро, когда вечером 5 января повысилась температура тела до 41°С, появилась головная боль.

При поступлении состояние больного средней степени тяжести, температура 39,2°С, кожа бледная, на слизистых ротовой полости видны геморрагические высыпания. Зев ярко гиперемирован, отёчен, выражена зернистость мягкого нёба, слизистая ротовой полости имеет цианотичный оттенок. В лёгких дыхание на всём протяжении ослабленное везикулярное. Слева, ниже угла лопатки, перкуторный звук укорочен, здесь же прослушиваются крепитирующие хрипы. Язык сухой, густо обложен белым налётом. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье при глубокой пальпации. Печень по Курлову 9*8*7 см, селезёнка 4*6 см. Менингеальные знаки отсутствуют. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД - 90/60 мм рт. ст. Рs - 94 уд. в мин. Стул и диурез в норме.

Из эпидемиологического анамнеза удалось выяснить, что двое коллег находятся на лечении в инфекционной больнице с подобными жалобами.

Лабораторно:

В общем анализе крови лейкоциты-12,9×10⁹/_л, эритроциты -3,5×10¹²/_л , Нb - 124 г/л, СОЭ - 26 мм/час.

1. Ваш диагноз.

2. Тактика ведения больного.

Вопрос 4. Первородящая Н., 23 лет, доставлена машиной Скорой помощи на приемный покой родильного дома с жалобами на излитие околоплодных вод 5 часов назад и регулярные схватки последние 3 часа при сроке беременности 35 недель.

Из анамнеза: в 12 лет впервые перенесла острый пиелонефрит с лечением в стационаре, после чего обострения пиелонефрита развивались 1-2 раза в год с проведением стацлечения.

Регулярная половая жизнь с 19 лет. Данная беременность – первая. На учете в женской консультации с 6 недель беременности. В 21 и 30 недель - обострение хронического пиелонефрита, лечение в стационаре с применением антибактериальной терапии ампициллином, амоксиклавом, нитрофуранами, растительными уросептиками под контролем общего анализа мочи, мочи по Нечипоренко. В посеве мочи высеяли Streptococcus haemolyticus, антибактериальная терапия проводилась по чувствительности. В 32 недели была госпитализирована по поводу угрожающих преждевременных родов, был проведен курс профилактики хронической плацентарной недостаточности.

Объективное обследование: Роженица правильного телосложения, рост 170 см, вес 78 кг. Прибавка веса за беременность 12 кг. Температура тела при поступлении 37,8С. АД 110/ 70 мм рт. ст. на обеих руках. ЧСС 90 в мин., ритм. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Со стороны дыхательной и пищеварительной систем патологии не выявлено. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет.

Данные акушерского исследования: Живот увеличен за счет беременной матки, соответственно 34-35 неделям беременности. Матка овоидной формы. Регулярная родовая деятельность: схватки по 30-35 сек. через 3-4 мин. Положение плода продольное. Головка плода определяется над входом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка 140 ударов в мин., ясное, ритмичное. Размеры таза 25-28-31-20 см.

При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки сглажена. Раскрытие 4 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Таз емкий. Мыс недостижим. Костных опухолей, экзостозов нет.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче №51 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования