Эталон ответа к задаче № 5

1. Диагноз: идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера и экссудативный перикардит, острое течение Н- 2₆.

2. Дифференциальный диагноз.

Ревмокардит.

Диффузный гломерулонефрит.

Двусторонняя полисегментарная пневмония.

Коллагенозы.

3. Лечение.

1. Преднизолон 3-5 мг/кг, салицилаты 0,25г/год жизни, хинолиновые производные

- делагил 5-10 мг/кг в течение 6-8 месяцев.

Сердечные гликозиды: дигоксин из расчета 0,05 мг/кг веса – доза насыщения. Курс насыщения 3 дня. 30 кг х 0,05 мг/кг = 1,5 мг. Коэффициент элиминации препарата = 20% = 0,3 мг, что и составляет поддерживающую дозу.

Диуретики: лазикс 2-5 мг/кг мл/год, эуфиллин 2,4 % из расчета 1 мл на год.

ККБ по 50 мг/сут. в/м. Реополиглюкин 10 мл/ кг.

4. Диспансеризация.

Длительное лечение, не менее 6 мес. делагилом. переход на поддерживающую дозу сердечными гликозидами - дигоксин 6 мес. Пребывание в этапном санатории, ЛФК. Наблюдение ревматологом и окулистом /ежедневно/ ежемесячно, осмотр ЛОР, стоматологом 2 раза в год. Мед. Отвод от прививок.

6. Прогноз для жизни относительно выздоровления и жизни относительно неблагоприятный.

Задача № 8

Больная, 10 лет

ЖАЛОБЫ: на одышку при незначительной физической нагрузке, иногда тупые боли в области правого подреберья.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: В роддоме мать обратила внимание на синюшность кожи при крике, беспокойство, затрудненное дыхание, множественные паузы во время кормления. Постоянный цианоз носогубного треугольника. Отмечен систолический шум в сердца.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Ребенок от 1-ой беременности протекавшей без особенностей, родов в срок, вес при рождении 3000 г, длиной 50 см, по шкале Апгар 8 баллов. Мать в первую половину беременности перенесла грипп, лекарств не принимала. Девочка закричала сразу, к груди приложена через сутки, за месяц прибавила в весе 600 г. В год весила 7 кг. Голову стала держать с 2,5 месяцев, сидеть с 8 месяцев, ходить с 1,5 лет, говорить с 10 месяцев.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: В 2 года – ветряная оспа, с 3 лет – частые ОРВИ, пневмония.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Аллергической реакции на введение гамма-глобулина, антибиотиков, профилактические прививки не было.

ЛЕКРСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: Плазма и кровь не переливалась. Гормонами не лечилась. Лекарственной непереносимости не выявлено.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: Дедушка страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Родители здоровы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: В контакте с эпидемиологическими больными не был. Туберкулез и венерические заболевания в семье отрицают. Жидкого стула в течение последних 3-х недель не было.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Состояние средней тяжести за счет одышки. Акроцианоз. Эластичность кожи снижена. Кожная складка под лопаткой 0,7 см. Концевые фаланги пальцев в виде барабанных палочек, ногтевые пластины в виде часовых стекол. Видимые слизистые синюшные. Зубы санированы. Миндалины гипертрофированы- 2 степени, лакуны чистые.

ПЕРЕФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФОУЗЛЫ: Пальпируются подчелюстные, переднешейные, паховые и аксиллярные лимфоузлы 2-3 размера, эластичные, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА: Мышцы развиты слабо, мышечный тонус снижен, мышечная сила сохранена. Грудная клетка деформирована – сердечный горб. Свод стопы уплощен. Суставы симметричные, не деформированные, активные и пассивные движения в них в полном объеме, безболезненные.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Голосовое дрожание симметрично. Перкуторно над легкими ослабление перкуторного звука, в верхних отделах- с коробочным оттенком. Аускультативно везикулярное дыхание ослаблено, в нижних отделах легких выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания 32 в минуту.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: При осмотре отмечается выбухание области сердца, видимый сердечный толчок. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: верхняя-2 межреберье, левая- на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая- на 2 см от правого края грудины кнаружи. Аскультативно выслушивается грубый систолический шум во всех точках, занимающий всю систолу, сливающийся с тонами. Пульс 100 в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД симметрично на обеих руках 110/70 мм. рт. ст., на ногах симметрично 120/80 мм. рт. ст.

ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, эластической консистенции, край закруглен, при пальпации умеренно болезненная. Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Стул регулярный, оформленный.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Сознание ясное, легко вступает в контакт. Сухожильные рефлексы сохранены. В позе Ромберга устойчива. Менингеальные симптомы отрицательные.

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: Вес 30 кг, рост 145 см.

Шепотную речь различает на расстоянии 6 метров. Острота зрения =1

ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Общий анализ крови: Эр.-6,0 млн., Hb- 145 г/л, ЦП=1,2, Л=6000, э-1, п-3, с-48, л-35,м-10, СОЭ=5мм/ч.

Сахар крови натощак- 3,3 мМ/л, через 1 час-6,7 мМ/л, через 2 часа- 3,3мМ/л.

Общий анализ мочи: количество 100 мл., уд. вес -1015, белка нет, лейкоцитов 1-2, эпителий 1-2, эритроциты- нет, сахара и ацетона нет, оксалаты в небольшом количестве.

Проба по Зимницкому: ДД 560, НД 320, удельный вес 1025-1012.

Проба по Нечипоренко: Л=500, Эр=250.

Кал на яйца гельминтов и цисты лямблий - отрицательно.

Анализ кала на кишечную группу: при бактериологическом исследовании кала палочки брюшного тифа, паратифов и др. сальмонелл дизентерии не обнаружены.

Копрограмма: кал оформлен, лейкоциты 1-2 в п/з., эр - нет, слизь – нет, мышечные волокна непереваренные – нет, непереваренная растительная клетатка – нет, простейшие и яйца глистов не обнаружены.

Электрофорез белков крови: Общий белок сыворотки -73г/л, альбумины 55,0, глобулины альфа 1-8,0, альфа 2-6,0, бета- 14,0, гамма- 17, К-1,1.

Общий билирубин 10,5мкмоль/л, прямой – 3,0, непрямой – 7,5, сулемовая проба-2 мл, тимоловая проба- 1,7 ед., АЛТ 0,2, АСТ 0,25.

Серомукоиды 0,1, ДФА – отр., СРБ- отр., АСЛ-0-.

Посев крови на стерильность роста не дал.

Анализ спинномозговой жидкости: цитоз – 0,2*10 в 9 степени, преобладают лимфоциты. Белок 0,3 г/л, сахар 0,5 г/л.

Группа крови 1, резус положительная.

Коагулограмма: время свертывания крови 15 мин., время рекальцификации тромботеста 3-4, протромбиновый индекс 70, тромбиновое время 45 сек., время свободного гепарина 10 сек., количество фибриногена 5 мг/мл, наличие фибриногена Б – отр., фибринолитическая активность 25, время лизиса эуглобинового сгустка 180 минут.

Эхокардиогарафия: праворасположенность и расширение корня аорты, прерывистость и неполное изображение верхней части межжелудочковой перегородки, сужение выходного отдела правого желудочка, трабекулярность и гипертрофия передней стенки правого желудочка.

Электрокардиограмма, фонокардиограмма, рентгенограмма грудной клетки, снимок кисти прилагаются.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставить клинический диагноз.

2. Составить план дифференциальной диагностики.

3. Назначить лечение.

4. Составить план диспансеризации.

5. Определить прогноз для жизни и выздоровления.