Эталон ответа к задаче № 8

1. Диагноз: врожденный порок сердца с обеднением малого круга кровообращения. Тетрада Фалло. Н 0-1.

2. Дифференциальный диагноз:

1. Атрезия трехстворчатого клапана.

2. Транспозиция магистральных сосудов.

3. Лечение: 1.Оперативное. Паллиативные операции – наложение анастомозов по Кули, Блелок – Тауссиг. Радикальная – Кирилина в условиях искусственного кровообращения, без предварительного наложения анастомозов или через 1-3 года после наложения анастомоза. 2.Лечение одышечно- цианотического приступа: в-в инфузия раствора Рингера, 5% раствора глюкозы, физиологического раствора. В/м кордиамин в возрастной дозе. При отсутствии эффекта или развитии гипоксической комы –в/в капельно обзидан 1мг/кг.

4. Диспансеризация: Наблюдение педиатра и ревматолога в зависимости от стадии порока, не реже 2 раз в год контролем общего анализа крови, общего анализа мочи, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ. Осмотр стоматолога, ЛОР-врача 2 раза в год, санация очагов хронической инфекции. Профилактика бакэндокардита, назначение антибактериальной терапии на 2 недели, желательно парэнтерально.

5. Прогноз зависит от тактики оперативного лечения. После наложения анастомозов остается серьезным, радикальное вмешательство связано с высоким риском летального исхода.

Задача № 9

Больной, 10 лет

ЖАЛОБЫ: На плохое самочувствие, слабость, головокружение, головную боль, неприятные ощущения в области сердца, чувство страха, стеснения в груди, рвоту, жидкий стул, позывы на мочеиспускания, затрудненное дыхание.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Ребенок перенес ОРВИ 2 недели назад, после которого появилась слабость, сохранялся субфебрилитет. Однако к врачам не обращались, ребенок продолжал посещать школу. Неделю назад отмечал подъем температуры до 38,5 тогда же ночью появилась резкая болезненность и припухлость в лучевых и и лучевых суставах, неприятные ощущения в области сердца. На следующий день припухлость и резкая болезненность в коленных суставах, в связи с чем ребенок направлен в детское отделение 1 ОДКБ. Однако ребенок не был госпитализирован, и в течение недели наблюдался фельдшером, получая аспирин по ½ таб. В связи с субфебрилитетом и анальгин по ½ таб. 3 раза в день из-за болей в суставах. Боль и припухлость суставов исчезли, но вышеперечисленные жалобы сохранялись. Ребенок госпитализирован в ДО ОДКБ 1 для уточнения диагноза и лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Ребенок от 1-ой беременности, протекавшей без особенностей, родов в срок, вес при рождении 3800 г. Период новорожденности протекал без патологии. Развивался соответственно возрасту, но болезненным ребенком. Материально бытовые условия удовлетворительные.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Корь в 3 года, коклюш в 5 лет, дизентерия в 8 лет, ангины с 6 лет 3-4 раза в год. Тонзилэктомия в 9 лет. После тонзилэктомии частые ОРВИ.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Аллергической реакции на введение гамма-глобулина, антибиотиков, профилактические прививки не было.

ЛЕКРСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: Плазма и кровь не переливалась. Гормонами не лечилась. Лекарственной непереносимости не выявлено. Получал пенициллин, стрептомицин, олеандомицин, тетрациклин.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: Генетически обусловленных заболеваний в семье нет. Родственники здоровы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: В контакте с эпидемиологическими больными не был. Туберкулез и венерические заболевания в семье отрицают. Жидкого стула в течение последних 3-х недель не было.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Состояние тяжелое. Вялый, угнетен, заторможен, неактивен. Сознание ясное, в контакт вступает неохотно. Испытывает чувство страха. Температура 37,5. Отмечается пастозность на ногах, отечность под глазами. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледные, акроционоз. Подкожно-жировая складка под лопаткой 1,5 см. Тургор мягких тканей сохранен. Видимые слизистые чистые, бледные На задней стенке глотки отмечается увеличение лимфоидной ткани - зернистость. Язык влажный чистый. Зубы санированы. Миндалины не выступают из-за небных дужек, без признаков воспаления.

ПЕРЕФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФОУЗЛЫ: Пальпируются подчелюстные, переднешейные, паховые и аксиллярные лимфоузлы 2-3 размера, эластичные, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА: Мышцы развиты симметрично, мышечный тонус сохранен. Суставы симметричные, не деформированные, активные и пассивные движения в них в полном объеме, безболезненные.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Носовое дыхание свободное. Брюшной тип дыхания. Грудная клетка нормостенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Голос не изменен. Бронхохофония симметрична с обеих сторон. Перкуторно над легкими – легочный звук. На фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные, не звучные мелкопузырчатые хрипы под лопатками. Частота дыхания 46 в минуту.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ :Отмечается набухание и пульсация шейных вен. Видимая пульсация сердечного и верхушечного толчка. Верхушечный толчок ослаблен, пальпируется на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: верхняя-3 ребро, левая - на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая - по правому краю грудины. Тоны сердца сохранены, глухие, ритмичные. Дующий систолический шум на верхушке, проводится в левую аксилярную область. Пульс 200 в 1 мин., слабого наполнения и напряжения, аритмичный. АД симметрично на обеих руках 80/40 мм. рт. ст., на ногах симметрично 100/60 мм. рт. ст.

ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10-11-12. Печень пальпируется на 4 ниже края реберной дуги, плотноэластической консистенции, край закруглен. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Стул при осмотре жидкий, без патологических примесей.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Сознание ясное, ребенок беспокойный, испытывает чувство страха, сон прерывистый. Менингеальные симптомы отрицательные.

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: Вес 30 кг, рост 132 см.

Шепотную речь различает на расстоянии 5 метров. Острота зрения =1

ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Общий анализ крови: Эр.-3,2 млн., Hb- 106 г/л, ЦП=0,9, Л=156000, э-3, п-8, с-63, л-20,м-6, СОЭ=50мм/ч.

Тромбоциты 260000.

Сахар крови натощак- 3,3 мМ/л, через 1 час-6,7 мМ/л, через 2 часа- 3,3мМ/л.

Общий анализ мочи: количество 100 мл., уд. вес -1025, белка нет, лейкоцитов 2-3, эпителий 1-2, эритроциты- нет, сахара и ацетона нет, оксалаты в небольшом количестве.

Проба по Зимницкому: ДД 560, НД 320, удельный вес 1025-1012.

Проба по Нечипоренко: Л=1000, Эр=500.

Кал на яйца гельминтов и цисты лямблий - отрицательно.

Анализ кала на кишечную группу: при бактериологическом исследовании кала палочки брюшного тифа, паратифов и др. сальмонелл дизентерии не обнаружены.

Копрограмма: кал кашицеобразный, лейкоциты 1-2 в п/з., эр - нет, слизь – нет, мышечные волокна непереваренные – нет, непереваренная растительная клетатка – нет, простейшие и яйца глистов не обнаружены.

Электрофорез белков крови: Общий белок сыворотки -60г/л, альбумины 48,0, глобулины альфа 1-5,0, альфа 2-11,0, бета- 11,0, гамма- 25, К-0,9.

Общий билирубин 10,5мкмоль/л, прямой – 3,0, непрямой – 7,5, сулемовая проба-2 мл, тимоловая проба- 1,7 ед., АЛТ 0,2, АСТ 0,25.

Серомукоиды 0,33, ДФА – 0,310 ЕД., СРБ- «+++»., АСЛ-0-1:1000.

Калий-3,75 ммоль/л , натрий-141 ммоль/л, кальций-2,1 ммоль/л.

Посев крови на стерильность роста не дал.

Синовиальная жидкость: уд. вес 1024,нейтрофилы 30,лимфоциты 70.

Содержание иммуноглобулиновых фракций: М-39,5 г/л/0,5-1,4/, А-41,2 г/л/0,5-4,4/, G-10г/л/2,2-14/, ЦИК-10 ЕД.

Реакция Райта1:100, считается положительной при тире 1:200.

Реакция Ваалер – Роузе 1:10, считается положительной при титре 1:32.

Проба Бюрне- диаметр папулы 0,5 см. При диаметре папулы 1-3 см- проба положительная, 1 см- сомнительная.

Электрокардиограмма, фонокардиограмма, рентгенограмма грудной клетки прилагается.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставить клинический диагноз.

2. Составить план дифференциальной диагностики.

3. Назначить лечение.

4. Составить план диспансеризации.

5. Определить прогноз для жизни и выздоровления.