4 курс / Фак. Хирургия / Экзамен / khirurgia_moi_774_dok_bilety

Билет 1.

1.Грыжи живота. Определение грыжи живота. Этиология, патогенез, классификация. Составные части грыжи. Строение грыжевого мешка.

Грыжи живота – это выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.

Этиология: 1) предрасполагающие факторы (особенности строения областей/особенности конституции человека/ послеоперационные рубцы/ паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Слабые места передней брюшной стенки: белая линия живота, пупочное кольцо и паховый канал, дугообразная линия (линия Дугласа), а также полулунная линия. 2) производящие факторы (способствующие повышению внутрибрюшного давления): при частом плаче и крике ребенка в младенческом возрасте, длительном кашле тяжелом физическом труде, затруднениях мочеиспускания, продолжительных запорах, осложненной беременности и трудных родах с длительным потужным периодом.

Патогенез: Нарушение равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать > грыжа.

Классификация: внутренние грыжи (диафрагмальная, сальниковой сумки, ретроцикальная), по анат.признакам (пупочные, белой линии), по этиологии (приобр., врожденные, послеоп), по клин признакам (вправимые/невправимые)

Составные части: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости.

Строение грыжевого мешка: 1) устье — начальную часть мешка, 2) шейка — узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки), 3) тело — самую большую часть, находящуюся за пределами грыжевых ворот, 4) дно — дистальную часть мешка. Грыжевой мешок может быть одно- и многокамерным. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка.

2. Острый холецистит. Этиология. Патогенез. Классификация.

ОХ – это воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией.

Этиология: нарушение оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом), растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки, микрофлора в просвете пузыря.

Патогенез: обтурация камнем, комочком слизи или желчным шламмом и др.>повышение внутрипузырного давления до 200300мм вод.ст.>снижение гемоперфузии стенки>нарушение слизистого барьера, проникновение и рост микроорганизмов>увеличивается воспалительная экссудация в просвет органа>дальнейшее увеличение внутрипузырного давления, еще большее нарушение микроциркуляции, усиление повреждения слизистой.

Классификация:

Билет 2.

1. Пупочные грыжи. Клиническая картина, диагностика, лечение.

Пупочные грыжи – это выпячивания, которые выходят через пупочное кольцо, располагающиеся по середине белой линии.

Клиника у детей: возникают в первые 6 мес. после рождения, когда еще не сформировалось пупочное кольцо. Характерно: боль в животе, выпячивание в области пупка, исчезающее при надавливании, расширение пупочного кольца. Пупочные грыжи у детей обычно не ущемляются.

Лечение: у маленьких детей возможно самоизлечение в период до 3— 6 лет. Назначают массаж, лечебную гимнастику, способствующую развитию и укреплению брюшной стенки. На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку, препятствующую выхождению

внутренностей в грыжевой мешок. Если не помогает – хир.вмешательство - ушивают пупочное кольцо кисетным швом (метод Лексера), если большая грыжа – метод Сапежко или Мейо.

Клиника у взрослых: характерны появление постепенно увеличивающегося в размерах выпячивания в области пупка, боли в животе при физической нагрузке и кашле.

Лечение:

Диагностика: типичные симптомы, рентген, гастродуоденоскопия для исключения метастазов.

2. Острый холецистит. Клиника, диагностика и лечебная тактика.

Клиника катарального: интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи, тошнота, рвота, повышение температуры, умеренная тахикардия. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз.

Клиника флегмонозного: более выраженная симптоматика, боли усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела, увеличивается температура, тахикардия, живот вздут, рвота чаще. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси. Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета.

Клиника гангренозного: симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонит. Состояние тяжелое. Температура тела фебрильная, выраженная тахикардия, живот вздут, перистальтика резко угнетена, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины.

Диагностика: положительные симптомы Ортнера (болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги) Мерфи (врач равномерно надавливает в точке проекции жёлчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность) Георгиевского Мюсси (болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа), УЗИ, ОАК.

Лечение: лапароскопическая холецистэктомия или консервативное лечение.

Билет 3.

1. Паховые грыжи. Клиническая картина, диагностика, лечение.

Клиника: Наличие мягкоэластической консистенции припухлости в паховой области (паховых областях), которая вправляется в брюшную полость и меняет свои размеры под влиянием факторов, увеличивающих внутрибрюшное давление (вертикальное положение больного, физическая нагрузка, кашель, проба Вальсальвы). Болевые ощущения (в области грыжевого выпячивания, появляющиеся или усиливающиеся под влиянием факторов, увеличивающих внутрибрюшное давление.

Диагностика: физикальное исследование, УЗИ.

Лечение: Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции — пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала.

2. Хронический холецистит. Клиника. Диагностика. Лечение.

Клиника: тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете, метеоризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами, повышение температуры в период обострения, кожный зуд.

Диагностика: осмотр (иктеричность склер, кожи, сосудистые звездочки, обложенный фестончатый язык), положительные симптомы Ортнера, Мерфи и Георгиевского-Мюсси, УЗИ, ОАК, БАК, холеграфия, кал на паразиты. Лечение: диета, анальгетики, АБ (эритромицин), желчегонные, физиотерапия.

Билет 4.

1. Грыжи белой линии живота. Клиническая картина, диагностика, лечение.

Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, околопупочными и подпупочными Последние встречаются крайне редко. Околопупочные грыжи располагаются чаще сбоку от пупка.

Клиника: Характерно наличие боли в эпигастральной области, усиливающейся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. Необходимо провести исследования для выявления заболеваний, сопровождающихся болями в эпигастральной области.

Диагностика: физикальное исследование, УЗИ, рентген, типичные симптомы.

Лечение: Операция заключается в закрытии отверстия в апоневрозе кисетным швом или отдельными узловыми швами. При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют метод Напалкова — рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края листков рассеченных влагалищ.

2. Дополнительные методы исследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей.

•УЗИ: конкременты в просвете ЖП, толщину его стенки, скопление жидкости вблизи него при воспалении, дилатацию желчных путей, изменение размеров и структуры поджелудочной железы.

•Холецистохолангиография: применяется при невозможности УЗИ.

•Ретроградная панкреатохолангиорентгенография: контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введения контрастного вещества в общий желчный проток.

•Чрескожно-чреспеченочная холангиография: при обтурационной желтухе производят пункцию расширенного желчного протока правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят 100—120 мл контрастного вещества (верографини др.), что позволяет

получить четкое изображение внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия.

•КТ: при опухолях.

Билет 5.

1. Бедренная грыжа. Клиническая картина, диагностика, лечение.

БГ- состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал. Проявляется опухолевидным выпячиванием и болью в области бедра (особенно при физическом напряжении).

Клиника: появление выпячивания небольшого размера на границе между пахом и бедром, которое исчезает в лежачем положении; неприятные ощущения, боль в верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, перемене погоды.

Диагностика: УЗИ (позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента), обязателен осмотр в вертикальной и горизонтальной позициях (если выпячивание самостоятельно исчезает в покое, в горизонтальном положении или при легком надавливании руками на него, то такая грыжа называется вправимой.

Лечение: 1) Классическая пластика местными тканями она заключается в ушивании дефекта бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью с использованием собственных тканей пациента.

2) Пластика с применением синтетических протезов (при этом синтетический протез может размещаться перед брюшиной, а ушивание бедренного канала не производится. При такой операции госпитализация длится в среднем 2-3 дня в зависимости от сложности ситуации. Швы снимают на 10 12 день.

2. Острый холецистит. Клиника, диагностика и лечебная тактика.

Клиника катарального: интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи, тошнота, рвота, повышение температуры, умеренная тахикардия. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз.

Клиника флегмонозного: более выраженная симптоматика, боли усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела, увеличивается температура, тахикардия, живот вздут, рвота чаще. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси. Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета.

Клиника гангренозного: симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонит. Состояние тяжелое. Температура тела фебрильная, выраженная тахикардия, живот вздут, перистальтика резко угнетена, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины.

Диагностика: положительные симптомы Ортнера (болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги) Мерфи (врач равномерно надавливает в точке проекции жёлчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность) Георгиевского Мюсси (болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа), УЗИ, ОАК.

Лечение: лапароскопическая холецистэктомия или консервативное лечение.

Билет 6.

1. Послеоперационные грыжи. Этиология, патогенез, лечение.

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причинами их образования являются расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем (при тампонировании брюшной полости), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде. Лечение. Применяют хирургическое лечение. При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет местных тканей. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращения содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки. В этих случаях применяют методы аутопластики, аллопластики и комбинированной пластики (если закрыть дефект местными тканями не представляется возможным). В качестве аллопластического материала наиболее часто используют синтетическую сетку, которую подшивают к

краям грыжевых ворот поверх ушитой после грыжесечения и вправления внутренностей в брюшную полость брюшины.

2. Острый панкреатит. Этиология. Патогенез. Классификация.

Билет 7.

1.Скользящие грыжи. Клиника, дифф. диагностика, лечение. Ошибки. Опасности и осложнения.

Скользящими грыжами называются грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной. Скользящие грыжи составляют около 1,5% всех паховых грыж. По механизму возникновения они могут быть врожденными и приобретенными. Больные при скользящих грыжах могут жаловаться на запоры, боли в животе во время дефекации, дизурические расстройства.

Наличие этих симптомов требует

дополнительного обследования с проведением ирригоскопии, цистографии, бимануального гинекологического исследования у женщин. Особенность скользящих грыж в том, что во время операции имеется опасность вскрытия кишки или мочевого пузыря вместо грыжевого мешка. Поэтому нужно помнить об этой разновидности грыж и распознавать ее до операции.

2. Острый панкреатит. Клиника, диагностика. Лечебная тактика.

Билет 8.

1. Дифференциальная диагностика паховых грыж.

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.

Бедренная грыжа: Если грыжевое выпячивание располагается ниже паховой связки, следует думать о бедренной грыже.

2.Показания к хирургическому лечению острого панкреатита.

•Перитонит

•Желчная гипертензия

•Панкреатогенная токсемия, сохраняющаяся в течение суток (при адекватном лечении)

•Гнойно-некротические осложнения

•Прогрессирующая системная воспалительная реакция или сепсис

•Некроз более 50% ткани ПЖ.

•Панкреатогенные кисты, свищи

Билет 9.

1. Осложнение грыж. Диагностика, особенности лечебной тактики, осложнения.

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА - сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое нарушением кровоснабжения и иннервации. Места ущемления: область грыжевых ворот, внутреннего или наружного отверстия, карманы, щели мешка. Способствующие факторы: спазм тканей, склероз, тяжи, щели. Узость грыжевых ворот, невправимость.КЛИНИКА:1.Местные симптомы( -боль в месте ущемления, иррадиирует в солнечное сплетение ,около пупка, в подложечной области;-невправимость грыжи (произвольно и насильственно); - пальпаторная болезненность; -увеличение в объёме,уплотнение гр. опухоли.)2.Общие симптомы -явление кишечной непроходимости (илеус); -воспалительный синдром (лейкоцитоз,нейтрофилёз,сдвиг лейк цитарной формулы влево; -изменения со стороны ССС и дыхания учащение Ps синдром итоксикации за счёт явлений воспаления и некроза, изменения АД. Диагноз ставится на основании 3-ёх местных и общих симптомов. Диагностика: 1.болевой синдром,2.местные признаки ущемления, 3.пальпаторная болезненность, 4.воспалительный синдром. Лечение Операция:-резекция кишки в пределах здоровых тканей; -анастомоз ;-дренаж всех слоёв пластики.

ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ (гыжевых оболочек) .Причины: - наружная травма; - аппендицит; - насильственное вправление; - диверкулит; - длительное невправление; - каловый застой; - воспаление придатков матки (анексит).Клиника:1. спонтанная боль; 2. боль при пальпации; 3. синдром воспаления; 4. ранние признаки перитонита; 5. признаки воспаления органа, попавшего в гр. мешок. Диагноз - ставиться на основании клиники.Лечение:1. вначале консервативное-голодная диета;- холод местно, вправление;- антибиотики, сульфаниламиды, фурагин;- противовоспалительные;- сердечные, CaCl2, профилактика пневмонии;- очистительные микроклизмы с хлоридом натрия;- анальгетики с антигистаминными.2. несложная операция3. при воспалении брюшины - экстренная операция и ревизия органовбр. полости. КОПРОСТАЗ застой каловых масс в центральном отрезке кишечной петли. Причины: 1. наличие в грыжевом мешке толстой кишки, 2. большая грыжа, 3. невправимость, 4. пожилой возраст. Клиника: - невправимость, - увеличение в размерах и уплотнение, - метеоризм, - чувство тяжести и легкой болезненности, - деформация грыжи при пальпации, + воспалительный синдром -> каловое ущемление. Лечение: 1. вправить грыжу,2. комплекс противовоспалительных мероприятий, 3. клизмы с гипертоническим раствором, 4. сердечные для профилактики легочных осложнений, 5. операция в плановом порядке, 6. при каловом ущемлении - срочная операция.

2. Консервативное лечение острого панкреатита.

Лечение острого панкреатита Лечение острого панкреатита КОНСЕРВАТИВНОЕ при деструктивных формах - оперативное.

1.Торможение секреции поджелудочной железы:

•не поить 3-4 дня

•голод в течение 5-7 дней

•тонкий зонд назогастральный и эвакуация желудочного содержимого

•подкожное введение 0,1 % атропина по 1,0 мл.

•пузырь со льдом на эпигастральную область

2.Борьба с болью:

-введение спазмолитиков для снятия спазма протоков и облегчения оттока панкреатического сока; внутривенное введение 0,25% новокаина по 100-150 мл; введение наркотических анальгетиков (нельзя вводить Морфий); проведение эпидуральной анестезии

3.Антиферментная терапия:

•-Гордокс - Контрикал, Тразилол, Талол - Пантрицин - Октреоцид

4.Дезинтоксикационная терапия - коррекция водно-электролитного баланса:

•раствор Рингера, физиологический раствор, раствор 5% глюкозы, гемодез, 4% раствор соды, альбумин, плазма

•Антигистаминные препараты

•Антибиотики широкого спектра действия.

Билет 10.

1.Показания и противопоказания к оперативному лечению грыж в пожилом и старческом возрастах.

Показания: ущемление, копростаз, воспаление.

Противопоказания: 1) свежий инфаркт миокарда (со времени инфаркта прошло менее 3 мес). 2) легочносердечная недостаточность II—III степени; 3) гипертоническая болезнь III стадии. 4) острые формы ишемической болезни сердца (частые приступы стенокардии, острая очаговая дистрофия миокарда), 5) сахарный диабет, не поддающийся коррекции инсулином; 6) посттромбофлебитическая болезнь (опасность тромбоэмболии!); 7) цирроз печени в стадии декомпенсации (асцит, спленомегалия, расширение коллатеральных вен)

2.Дифф. диагностика острого панкреатита.

•Дифф. диагностика острого панкреатита.

•Прободная язва

•Кишечная непроходимость

•Аппендицит

•Пищевая интоксикация

•Тромбоз брыжеечных сосудов.

•Инфаркт и стенокардия

Дифференциальная диагностика панкреатита и прободной язвы Картина «острого живота» при прободении с внезапно возникшими резчайшими болями,

сопровождающаяся состоянием шока, редким пульсом, отсутствием рвоты, «доскообразным» напряжением стенок живота, френикус-симптомом, появлением пневмоперитонеума и исчезновением печеночной тупости с заменой ее тимпаническим звуковым симптомом прободения, достаточно известна врачам. Несмотря на это, наибольшее число ошибок как в амбулатории, так и в клинике имеет место именно при дифференцировании острого панкреатита от прободной язвы. При прободной язве характерно вынужденное положение больного, так как смена положения усиливает боль. При остром панкреатите больные беспокойны и часто меняют положение. При прободной язве рвота -редкое явление, при панкреатите характерна повторная рвота. «Доскообразное» напряжение живота характерно для перфорации. При этом заболевании диастазурия отсутствует. Общая реакция организма при прободении желудка может

выражаться в явлениях шока и в расстройстве периферического кровообращения; такие же симптомы могут сопутствовать острому панкреатиту. Дифференциальная диагностика панкреатита и пищевой

интоксикации При пищевой интоксикации, когда наряду с симптомами гастроэнтерита имеются явления тяжелой интоксикации с падением сердечной деятельности и с поражением ЦНС, диагностических ошибок обычно не бывает. Пищевая токсикоинфекция может протекать с изменениями ЖКТ, тогда картина тяжелой интоксикации (частая рвота, а иногда жидкий стул) может ввести врача в заблуждение. Решающим в трудных случаях является наличие диастазурии, характерной для панкреатита. Дифференциальная диагностика с инфарктом кишечника (тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов) Трудно провести дифдиагностику между острым панкреатитом и тромбозом брыжеечных сосудов. Общими признаками являются жестокие боли, быстро приводящие больного в очень тяжелое состояние. Однако при тромбозе в начале заболевания рвота бывает редко, болезненность и напряжение в надчревной области незначительны; может наблюдаться жидкий стул с кровью. При выключении определенных участков кишечника могут обрисовываться петли тонких кишок, временами видна перистальтика. Встречающееся иногда падение температуры и кровавый стул могут быть при инвагинациях. При инфаркте кишечникаомертвение происходит очень рано и развивается перитонит, ведущий к напряжению брюшной стенки. Диастазурия может быть и при инфаркте кишечника.

Дифференциальная диагностика панкреатита и кишечной непроходимости При картине кишечной непроходимости иногда очень трудно решить вопрос о форме непроходимости:

механическая она или динамическая; последняя форма - обычный спутник острых панкреатитов. Особенно трудна диагностика в поздней стадии, когда разница уже стерлась. Клинический симптомокомплекс механической непроходимости различен зависимо от локализации (тонкие или

толстые кишки), вида (странгуляция или обтурация), времени (острая или хроническая) и характера препятствия. Многообразие причин, вызывающих непроходимость, создает трудности для диагноза. Функциональная непроходимость при остром панкреатите носит характер паралитической непроходимости. В генезе ее основное значение имеют неврогенные механизмы, так как патологический процесс развивается зачастую рефлекторно. Внезапные, быстро нарастающие боли по всему животу, повторная рвота, резко выраженный метеоризм и коллапс говорят об остром панкреатите. Характерно также при вздутом животе ограниченное напряжение брюшной стенки в эпигастрии, а при вовлечении брыжейки поперечно-ободочной кишки наблюдается выраженный парез этой кишки. «Молчащий», паралитический кишечник представляет контраст бурной перистальтике на первых этапах механической непроходимости.

Дифференциальная диагностика панкреатита с инфарктом миокарда и стенокардией В выраженных случаях инфаркта имеется более или менее типичная клиническая картина. Однако иногда

боли могут локализоваться в области брюшных органов, вверхну живота, сопровождаться метеоризмом, отрыжкой и давать повод к диагностическим ошибкам. Боли при остром панкреатите настолько сильны, что могут вызвать спазм коронарных сосудов. Снижение кальция в крови (в результате связывания его в местах жирового некроза) может вести к усилению тонуса блуждающего нерва, что обнаруживается по изменениям электрокардиограммы, давая картину инфаркта миокарда. Этот рефлекторный спазм коронарных сосудов с изменениями в электрокардиограмме следует помнить, чтобы не впасть в диагностическую ошибку, принимая картину острого панкреатита за инфаркт миокарда. О возможности такой ошибки при дифференциальной диагностике всегда следует помнить. Только наблюдение за динамикой процесса и повторная электрокардиография позволяют правильно определить состояние больного.

Дифференциальная диагностика панкреатита и аппендицита Клиника аппендицита зависит от степени воспаления в отростке, от различного расположения его: около

желчного пузыря, в поясничной области, глубоко в малом тазу, в случаях situs viscerum inversus, при наличии mesenterium communae. Известно, что наиболее трудным моментом диагностики острого аппендицитаявляется первая фаза заболевания. Дифференциальная диагностика панкреатита и желчнокаменной болезни Сильные боли в печени возможны вследствие быстрого развития застоя крови при остром ослаблении правой половины сердца. Причиной болей в подреберье могут быть внезапно возникающие обширные некрозы в ткани печени. Желчные пути еще чаще являются исходным пунктом болевого симптома. Диагноз желчной колики или острого холецистита труден, если он протекает при явлениях раздражения брюшины. В таких случаях, кроме местного перитонита, часто появляются признаки кишечной непроходимости. Но все же боли локализуются вправо от средней линии, отдают вверх и назад, в область лопатки справа (почти никогда боли не локализуются слева). Диастазурия имеется в случаях вовлечения в болезненный процесс поджелудочной железы.

Билет 11.

1.Вопросы нетрудоспособности и реабилитации больных грыжами в после операционном периоде.

Уже в первые часы после пробуждения больного от наркоза всегда имеется снижение эффективности легочной вентиляции, что является следствием воздействия таких факторов, как боль, контрактура мышц брюшной стенки, повышение давления в брюшной полости, высокое стояние диафрагмы. После грыжесечения по поводу неосложненной грыжи постельный режим назначают на 1-2 суток. Лечебную гимнастику начинают в день операции, прежде всего для улучшения дыхания. Кормить больных можно также в день операции. Достаточно часто бывает рефлекторная задержка мочеиспускания, заставляющая прибегать к катетеризации мочевого пузыря. Нередко в первые дни после операции развивается реактивный отек мошонки и ее содержимого, поэтому в эти дни необходимо надевать суспензорий или рекомендовать носить больному плавки. Швы снимают на 7-8 день, выписывают на 9-10 день после операции. Временная потеря трудоспособности (больничный лист) для лиц физического труда длится 1,5-2 месяца, после операции по поводу рецидивной грыжи этот срок увеличивается на 2-3 недели. Лица тяжелого физического труда в дальнейшем должны временно переводиться на работу, не связанную с подъемом тяжести (2-3 месяца). В экспертной практике инвалидами по поводу грыжи оказываются лица только преклонного возраста, у которых имеются возрастные изменения и в других органах. В молодом или среднем возрасте инвалидность устанавливается в случаях упорно рецидивирующих грыж или других послеоперационных осложнений.

2. Ложная киста поджелудочной железы. Клиника, лечение

Ложная киста поджелудочной железы (псевдокиста) – полость в паренхиме поджелудочной железы, лишенная эпителиальной выстилки и содержащая панкреатический секрет и тканевой детрит.

Ложные (псевдокисты) имеют только фиброзную капсулу и бывают:

•Воспалительные (на фоте острого и хр панкреатита)

•Посттравматические

•Илиопатические (спонтанные)

•острые (до 2-3 месяцев)

•подострые (до полугода)

•хронические (более полугода)

Стадии формирования ложных кист поджелудочной железы

•Первая стадия (продолжительностью до 1,5 мес)- киста не сформирована из попости распада в сальниковой сумке; показано консервативное лечение острого панкреатита,направпенное на устранение причины кистообразования.

•Вторая стадия (2-3 мес с момента кистообразования) - стенка псевдокисты состоит из рыхлой грануляционной ткани, в крайних случаях прибегая к наружному дренажу КИСТЫ.

•Третья стадия (3 мес - 1 год) - стенка псевдокисты прочна и тесно сращена с окружающими тканями; показано оперативное лечение - внутреннее или наружное дренирование кисты.

•Четвертая стадия (свыше одного года) - отграничение плотной стенки кисты от окружающих тканей. В этой стадии рекомендуется прибегать к иссечению кисты либо производить се внутреннее дренирование

Клиника:

•Боль (наиболее интенсивная в 1 стадию); Диспепсические жалобы: тошната, рвота, ухудшение аппетита; Стойкое повышение активности амилазы в крови; Не разрешающийся ОП; Появление объемного образования в эпигастрии после перенесенного ОП

•Диагностика: Факт наличия диагноза панкреатита, УЗИ, КТ, МРТ

•Лечение:

•Удаление самой кисты или кистозно измененной части поджелудочной железы. Внутреннее дренирование кисты. Наружное дренирование кисты

Билет 12.

1. Определение аппендицита. Классификация.

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры.

2. Рак поджелудочной железы. Распространенность морфология.

Рак поджелудочной железы – эпителиальное злокачественное новообразование поджелудочной железы.

Эпидемиология:

•Занимает 3 место среди злокачественных опухолей ЖКТ (10%), занимает 4 место по смертности от онкологических заболеваний.