Exam / Zadacha / AG_zadachi

Беременная Р., 22 года, поступила в акушерский стационар с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 8 часов назад в сроке беременности 38 недель.

Из анамнеза. Менструации с 13 лет, по 3 дня, через 26 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 15 лет. Гинекологические заболевания – отрицает. Данная беременность вторая, желанная. Первая закончилась артифициальным абортом в сроке 7 недель.

У беременной группа крови А(II) Rh (-). У мужа ( отца) группа крови А (II) Rh (+). Течение данной беременности: в 12 недель беременности в крови обнаружены титры АТ 1:4. 15 недель – ОРВИ с повышением температуры тела до 38,5 С ( лечение – народные средства).25 недель – титры АТ в крови 1:128. 38 недель – титры АТ в крови 1:248. Объективно: состояние удовлетворительное, рост – 157 см, масса тела – 65кг. Прибавка в весе за беременность 11 кг. АД 115/70-115/80 мм рт. ст., пульс – 80 уд./мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Окружность живота – 94 см, высота стояния дна матки – 32 см. Размеры таза: 24-27-29-19 см. Окружность лучезапястного сустава 14,5 см. Ромб Михаэлиса-11х9 см. Положение плода продольное, предлежит голова, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота – 140 уд./мин. Схватки хорошей силы, продолжительностью 30-35 сек. 2-3 за 10 мин. Ориентировочная масса плода по данным УЗИ – 2900 г.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 8 см. Плодного пузыря нет. Предлежащая головка плода прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок - слева спереди.

1.Предположительный диагноз?

2.Перечислите способы определения истинной конъюгаты?

3.Тактика?

Эталон ответа:

1.Роды I срочные, I период. Общеравномерносуженный таз 1 степени сужения. Резуссенсибилизация с титром АТ 1:248.

2.Роды вести через естественные родовые пути, следить за состоянием роженицы и плода и функциональной оценкой таза.

3. Истинная конъюгата рассчитывается:

−по диагональной конъюгате,

−по наружной конъюгате,

−по вертикальному размеру ромба Михаэлиса,

−по размеру Франка,

−с помощью рентгенопельвиометрии,

−по данным УЗИ

Задача 137.

Повторнородящая М., 28 лет с доношенной беременностью поступила в родильный дом с жалобами на схватки через 3 минуты по 40-45 секунд, околоплодные воды отошли 3 часа

назад с началом родовой деятельности.

Из анамнеза: настоящая беременность четвертая. Первая закончилась срочными родами, 3800 гр, без осложнений. Вторая и третья – с\произвольными абортами в сроке 4нед, без осложнений. Данная беременность – настоящая, наступила самостоятельно.

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Беременная правильного телосложения, умеренного питания. Рост – 175 см., вес 72 кг. Прибавка веса за беременность составила 11 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-

розового цвета. А/Д 120/85 мм.рт.ст. на обоих руках, пульс – 76 ударов в 1 мин. Отеков нет. Размеры таза: 26-28-31-21 см. В дне матки определяется головка, спинка плода пальпируется слева. Предлежат ягодицы, прижаты к входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, слева выше пупка. Предполагаемая масса плода 3300 г.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие зева 7- 8 см, ягодицы прижаты к входу в малый таз, крестец слева и спереди, межвертельная линия в левом косом размере, плодный пузырь отсутствует. Мыс не достижим, экзостозов нет.

1)Диагноз?

2)Тактика?

3) Классификация тазового предлежания плода?

Эталон ответа:

1.Роды I срочные, I период родов. Чисто ягодичное предлежание плода.

2.Роды вести через естественные родовые пути. При прорезывании ягодиц оказать пособие по Цовьянову I.

3.Различают три варианта тазовых предлежаний:

•Чистое ягодичное — ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, колени выпрямлены и прижаты к животу. Встречается в 50 — 70 % случаев, чаще у рожающих в первый раз.

•Ножное — одно или оба бедра разогнуты, ножка находится у выхода из матки.

Наблюдается в 10 — 30 % случаев чаще у повторнородящих.

• Смешанное (ягодично-ножное) — бёдра согнуты, колени также согнуты. Наблюдается в 5 — 10 % случаев

Задача 138.

Роженица М., 36 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью 6 часов назад, околоплодные воды отошли 5 часов назад.

Анамнез: Менструации с 11 лет, по 4 дня, через 25 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 17 лет. Гинекологические заболевания – хронический эндометрит, хламидийная инфекция 3 года назад (лечение проводилось). Данная беременность пятая, желанная, роды 5-е. Предыдущие беременности и роды протекали без особенностей в доношенном сроке. Настоящая беременность доношенная. Объективно: пульс 80 ударов 1 минуту, АД 120/70мм рт.ст. Сердцебиение плода 142 уд.в мин. Размеры таза: 26-29-31-21 см. ОЖ − 104 см, ВДМ − 37 см. Положение плода продольное, головка в полости малого таза. Через 3 часа от момента поступления родовая деятельность ослабла, схватки короткие, нерегулярные, слабые, через 6-7 мин по 20 секунд. Сердцебиение плода 90-100 ударов в минуту, приглушено, аритмичное, не восстанавливается после схватки.

Влагалищное исследование: открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет, предлежит головка, спереди пальпируется нижний край симфиза, с боков – ости

седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковое сочленение, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок спереди у лона, на головке определяется умеренная родовая опухоль.

1)Диагноз?

2)Тактика?

3) Показания для наложения вакуум-экстрактора?

Эталон ответа:

1.Роды 5 срочные , II период родов. Слабость потуг. Острая внутриутробная гипоксия плода. Отягощенный гинекологический анамнез.

2.Роды следует закончить операцией наложения вакуум-экстрактора.

3.Показания к использованию ВЭП.

1.Выявление признаков внутриутробном страдания плода или нарастание их тяжести во втором периоде родов .

2.Острая гипоксия плода при головке плода находящейся в выходе малом таза.

3.Слабость родовой деятельности во 2-ом периоде родов (Во II периоде обычно головка плода проходит каждую плоскость малом таза не более чем за 30 - 40 минут у первородящих и 20 - 30 минут - у повторнородящих. Если в течение 1 часа у первородящих отсутствует динамика продвижения головки по родовым путям, то течение родов следует признать неудовлетворительным. Общая длительность 2 периода родов у первородящих не должна превышать 3 часа и 2 часа у повторнородящих.

4.Запланированное укорочение 2-го периода родов при наличии экстраreнитальной патологии, когда длительные и сильные потуги противопоказаны .

5.Низкое поперечное стояние стреловидного шва.

6.Асинклитическое вставление головки плода, препятствующем нормальному течению родов.

7.Выведение головки плода при операции кесарева сечения.

Задача 139.

Родильница Ф., 26 лет обратилась с жалобами на головную боль, слабость, боли в правой молочной железе, резкое повышение температуры тела до 39 С, озноб.

Из анамнеза: соматические заболевания отрицает. Половая жизнь с 22 лет в браке. Менструальная функция без особенностей. Данная беременность вторая. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в 9 недель, беременность протекала на фоне токсикоза I половины беременности. Четыре дня назад родоразрешилась через естественные родовые пути живым доношенным ребенком женского пола, весом 3400 гр.

Объективный статус: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие. Отмечается выраженное нагрубание молочных желез. В области нижненаружного квадранта правой молочной железы пальпируется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь. Пальпируются увеличенные болезненные лимфоузлы в правой подмышечной впадине. Дыхание в легких везикулярное,хрипов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД – 120/70 мм.рт.ст. ЧСС-110 уд.в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. Выделения из половых путей сукровичные, без запаха.

1.Диагноз?

2.Тактика?

3.Профилактика данного заболевания?

Эталон ответа:

1. 4 -е сутки после родов. Лактационный мастит, инфильтративная форма.

2. Перевод во 2-ое акушерское отделение . Консультация хирурга.

3. Правильное прикладывание ребёнка к груди, кормление грудью по требованию, а не по режиму. Нельзя ограничивать частоту и/или длительность кормлений. При образовании трещин — их лечение, обязательное исправление прикладывания.

Если ребёнок здоров и активно сосёт — нет необходимости в дополнительном сцеживании молока после кормления, так как это может привести к избыточной выработке молока и образованию застоев. Тщательное соблюдение правил кормления ребёнка (чистота рук матери, правильное прикладывание к груди: ребёнок должен полностью захватывать сосок вместе с околососковым кружком).

Задача 140.

Беременная 32 года с донощенным сроком беременности поступила в родильный дом с жалобами на отхождение о\вод, зеленых 6 часов назад, схватки 4 часа назад.

Из анамнеза. Менструации с 11 лет, по 3 дня, через 30 дней, безболезненные, обильные. Половая жизнь с 17 лет. Гинекологические заболевания – хр.сальпингоофорит, цервицит. Данная беременность вторая. Первая закончилась экстренным кесаревым сечением по поводу слабости родовой деятельности.

Объективныйстатус: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/мм.рт.ст. Схватки через 3-4 минуты по 30 сек. Область рубца безболезненная при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Тоны плода ясные, ритмичные, 140 ударов в минуту. Размеры таза: 26-28-31-20 см. ОЖ82 см, ВДМ34 см.

Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей, шейка матки сглажена, открытие 6 см, края тонкие, легко растяжимые, плодного пузыря нет. Предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева. Мыс не достигается, экзостозов нет. Подтекают зеленые околоплодные воды.

УЗИ плода: НГ не выявлено. ПВП-2800 гр. Толщина миометрия в области рубца 2,3 мм.

1)Диагноз?

2)Тактика?

3)Обьем обследования?

Эталон ответа:

1.Роды II срочные, I период. Рубец на матке после операции кесарево сечения. Дородовое излитие о/вод. Хр.ПН: ЗВУР 1 ст. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Отягощенный гинекологический анамнез.

2.Роды вести консервативно через естественные родовые пути в условиях развернутой операционной, в присутствии анестезиолога-реаниматолога. После рождения последа произвести ручное обследование полости матки под в\в наркозом.

3.Группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, мазок на флору, кардиотокография плода.

Задача 141.

Роженица Р, 26 лет, находится в родильном зале.

Из анамнеза. Беременность третья, две предыдущие закончились артифициальными абортами с последующим выскабливанием полости матки. Послеабортный период осложнился метроэндометритом, лечилась в стационаре в течение месяца.

Течение настоящей беременности: наблюдалась в женской консультации с 7-8 недель, регулярно, беременность желанная, в браке. В сроке 27-30 недель получала стационарное лечение по поводу угрожающих преждевременных родов в отделении патологии беременности.

Родовая деятельность развилась 4 часа назад, была вызвана скорая помощь, женщина доставлена в роддом. Роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности, проводилась родостимуляция окситоцином. Через 5 часов произошли роды через естественные родовые пути живым доношенным ребенком женского пола, массой 4200 г, с оценкой по шкале Апгар 7-7 баллов.

Проведена катетеризация мочевого пузыря, выведено 500 мл светло-желтой мочи. Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед. При осмотре - цел, оболочки все. Осмотр шейки матки в зеркалахцела. Разрывов влагалища и промежности нет.

Объективный статус. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные АД 110/60 и 110/60 мм рт. ст., Ps 100 в мин , ритмичный, слабого наполнения. Матка при пальпации мягкая, дно на уровне пупка. Из половых путей обильные кровянистые выделения. Кровопотеря 500 мл.

1)Диагноз?

2) Тактика?

3)Допустимая кровопотеря в родах?

Эталоны ответов:

1.Роды I срочные. Первичная слабость родовой деятельности. Крупный плод. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Ручное обследование полости матки. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2.

1.Вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога; вызвать анестезиологареаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы); 2.Катетеризация 2 периферических вен, мочевого пузыря; мониторирование жизненно

важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристаллоидных растворов, медленное внутривенное введение транексамовой кислоты.

3.Клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), гемостазиограмма, определение группы крови, резус фактора.

4.Ручное исследование послеродовой матки под внутривенным наркозом. УБТ.

5.Внутривенное введение утеротонических препаратов.

3.0,5 % от массы тела .

Задача 142.

Беременная 32 года поступила в родильный дом с жалобами на отхождение зеленых околоплодных вод 10 часов назад, схватки 2 часа назад.

Из анамнеза: менструации с 12 лет по 3 дня, через 28 дней, безболезненные, обильные. Половая жизнь с 16 лет. Гинекологические заболевания - эндометриоидная киста слева (лапароскопия 2 года назад, цистэктомия слева), хр. эндометрит. Настоящая беременность вторая, срок гестации 38 недель. Первая закончилась медикаментозным абортом в сроке 3 недели.

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Язык влажный. АД 110/70 мм рт. ст., Ps 76 в мин. Схватки через 3-4 мин. по 35 сек., хорошей силы. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд/мин. Размеры таза:25-28-31- 20 см. ОЖ-101 см , ВДМ-32 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.

При влагалищном осмотре – шейка матки сглажена 3,0 см, плодный пузырь отсутствует, предлежит головка, мыс не достижим, экзостозов нет.

Через 3 часа от момента поступления роженица пожаловалась на озноб, слабость. Т тела-39 С ,ЧСС-100 уд.в мин.АД-130/80 мм.рт.ст. Схватки через 6-7 мин. по 20 сек., слабой силы. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена 4,0 см, подтекают мекониальные о/воды. Сердцебиение плода 160-170 уд. в минуту, ясное, ритмичное.

1)Диагноз?

2) Тактика?

3)Дополнительные методы обследования?

Эталоны ответов:

1.Роды I срочные, I период. Хроническая в/у гипоксия плода. Хориоамнионит. Первичная слабость родовой деятельности. Дородовое излитие о/вод. Отягощенный акушерскогинекологический анамнез.

2.Начать инфузионную, антибактериальную терапию. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечения.

3. ОАК+лейкоформула, СРБ , бактериальный посев из ц\канала.

Задача 143.

Роженица Л., 28 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью.Схватки начались 4 часа назад, воды излились зеленые 2 часа назад.

Из анамнеза:Менструации с 12 лет, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 23 лет. Первая беременность закончилась преждевременными родами в сроке 33 недели, вес плода – 2000 гр. Вторая - закончилась медицинским абортом при сроке беременности 7-8 недель, без осложнений; третья - 2 года назад - медицинский аборт при сроке беременности 8-9 недель. Через неделю после аборта по поводу кровянистых выделений было произведено повторное выскабливание полости матки.

Данная беременность 4-ая, срок беременности 32 недели. Течение данной беременности: 7-8 недель-токсикоз средней степени тяжести, 13 недельОРЗ с повышение температуры тела до 39 С однократно (лечение народными средствами).

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, рост 160 см, масса тела 70 кг. Соматической патологии не выявлено. АД - 110/70 - 120/70 мм рт. ст. Окружность живота 76 см, высота стояния дна матки над лоном – 24 см.

Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд. в мин. Размеры таза: 25-29-31-20 см. Схватки через 3-4 минуты по 30-35 секунд, сильные. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое, шейка матки сглажена, раскрытие 5 см, плодного пузыря нет. Предлежит головка, в плоскости входа в малый таз. Мыс не достижим, экзостозов нет

1)Диагноз.

2)Дополнительные методы обследования.

3) Тактика ведения

Эталон ответа:

1.Роды I преждевременные в сроке 32 недели беременности, I период. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. 2.УЗИ плода,кардиотокография.

3.Роды вести консервативно с максимальным обезболиванием в присутствии неонатологареаниматолога. Ребенка принять в теплые пеленки на уровне таза матери, поместить в транспортный кювез., отсроченное пережатие пуповины 1,5-2,0 мин.

Задача 144.

Беременная И., 29 лет поступила в родильное отделение с жалобами на отхождение о/вод 5 часов назад, схваткообразные боли внизу живота 4 часа назад.

Из анамнеза: Менструации с 12 лет, по 4 дня с задержками до 20 дней, обильные. Гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит. Данная беременность третья, наступила самостоятельно, срок гестации 39-40 недель. Первая замершая беременность в сроке 8 недель, выскабливание полости матки. Вторая – роды в срок, мальчик, весом 3900 гр., рост 53 см, 8-9 баллов по Апгар.

Эталоны ответов:

1.Роды I срочные, I период. Хориоамнионит. Хроническая в/у гипоксия плода. Первичная слабость родовой деятельности. Дородовое излитие о/вод. Анемия 1 ст.

2.Начать инфузионную, антибактериальную терапию. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечения.

3.Внутриутробное инфицирование плода (заражение плода различными микробами и вирусами во время беременности), которое проявляется различными инфекционными заболеваниями у ребенка после родов (воспаление легких, головного мозга и его оболочек и др.), в тяжелых случаях — гибелью плода или новорожденного.

Послеродовой эндометрит.

Сепсис: по кровеносным сосудам инфекция из матки распространяется по всему организму, что приводит к развитию гнойных процессов в различных органах и тканях (у небеременных женщин).

Возникновение кровотечений в послеродовом периоде (у небеременных женщин).

Задача 146.

Роженица Л., 26 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. Схватки начались 3 часа назад, воды излились зеленые 2 часа назад.

Из анамнеза: Менструации с 11 лет, по 4 дня, через 26 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет. Первая беременность закончилась преждевременными родами в сроке 35 недели, вес плода – 2100 гр. Вторая –роды в срок, девочка, 3200 гр., 50 см, 8-9 баллов по Апгар, послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением, была проведена вакуум-аспирация полости матки.

Данная беременность третья, срок беременности 34 недели. Течение данной беременности: 10 недель - токсикоз средней степени тяжести, 12 недельОРЗ с повышение температуры тела до 38 С однократно (лечение народными средствами).

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, рост 170 см, масса тела 80 кг. Соматической патологии не выявлено. АД - 120/70 мм рт. ст. Окружность живота 76 см, высота стояния дна матки над лоном – 24 см.

Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд. в мин. Размеры таза: 25-29-31-20 см. Схватки через 3-4 минуты по 30-35 секунд, сильные. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое, шейка матки сглажена, раскрытие 6 см, плодного пузыря нет. Предлежит головка, в плоскости входа в малый таз. Мыс не достижим, экзостозов нет

1)Диагноз.

2)Дополнительные методы обследования.

3) Тактика ведения

Эталон ответа:

1.Роды I преждевременные в сроке 34 недели беременности, I период. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. 2.УЗИ плода, кардиотокография.

3.Роды вести консервативно с максимальным обезболиванием в присутствии неонатолога-

реаниматолога. Ребенка принять в теплые пеленки на уровне таза матери, поместить в транспортный кювез, отсроченное пережатие пуповины 1,5-2,0 мин.

Задача 147.

Первородящая С., 35 лет. Беременность 40 недель, поступила в родильный дом с жалобами на схваткообразные боли 4 часа назад, отхождение о/вод 3 часа назад.

Из анамнеза. Менструации с 12 лет, по 4 дня, через 30 дней, безболезненные, обильные. Хронические заболевания отрицает.Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки ( лечение не проводилось).

Объективный статус: состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 76 уд/ мин., ритмичный. Схватки через 4 мин. по 30 сек., хорошей силы. Размеры таза: 26-28-30- 20 см.ОЖ-102 см, ВДМ-39 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение плода 160 уд/мин, ритмичное, приглушено, слева выше пупка.

Предполагаемая масса плода 4000-+200 гр.

Влагалищное исследование - шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 6-7 см. Плодный пузырь отсутствует, предлежат обе стопы плода.

1)Диагноз.

2) Тактика ведения

3)Перечислите способы определения массы плода?

1.Роды I срочные, I период. Ножное предлежание плода. Хроническая в/у гипоксия плода. Крупный плод.

2.Экстренное кесарево сечения.

3.По Якубовой: Х = (ОЖ+ВДМ) х 100/4; По Жорданиа: Х = ОЖ х ВДМ; По Бубличенко: 1/20 массы женщины; По формуле Джонсона: (ВДМ – 11) х 155 11 – коэффициент при массе беременной до 90 кг, 155 – специальный индекс. Формула Ланковица: : Х = (ВДМ + окружность живота в см + масса женщины в кг + рост женщины в см)х10