Задача №101.
Роженица К., 22 лет, поступила в родильное отделение с доношенной беременностью и началом родовой деятельности (схватки в течение 3 часов).
Во время беременности женскую консультацию посещала нерегулярно. При последнем посещении консультации в 38 недель отмечены повышение АД до 145/95 - 140/95 мм рт. ст., пастозность голеней. От госпитализации отказалась.
В родильный дом женщина доставлена бригадой скорой помощи. При осмотре отмечаются одутловатость лица, массивные отеки конечностей, передней брюшной стенки. Состояние тяжелое. АД 160/100 - 155/90 мм рт. ст., пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ВДМ - 32 см, ОЖ - 89 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в м\таз. Схватки ч\з 5 мин по 30-35 сек хорошей силы. Размеры таза: 26-29-31-21 см. При влагалищном исследовании: ш\матки сглажена, края зева податливые, раскрытие маточного зева 5,0 см. Плодный пузырь целый. Предлежит головка прижата ко входу в
м\таз.
На приемном покое анализы: в общем анализе мочи белок 6,5 г/л; Общий анализ крови
Эр-3,0x1012 /л, Hb-92 г/л, лейкоциты – 16х109 /л, тромбоциты 120х109 /л . Биохимический анализ крови: АЛТ 40 ЕД\л, АСТ 55 ед\л, общий белок 55 г/л, креатинин 105 мкмоль\л, мочевина 6,9 ммоль\л, глюкоза 5,3 ммоль\л
1. Диагноз?
2. Дополнительные методы обследования для постановки диагноза. Предполагаемый вес плода?
3. Тактика родоразрешения.
Эталон ответов:
1. Диагноз: Роды I срочные, I период родов. Тяжелая преэклампсия. Хроническая плацентарная недостаточность. ЗВУР 1 ст. Анемия 1 ст.
2. Коагулограмма. Консультация реаниматолога, невролога, кардиолога, окулиста. УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ почек, УЗИ плода, КТГ. ПВП
2800 гр
3. Роды вести консервативно, через естественные родовые пути, мониторный контроль АД, Ps, сатурации кислорода, контроль белка в моче каждые 3 часа. Мониторный контроль состояния плода. Максимальное обезболивание ДЭА. В родах противосудорожная терапия сульфатом магния, антигипертензивная терапия, инфузионная терапия. В послеродовом периоде перевод в АРО до стабилизации состояния.
Задача №102.
Первородящая 28 лет в 39-40 недель беременности поступила в родильное отделение через 8 часов после начала регулярной родовой деятельности и через 1 час после излития
околоплодных вод. Беременность третья, две предыдущие беременности закончились медицинскими абортами без осложнений. Размеры таза: 26 – 29 – 31 − 19,5 см. ОЖ - 90 см, ВДМ - 32 см. Схватки через 3 - 4 минуты по 40-45 секунд. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Между головкой и спинкой определяется угол. Сердцебиение плода ясное, прослушивается со стороны мелких частей плода, 130 ударов в минуту. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 6 см, края податливые. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Определяются надбровные дуги, нос, рот, подбородок, который расположен у симфиза справа. Диагональная коньюгата - 12 см. Экзостозов в малом тазу нет.
1.Диагноз?
2. Дополнительное обследование?
3.Тактика ?
Эталон ответов:
1.Диагноз. Роды 1 срочные, I период родов. Лицевое предлежание плода, I позиция, задний вид. Простой плоский таз I степени Раннее излитие околоплодных вод. 2.Оперативное родоразрешениеЛапаротомия. Кесарево сечение.
Задача №103.
Роженица 26 лет, доставлена в родильное отделение бригадой скорой помощи. Данная беременность третья, доношенная. Первая беременность закончилась срочными родами, вес 3800 гр, вторая – самопроизвольным абортом в сроке 8-9 нед, б\осложнений. Родовая деятельность регулярная. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, над входом в м\таз. В процессе обследования излились околоплодные воды, после чего отмечено урежение сердцебиения плода до 80 ударов в минуту. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева 6 см, плодного пузыря нет, во влагалище прощупывается выпавшая пульсирующая пуповина. Ягодицы плода прижаты ко входу в полость малого таза.
1.Диагноз?
2. Тактика?
3. Причины формирования данной акушерской патологии?
Эталон ответов:
1.Диагноз: Роды 2 срочные, II период. Чисто ягодичное предлежание плода. Выпадение петель пуповины. Острая внутриутробная гипоксия плода. ОАГА.
2.Тактика: Оперативное родоразрешение. Кесарево сечение.
3.При тазовых прележаниях плода, отсутствие прижатия предлежащей части может приводить к раннему излитию околоплодных вод и как следствие к выпадению мелких частей плода и петель пуповины.
Задача №104.
Беременная К., 23 лет, доставлена в стационар в 8 часов 20 минут с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота в сроке беременности 40 недель.
Из анамнеза: данная беременность третья, предыдущие две беременности закончились нормальными родами, новорожденные имели вес 2900 г и 3100 г. Схватки начались дома в 22 часа вечера. Околоплодные воды отошли дома за 3 часа до поступления в стационар. В течение последних 1,5 часов в конце схватки возникает желание потужиться. Поведение беспокойное.
Данные объективного исследования: общее состояние удовлетворительное. Пульс 90 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Температура тела 36,6 °С. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, на уровне пупка визуализируется косорасположенное пограничное кольцо. ОЖ 100 см, ВДМ - 40 см. Схватки сильные, частые, во время пауз между схватками стенка матки почти не расслабляется. Пальпация нижнего сегмента матки болезненная. Положение плода продольное, предлежит головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, ритм правильный, 120 ударов в минуту. Размеры таза: 24-26-29-19 см. Индекс Соловьева 16 см. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, края отечные. Плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, занимает верхний край лона, вставление правильное. На головке определяется родовая опухоль. Мыс достижим.
Диагональная конъюгата 11 см.
1.Диагноз?
2.Тактика родоразрешения?
3.Причины формирования данной акушерской патологии?
Эталон ответов:
1.Диагноз: Роды III срочные, 2 период. Острая интранатальная гипоксия плода. Крупный плод. Клинически узкий таз. Общеравномерносуженный таз I степени. Угрожающий разрыв матки. ОАА.
2.Тактика. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
3. Причины клинический узкого таза - анатомический узкий таз, крупный плод.
Задача №105.
Первородящая П., 25 лет, поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 8 часов назад. Роды в срок. Акушерско-гинекологический анамнез не отягощен. Наблюдалась в женской консультации регулярно. Беременность протекала без осложнений.
Данные объективного исследования. Женщина правильного телосложения. Рост 162 см. Масса 70 кг. Общее состояние удовлетворительное. Отеков нет. АД на обеих руках 110/70 мм.рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. ОЖ − 101 см, ВДМ - 42 см. Размеры таза: 25-28-30-20. Индекс Соловьева 16 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в мин. Схватки переходят в потуги. В течение часа отсутствует продвижение головки по родовым путям матери.
Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей. Открытие маточного зева полное. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка плода, занят верхний край лона и терминальная линия. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Мыс крестца не достижим.
1.Сформулируйте клинический диагноз.
2.Оцените характер родовой деятельности, маточную активность.
3.Составьте план родоразрешения .
Эталон ответов:
1.Диагноз. Роды I срочные. II период родов. Клинически узкий таз. Крупный плод. 2.Родовая деятельность без положительной динамики.
3.Тактика. Родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Задача №106.
В родильное отделение доставлена роженица с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, в эпигастрии, головную боль, тошноту, рвоту.
Из анамнеза: В течении 5 лет страдает гипертонической болезнью. Антигипертензивная терапия не проводилась. Настоящая беременность первая, доношенная, с 32 недель течение ее осложнилось наличием отеков, стойкой гипертензией, протеинурией. Лечение осложнений не проводилось.
Данные объективного исследования: Общее состояние тяжелое. Кожные покровы обычной окраски, выраженные распространенные отеки. Пульс 94 в минуту. АД 180/120 – 185/120 мм.рт.ст. Над легкими визикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. ОЖ 101 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное. Над входом в малый таз определяется крупная мягкая часть, в дне матки крупная, плотная, баллотирующая часть округлой формы. Сердцебиение плода справа пупка 138 в минуту.
Родовая деятельность продолжается 5 часов. По данным КТГ: базальный тонус 10 мл.рт.ст, интенсивность 45 мм.рт.ст., 3 схватки за 10 мин.
Данные влагалищного исследования: Шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые. Открытие маточного зева 4-5 см. Плодный пузырь цел. Предлежат стопки плода. Таз емкий.
На приемном белок в моче -5 г /л
1.Сформулируйте клинический диагноз.
2.Составьте план родоразрешения.
3.Укажите ошибки, допушенные при диспансерном наблюдении.
Эталон ответа:
1.Роды I срочные, I период. Тяжелая преэклампсия. Ножное предлежание плода. Крупный плод. Гипертоническая болезнь 2 ст.
2.Экстренное оперативное родоразрешение - кесарево сечение. Показания: тяжелая преэклампсия в сочетании с тазовым (ножным) предлежанием.
4.Дефекты диспансерного наблюдения – отсутствие госпитализации в ОПБ в 32 недели беременности, лечения преэклампсии.
Задача №107.
В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена беременная Т., 21 года. Срок беременности 8 недель.
Жалобы на слабость, постоянную тошноту, рвоту более 15 раз в сутки. Пищу не
удерживает.
Из анамнеза: Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела корью, хронический гастрит с 15 лет.
Менструации с 14 лет, по 4-5 дня, через 30 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 21 года, в браке 3 месяца. Настояшая беременность первая, желанная. На учете по беременности с 6 нед. С этого срока появились тошнота, рвота, слюнотечение по утрам, натощак. В течение последних 3 дней состояние с ухудшением, рвота участилась до 15-20 раз в сутки. Слабость, головокружение, плохой сон. За 10 дней масса тела снизилась на 3,5 кг.
Состояние пациентки тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, сухие. Истощена, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 110 уд/ мин, слабого наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен до 400 мл в сутки. В крови повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеинурия и цилиндрурия, реакция на ацетон резко положительная.
1.Сформулируйте клинический диагноз.
2.Предполагаемая тактика ведения.
3. Составьте план лечение.
Эталон ответа
1.Диагноз: Беременность 8 недель. Рвота беременных тяжелой степени. Хронический гастрит.
2.Тактика. Госпитализация в АРО. Обследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок и фракции, ферменты печени, электролиты), кислотноосновное состояние, коагулограмма, общий анализ мочи, анализ мочи на ацетон, проба Реберга. Показано измерение суточного диуреза, контроль пульса, электрокардиограмма и АД. УЗИ органов брюшной полости, УЗИ плода.
3.Лечение: седативная терапия, сбалансированное, дробное питание, инфузионная терапия до 2-2,5 л в день, десенсибилизирующая терапия, регуляция тканевого метаболизма, витаминотерапия, противорвотные препараты, физиолечение. При отсутствии эффекта от проводимой терапии решение вопроса о прерывании беременности.
Задача 108.
Первородящая М., 24 лет, поступила в родильный дом с жалобами на головную боль, плохое самочувствие, боли внизу живота схваткообразного характера в сроке беременности 36-37 недель. Из перенесенных заболеваний отмечает нарушение жирового обмена (рост – 164 см, вес до беременности – 85 кг). С 32 недель беременности отмечает прибавку массы тела до 1,0 кг в неделю, отеки нижних конечностей, с 34 недель – повышение АД до 140/90 мм. рт. ст. От предложенной госпитализации отказалась, лечение в амбулаторных условиях не принимала. При осмотре: заторможена, дыхание через нос затруднено. Пульс 98 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 180/110 и 175/100 мм рт. ст. Схватки средней силы и продолжительности. Околоплодные воды не отходили. ВДМ − 31 см, ОЖ – 92 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Тоны плода ясные, ритмичные 136 ударов в минуту. Отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки и лица. В общем анализе мочи белок 3,0 г/л. Для выяснения акушерской ситуации произведено влагалищное исследование, во время которого появилось двигательное беспокойство, мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и рук, которые перешли в тонические судороги. После приступа судорог, продолжавшихся 1,5 минуты, сознание восстановилось. Для определения акушерской тактики произведено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие зева 3 см, плодный пузырь цел, головка прижата к входу в малый таз.
1.Диагноз?
2.Объем обследования и лечения?
3.Акушерская тактика?
Эталон ответов:
1.Диагноз: Роды 1 срочные, 1 период. Эклампсия в родах. Хроническая плацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития плода 2.. Вызов дежурного реаниматолога, катетеризация периферической вены, мочевого
пузыря, противосудорожная терапия сульфатом магния, антигипертензивная терапия, инфузионная терапия, интубация трахеи 3. Экстренное родоразрешение, путем операции кесарева сечения, продолжение
интенсивной терапии в послеродовом периоде.
Задача 109.
Пациентку А, 28 лет внезапно начали беспокоить резкие схваткообразные боли внизу живота слева, слабость, головокружение, кровянистые выделения из половых путей. Перечисленные симптомы беспокоят на фоне задержки очередной менструации на 3 недели. Самостоятельный прием анальгетиков облегчения не принес, обратилась в приемный покой стационара.
Анамнез: менструации регулярные, по 5 дней через 28, родов не было, абортов – 3, неоднократно проходила курсы противовоспалительной терапии по поводу хронического аднексита.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные; температура в пределах нормы, артериальное давление 90/60 мм рт.ст., пульс 92 удара в минуту.
Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки коническая, наружный зев сомкнут, выделения темные кровянистые. Бимануально матка не увеличена, безболезненна при
пальпации, придатки справа не увеличены, безболезненны при пальпации, область придатков слева резко болезненна, из-за чего осмотр затруднен.
Вопросы.
1. Предварительный диагноз.
2. Необходимые диагностические мероприятия.
3. Лечение.
Ответы.
1. Левосторонняя трубная беременность.
2. а) Трансвагинальная эхография.
Ультразвуковые критерии внематочной беременности: утолщение срединного М-эха; выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образований с негомогенной эхоструктурой и повышенным уровнем звукопоглощаемости; наличие свободной жидкости в углублениях малого таза; выявление вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом.
б) Определение уровня хорионического гонадотропина (XT). XT впервые выявляется в крови беременной женщины на 6—7 день после зачатия, а в моче — на 8 день. У 85 % женщин с нормально протекающей маточной беременностью уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке за
48 часов повышается не менее чем на 2/3 в то время как у такого же числа больных с внематочной беременностью за то же самое время он повышается менее чем на 2/3.
Многократные исследования уровня в-субъединицы ХГ проводятся при сомнительных результатах УЗИ, когда не определяются плодное яйцо и сердцебиение плода.
в) Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
При нарушении внематочной беременности в результате недавнего внутрибрюшного кровотечения определяется темная несвертываюшаяся кровь в маточно-прямокишечном углублении малого таза. Пункция проводится только в случае сомнений в диагнозе (чаще при трубном аборте). При яркой клинике внутрибрюшного кровотечения пункция не показана, так как отсрочивает начало операции.
г) Лапароскопия — наиболее информативный метод диагностики внематочной беременности. Точность диагностики как нарушенной, так и прогрессирующей эктопической беременности с применением лапароскопии, составляет 97—100 %.
3. Операция в экстренном порядке.
Задача 110.
Пациентка А., 22 лет обратилась в приемный покой поликлиники с жалобами на резкие боли внизу живота слева, слабость, головокружение. Перечисленные симптомы беспокоят в течение двух часов, возникли внезапно во время полового контакта. Самостоятельный прием анальгетиков облегчения не принес.
Анамнез: менструации регулярные, по 5 дней через 28, последняя менструация 14 дней назад, в срок, без особенностей; родов не было, абортов не было; однократно проходила курсы противовоспалительной терапии по поводу хронического аднексита.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные; температура в пределах нормы, артериальное давление 90/60 мм. рт.ст., пульс 92 удара в минуту.
Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки коническая, наружный зев сомкнут, выделения слизистые в умеренном количестве. Бимануально матка не увеличена, безболезненна при пальпации, придатки справа не увеличены, безболезненны при пальпации, область придатков слева резко болезненна, из-за чего осмотр затруднен.
Вопросы.
1. Предварительный диагноз.
2. Необходимые диагностические мероприятия.
3. Лечение.
Ответы.
1. Апоплексия левого яичника.
2. Анамнез (жизни и гинекологический). Объективное обследование. Общий анализ крови. УЗИ органов малого таза.. Определение уровня хорионического гонадотропина в крови (для исключения внематочной беременности). Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Лапароскопия.
3. Консервативное лечение возможно при болевой форме без признаков внутреннего кровотечения с тщательным контролем центральной гемодинамики и лабораторных показателей крови. Назначают холод на низ живота, антибиотики, гемостатические препараты. Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости клинически и при ультразвуковом сканировании, показано оперативное вмешательство (лапароскопия, лапаротомия). Анемическая форма заболевания требует немедленного оперативного вмешательства (брюшностеночного или лапароскопического). Проводится клиновидная резекция яичника в пределах здоровых тканей или сшивание разрыва.
Задача 111.
Пациентку А., 25 лет начали беспокоить выраженные боли внизу живота слева, тошнота, рвота, повышение температуры тела до 38 гр. Перечисленные симптомы беспокоят в течение суток, возникли внезапно во время занятий спортом. Самостоятельный прием анальгетиков облегчения не принес, обратилась в приемный покой стационара.
Анамнез: менструации регулярные, по 5 дней через 28, родов не было, абортов не было, месяц назад впервые диагностирована опухоль левого яичника диаметром 5 см, по данным УЗИ
– тератома, пациентке рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке, на данный момент проходит предоперационное дообследование.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные; температура 38,1 градуса, артериальное давление 90/60 мм. рт.ст., пульс 92 удара в минуту.
Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки коническая, наружный зев сомкнут, выделения слизистые в умеренном количестве. Бимануально матка не увеличена, безболезненна при пальпации, придатки справа не увеличены, безболезненны при пальпации, слева определяется образование диаметром 8 см, резко болезненное, из-за чего осмотр затруднен.
Вопросы.
1. Предварительный диагноз.
2. Что такое хирургическая и анатомическая ножка опухоли.
3. Лечение.
Ответы.
1. Перекрут опухоли левого яичника.
2. Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли. К первой относят анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка яичника, собственная связка и подвешивающая связка яичника, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Хирургическая ножка образуется в результате перекрута ножки опухоли яичника и, помимо структур хирургической ножки, может содержать маточную трубу, сальник, петли кишечника.
3. Больные с диагнозом перекрута ножки кисты или кистомы яичника подлежат срочной операции. Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. При перекруте ножки опухоль следует отсечь, не раскручивая, по возможности за пределами места перекрута, поскольку в ножке опухоли формируются тромбы, которые при ее раскручивании могут попасть в общий кровоток. Проводится дренирование брюшной полости. Назначают дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.
Задача 112.
Пациентка А., 35 лет обратилась в приемный покой поликлиники с жалобами на
выраженные боли внизу живота, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 390С. Перечисленные симптомы беспокоят в течение суток. Самостоятельный прием анальгетиков облегчения не принес.
Анамнез: менструации регулярные, по 5 дней через 28 дней, последняя менструация 14 дней назад, в срок, без особенностей, родов не было, абортов - 5, пациентка не отрицает частую смену половых партнеров.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные; температура 39,1 градуса, артериальное давление 90/60 мм. рт.ст., пульс 92 удара в минуту.
Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки коническая, наружный зев сомкнут, выделения слизисто-гнойные в большом количестве с неприятным запахом. Бимануально матка не увеличена, болезненна при смещении, придатки с обеих сторон увеличены, мягкоэластической консистенции, резко болезненны при пальпации, тракции шейки матки резко болезненны, из-за чего осмотр затруднен.
Вопросы.
1. Предварительный диагноз.
2. Необходимые диагностические мероприятия.
3. Лечение. Ответы.
1. Двухсторонний тубоовариальный абсцесс.
2. а) Лабораторное обследование – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
б) Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Полученный при этом гной подтверждает наличие перфорированного пиосальпинкса или пиовара. Если пунктат не получен, проводят прицельную пункцию тубоовариального образования.
в) УЗИ органов малого таза. При гнойном сальпингите оп ределяются утолщенные маточные трубы, характеризующиеся
повышенным уровнем звукопроводимости. При пиосальпинксе — расширена маточная труба веретенообразной формы с четкими ровными контурами, резко утолщенными стенками
и неоднородным внутренним содержимым. Для пиовара характерно патологическое образование округлой формы, внутренняя структура которого представлена хаотически расположенной среднедисперстной эхопозитивной смесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Тубоовариальный абсцесс имеет на эхограмме различную форму, эхоплотность и внутреннюю структуру.