1. Поставить клинический диагноз.

2. Составить план дифференциальной диагностики.

3. Назначить лечение.

4. Составить план диспансеризации.

5. Определить прогноз для жизни и выздоровления. Эталон ответа к задаче № 6

1. Диагноз: Врожденный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения. Гипертензия малого круга кровообращения не выражена. Дефект межпредсердной перегородки / вторичный / II стадия.

2. Дифференциальный диагноз: дефект межжелудочковой перегородки.

Открытый артериальный проток.

Стеноз легочной артерии.

Тетрада Фалло.

Приобретенные пороки.

2. План лечения: оперативное лечение.

3. Диспансеризация: наблюдение ревматолога два раза в год. По показаниям хирурга-кардиолога, осмотр ЛОР врачом, стоматологом один раз в год. Контроль ЭКГ, ФКГ, R-графия сердца один раз в год. После операции осмотр педиатра два раза в месяц в течение двух месяцев, затем один раз в квартал в течение года. ЭКГ и ФКГ два раза в год.

4. Прогноз - для жизни после операции благоприятный.

Задача № 10

Больной, 9 лет

ЖАЛОБЫ: на сердцебиение при физической нагрузке, во время игр, слабость, утомляемость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Шум в сердце выслушан впервые в 2 месяца во 2-3 межреберье слева от грудины. С 8 месяцев часто болеет простудными заболеваниями, до 3 лет трижды перенес пневмонию. Ребенок направлен в детское отделение для уточнения диагноза и лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Ребенок от 2-ой нормально протекавшей беременности, 1-ых родов в срок, вес при рождении 4000 г, длиной 50 см, окружность головы 35 см, окружность грудной клетки 33см, закричал сразу , к груди приложен на 2-ые сутки, сосал активно. Грудное вскармливание до 1 года. Начал ходить в 1 год 2 месяца. Развивался и рос соответственно возрасту. Привит по календарю. Материально- бытовые условия удовлетворительные.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Грипп, ветряная оспа в 4 года, скарлатина в 6 лет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Аллергической реакции на введение гамма-глобулина, антибиотиков, профилактические прививки не было.

ЛЕКРСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: Плазма и кровь не переливалась. Гормонами не лечился. Часто лечился антибиотиками, салицилатами, сульфаниламидами.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: все члены семьи здоровы. Генетически обусловленных заболеваний не выявлено.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: В контакте с эпидемиологическими больными не был. Туберкулез и венерические заболевания в семье отрицают. Жидкого стула в течение последних 3-х недель не было.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние ребенка удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, в контакт вступает охотно. Общих отеков, пастозности нет. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 36,8. Кожные покровы чистые обычной окраски, зластичные. Подкожно-жировая складка под лопаткой 1,0 см. Тургор мягких тканей сохранен. Видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. В зеве чисто, язык влажный, миндалины не увеличены. Зубы санированы.

ПЕРЕФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФОУЗЛЫ: Пальпируются подчелюстные, переднешейные, паховые и аксиллярные лимфоузлы 2-3 размера, эластичные, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА: Мышцы развиты соответственно возрасту, симметрично, мышечный тонус удовлетворительный, атрофии не выявлено, мышечная сила сохранена. Суставы симметричные, не деформированные, активные и пассивные движения в них в полном объеме, безболезненные.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Голосовое дрожание симметрично. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно везикулярное. Частота дыхания 22 в минуту.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: Верхушечный толчок на глаз не определяется, разлитой, усилен, пальпируется на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. Границы относительной сердечной тупости: верхняя-2 межреберье, левая - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая- по правой парастернальной линии. Аскультативно 1 тон не изменен. Акцент 2 тона над легочной артерией. На основании сердца выслушивается систолодиастолический шум, который проводится в пределах сердца и в подмышечную область. Пульс 94 в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД симметрично на обеих руках 115/55 мм. рт. ст.

ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги справа, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Стул регулярный, оформленный.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Ребенок спокойный, общительный в сознании. Отклонений в психической сфере нет. Умственно развит хорошо. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. Рефлексы живые, равномерные. Менингеальные симптомы отрицательные.

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: Вес 28 кг, рост 125 см, окружность головы 53 см, окружность груди 63 см.

Шепотную речь различает на расстоянии 6 метров. Острота зрения =1,0

ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Общий анализ крови: Эр.-4,5 млн., Hb- 120 г/л, ЦП=0,9, Л=7800, э-3, п-3, с-46, л-40 ,м-8, СОЭ=10 мм/ч.

ТТГ с 50,0 глюкозы: 8.00-3,3мМ/л, 9.00-6,7 мМ/л, 10.00-3,3мМ/л.

Общий анализ мочи: количество 100 мл., уд. вес-1012, белка нет, лейкоцитов 1-2, эпителий 1-2, эритроциты- нет, сахара и ацетона нет, оксалаты в небольшом количестве.

Проба по Зимницкому: ДД 560, НД 320, удельный вес 1025-1012.

Проба по Нечипоренко: Л=1500, Эр=750.

Кал на яйца гельминтов и цисты лямблий - отрицательно.

Анализ кала на кишечную группу: при бактериологическом исследовании кала палочки брюшного тифа, паратифов и др. сальмонелл дизентерии не обнаружены.

Копрограмма: кал оформлен, лейкоциты 1-2 в п/з., эр - нет, слизь – нет, мышечные волокна непереваренные – нет, непереваренная растительная клетатка – нет, простейшие и яйца глистов не обнаружены.

Электрофорез белков крови: Общий белок сыворотки -65г/л, альбумины 52,0, глобулины альфа 1-8,0, альфа 2-8,0, бета- 12,0, гамма- 20, К-1,08.

Общий билирубин 10,5мкмоль/л, прямой – 3,0, непрямой – 7,5, сулемовая проба-2 мл, тимоловая проба- 1,7 ед., АЛТ 0,12, АСТ 0,13.

Серомукоиды 0,21, ДФА – 0,2., СРБ-«+» ., АСЛ-0-1:200.

Группа крови А- вторая, резус положительная.

Электрокардиограмма, фонокардиограмма, рентгенограмма грудной клетки в 2 проекциях прилагаются.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставить клинический диагноз.

2. Составить план дифференциальной диагностики.

3. Назначить лечение.

4. Составить план диспансеризации.

5. Определить прогноз для жизни и выздоровления.