Эталон ответа к задаче № 9

1. Диагноз: острая ревматическая лихорадка, активная фаза, активность 111степени, первичный ревмокардит, пароксизмальная тахикардия, суправентрикулярная форма, полиартрит, Н 2б, острое течение.

2. Дифференциальный диагноз:

1. Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии.

2. Синусовая тахикардия.

3. Мерцательная аритмия.

4. Инфекционно-аллергический миокардит

5. Бруцеллезный полиартрит

3. Лечение:

1. Режим постельный, диета гипохлоридная, жидкость по диурезу +25 %.

2. Антибиотики – пенициллин по 400 тыс. *4 раза в день в/м 2 недели, с последующим переходом на бициллин-3 в дозе 600 тыс.ед. 1 раз в 5 дней, перед выпиской переход на круглогодичную профилактику бициллином -5 в дозе 1,5 млн. 1 раз в мес.

3. Кортикостероиды/преднизолон/- 1мг/кг веса СД в течение 1,5 мес. По снижающей схеме с полной отменой препарата, с учетом циркадного ритма 7-11-14 часов.

4. Ацетилцистеиновая кислота 0,20 г/год жизни СД или пиразолоновые препараты/ анальгин 0,15-0,2 г/год жизни СД, бутадион 0,01-0,015 г/год жизни СД/ в течение 2,5-3 мес.

5. Сердечный гликозид Дигоксин из расчета 0,05 мг/кг-доза насыщения 30 кг*0,05мг/кг=1,5мг. Курс насыщения 3 дня. Коэффициент элиминации препарата =20%=0,3 мг, что и составляет поддерживающую дозу.

6. Противоаритмические средства. 10% раствор новокаинамида – в/в ориентировочно 0,15 -0,2 мг/кг, но не более 10 мл на введение. За 10-15 минут до введения новокаинамида ввести 0,2-0,3 мл 1% раствора мезатона п/к.

7. Диуретические средства: фуросемид/лазикс/ 3-5 мг/кг СД в комбинации с верошпироном 5-10 мг/кг СД до получения эффекта. 10% раствор маннитола 5 мл/кг - в/в. 2,4% раствора эуфиллина 1мл/год жизни в/в.

8. Кокарбоксилаза 50-200 мг на одну инъекцию в/в капельно.

9. Препараты калия -10% раствор хлорида калия 1 ст.л. 3 раза в день или панангин 200мг*3 раза в день.

При безуспешности проводимой терапии:

3. Бета- адреноблокаторы/изоптин или индерал/ 0,25 раствора изоптина в/в 0,10-0,16мг/кг веса на одну инъекцию вводить 10 – 15 мл 10% раствора глюкозы в течение 35-45сек. в/в. Индерал внутрь 0,5 -0,6 мг/кг разовая доза под контролем АД, в\в капельно. Подбор дозы индивидуальный под контролем АД, начиная с 0,5 мг в 50 мл 5% раствора глюкозы, при отсутствии значительного гипотензивного эффекта ввести остальную дозу – 1-5 мг.

4. 2,5% раствора аймалина 1мг/кг в/в медленно на 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, в/м 1,5-2 мг/кг на 1 инъекцию.

В послеприступном периоде: продолжить лечение препаратом, оказывшим эффект внутрь в течение 3-4 нед. из расчета:

А) новокаинамид 0,03- 0,05 г/кг СД в 3-4 приема.

Б) аймалин 2-3 мг/кг /СД 50-200 мг/.

В) индерал доза, которая обрывает приступ, будет поддерживающей разовой дозой в течение нескольких дней

Г) дигоксин поддерживающая доза – 20% от дозы насыщения.

Продолжить в/м введение ККБ, препаратов калия под контролем ЭКГ и злектролитов крови.

4. Диспансеризация: Круглогодичная профилактика бициллином-5в дозе 1,5 млн. 1 раз в месяц в течение 5 лет. Сезонно ацетилсалициловая кислота 0,15г/год жизни или пиразолоновые производные - анальгин 0,1-0,15 г/год жизни. Текущая профилактика/ при интеркуррентных заболеваниях/ ацетилсалициловой кислотой в течение 3- 4 недель, отмена бициллина -5 и назначение пенициллина ежедневно 2-3 недели. Осмотр ревматологом в первом полугодии ежемесячно, затем 2 раза в год с контролем ЭКГ. Мед отвод от профилактических прививок не менее 1 года, далее по показаниям. Спец. группа по физкультуре в течение 1 года, далее подготовительная группа. Ограничение режима занятия спортом и физкультурой в зависимости от последующего течения заболевания.

5. Прогноз для жизни относительно благоприятный. Профориентация - преимущественно умственный труд или труд, не требующий тяжелых физических нагрузок, переохлаждений и инсоляций, командировок.