Эталон ответа к задаче № 2

1. Диагноз: ревматоидный артрит / олигоартрит /суставная форма. подострое начало, активность 2. ФН суставов 0. стадия 1. Преимущественно экссудативные изменения в суставах. Хронический тонзиллит, простая форма.

2. Дифференциальный диагноз:

1. Ревматизм. Травматический артрит.

2. Туберкулезные поражения суставов.

3. Опухолевый рост.

Инфекционно-аллергический артрит.

3. Лечение: делагил 0.25 на ночь, длительно/ на срок не менее 6 нес./ под контролем анализов крови, осмотр окулиста; ацетилсалициловая к-та 0,5 х 3 раза в день 2-3 недели, затем индометацин 0,025.х3 раза в день на 2-3 нес., или бруфен 0.1* 3 раза в день. М.6. использован бутадиен 0,05 х 3 раза, чередуя их. Одновременно не назначать. Внутрисуставное введение гидрокортизона / изолированно или в сочетании с цитостатиками / N 5-6 1 раз в неделю.

Санация очагов инфекции.

Массаж, ЛФК.

УВЧ на суставы, затем фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с кальцием, магнием.

Витамины внутрь. Срок лечения в стационаре не менее 1.5-2 мес. до купирования активности.

4. Диспансеризация.

После выписки осмотр 1 раз в месяц первый квартал, затем ежеквартально первый год, затем 1 раз в 6 мес. с общим анализом крови и мочи, биохимическим анализом крови. Осмотр окулиста ежеквартально. Сезонная профилактика/ весна, осень/ - аспирин или индометацин, бруфен, вольтарен + аскорбиновая кислота + гипосенсибилизирующие средства на 1,5-2 мес. Мед. отвод от прививок. Наблюдение 5 лет с момента последнего обострения. Физкультура в спец. группе.

5. Прогноз для выздоровления неблагоприятный; для жизни – благоприятный. Выбор профессиональной деятельности в последующем, не связанной с переохлаждением, инсоляцией, аллергизацией.

Задача № 1

Больная 13 лет.

Жалобы при поступлении: высокая температура, сыпь на коже, боли и отечность суставов.

Анамнез болезни: больна в течение месяца. Сначала лихорадочный синдром расценивался как ОРВИ, но эффекта от симптоматической терапии не было, через 2 недели присоединились боли в суставах, отечность коленных и голеностопных суставов, сыпь на коже лица, затем над суставами.

Анамнез жизни: родилась доношенной, роды первые, срочные, нормальные. Па грудном вскармливании до года. В психомоторном развитии не отставала.

Перенесенные болезни: на первом году - легкая форма атопического дерматита, в последующем - эпизодические ОРВИ, простой герпес.

Аллергологический анамнез: пищевая аллергия- сыпь на шоколад, цитрусовые.

Лекарственный анамнез: получала ампициллин, бисептол, реакции не было. Кровь, плазма не переливались, гормонами не лечилась.

Семейный анамнез: у матери - аутоиммунный тиреоидит.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными болезнями не была. За пределы области не выезжала. Привита по возрасту.

Статус при поступлении: состояние тяжелое, высоко лихорадит - 39,2°, вялая. В сознании. Телосложение правильное, питание снижено, дефицит массы 15%. Кожа суховата, отеков нет. На лице - выступающая эритема в области корня носа, скуловых дуг. Аналогичная эритема над крупными суставами. Волосы сухие, ломкие, выпадают. На ладонях и стопах капиллярит, единичные экхимозы на голенях, периферические лимфоузлы II, единично III размера, безболезненны, не спаяны. Суставы - коленные и голеностопные отечны, движения болезненны. Кожная температура над ними повышена. Зев чист.

Грудная клетка правильной формы, симметрична. Перкуторно - коробочный оттенок звука, аускультативно - жесткое дыхание, шум трения плевры в аксилярных зонах и по передней поверхности груди. ЧД 30 в минуту.

Левая граница серда +1 см влево от средне-ключичной линии, правая по правой стернальной, верхняя - верхний край III ребра. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Прослушивается шум трения перикарда. ЧСС 110 в минуту. АД - 120/80 мм рт. столба.

Живот мягкий, доступен пальпации. Печень выступает на 3 см из-под «реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул оформлен. Дизурических явлений нет. Половые органы сформированы правильно. Ма₃ Р2 Ах₂ Me с 12 лег.

Антропометрия: рост 160 см, вес 48 кг.

Данные лабораторного и инструментального обследования.

1. Общий анализ крови. Эритроциты 2, 9 млн, Нв 116 г/л, ц. п. 0,9, лейкоциты 2,8 тыс, э-1,п-8, с-72 , л-18, м-2 , СОЭ - 56 мм/час, тромбоциты 90 тыс.

2. Общий анализ мочи:. белок 0,64 г/л, лейкоциты 1-2 в препарате, эритроциты выщелоченные 25-30 в препарате, цилиндры гиалиновые 5-6. Ураты (+).

3. Биохимический анализ: белок общий 78 г/л, у-глобулины 36%. Холестерин общий 5,6 ммоль/л. Креатинин 56 мкмоль/л, мочевина 3,4 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л, билирубин общий 15.6 мкМ/л, AЛT-15 ед/л (N до 52). ACT 18/ед/л (N до 31). Тимоловая 3 ед (N до 5), серомукоиды 0,6 (N до 0,21), СРБ (+++).

4. Иммунологическое обследование: Антистрептолизин - 0- 100 МЕ/мл (N до 200)

Антинуклеарный фактор - 1:64, диффузное свечение (N до 1:8), РФ - 6 МЕ/мл (N до 8); Антитела к нативной ДНК 1:200 (N -отсутствуют), антитела к коллагену - отрицательно; антитела к кардиолипину - Ig G - 6 Ед/мл (N до 10).

5. ЭКГ - синусовая тахикардия, метаболические нарушения в миокарде.

6. ЭХО-КГ - гипертрофия задней стенки левого желудочка и перегородки, увеличено количество жидкости в перикарде.

7. Рентгенография легких: усиление сосудистого рисунка по всем полям, уплотнение междолевой и костальной плевры, плевральные шварты.

Электрокардиограмма, фонокардиограмма, рентгенограмма грудной клетки прилагается.

ЗАДАНИЕ:

7. Поставить клинический диагноз.

8. Составить план дифференциальной диагностики.

9. Назначить лечение.

10. Составить план диспансеризации.

11. Определить прогноз для жизни и выздоровления.