Обоснование: у больной имеется 6 критериев из 7 (утренняя скованность, артрит 3 и более
суставов, артрит суставов кистей, симметричный артрит, РФ, рентгенологические изменения, типичные для РА);
рентгенологическая стадия II - околосуставной остеопороз+сужение суставной щели, единичные эрозии ;
функциональный класс II – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью (домашним хозяйством).
2.Препаратом выбора («золотым» стандартом) при серопозитивном активном РА является метотрексат. По сравнению с другими БПВП метотрексат обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность. Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности, в т.ч. кардиоваскулярной.-Метотрексат 7,5 мг в/м нед. При нормальной переносимости через 4 недели дозу увеличить на 2,5 мг в неделю до 15 мг/нед . Длительность терапии не менее 6 месяцев. -Фолиевая кислота 5мг/нед. после приема метотрексата (снижает риск развития гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов и цитопении) – 6 месяцев.
3.Немедикаментозные методы лечения – сбалансированная диета(включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, фрукты, овощи), лечебная физкультура , избегать интеркуррентных инфекций, вакцинация (грипп).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 26 ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА ПО
СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
Пациентка О.А. 32 лет на приеме у терапевта. Жалобы на приступ удушья, мокрота не отделяется. Речь затруднена, говорит отдельными словами, несколько возбуждена.
Анамнез болезни. С 12 лет состоит на диспансерном учете с диагнозом: Астма, атопическая форма. Самочувствие ухудшилось после присоединившейся острой респираторной инфекции (4 дня назад). Последние сутки использовала 7 ингаляций сальбутамола. При осмотре: в ортопноэ, дыхание поверхностное, выдох затруднен, слышны дистанционные хрипы, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. Перкуторно - над легкими «коробочный звук». Цианоз губ. ЧДД 32/мин, ЧСС -120/мин, АД-150/80 мм. рт. ст.
.
Cito! Пульсоксиметрия: Sаt О2 - 88%.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Тактика неотложной помощи на догоспитальном этапе (в кабинете неотложной помощи имеется небулайзер).
3. Дальнейшая тактика ведения больного.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №26:
1.Астма: обострение, приступ удушья тяжелой степени.
2.Кислородотерапия: небулизационная терапия наиболее оптимальна (в качестве рабочего газа О2, а не воздух).
или одновременно проводится кислородотерапия через носовую канюлю, при отсутствии такого небулайзера.
Комбинированные бронхолитики в высоких дозах + ИГКС:
Р-р «Беродуал» 2 - 4 мл (или 40 капель) + Будесонид («Пульмикорт») 0,5/мл-1 мг /мл (возможно одномоментное введение высоких доз - 2 мг- 4 мг будесонида), смешать все одномоментно и ингалировать; 3.Дальнейшая тактика: повторные ингаляции Беродуалом 2 мл или сальбутамолом 2,5 мг
+ физ. р-р 2 мл каждые 4 часа. Вызов бригады скорой помощи. Срочная госпитализация в реанимационное отделение или специализированное (пульмонологическое) отделение интенсивной терапии