Эталон ответа к задаче № 3

Диагноз:

Сахарный диабет, тип 1, впервые выявленный, стадия декомпенсаци углеводного и жирового обмена. Диабетическая кетоацидотическая кома; жировая инфильтрация печени.

Диф. диагноз:

Гипогликемическая кома.

Уремическая кома.

Печеночная кома.

Диабетическая гиперосмолярная кома.

Диабетическая молочнокислая кома.

Лечение:

Инфузионная терапия из расчета 2500 мл в сутки, начиная с внутривенного струйного введения 0.9% раствора хлорида натрия 140 мл, с последующим переходом на внутривенно капельное введение раствора 0.9% раствора хлорида натрия 280 мл. При достижении уровня гликемии 16 ммол/л подключаем 5% раствор глюкозы 280 мл в соотношении глюкозо - солевых растворов I: 2.Через 2 часа от начала инсулинотерашш - 280 мл раствора Рингера. Расчетный объем должен быть введен со скоростью: 1250 мл за первые 6 часов, 625 мл за последующие 6 часов и оставшиеся 625 мл за последние 12 часов первых суток оказания помощи больному.

Инсулинотерапия начинается только после получения уровня гликемии. Инсулин актрапид внутривенно 6 ед, через 40 - 60 минут определяем уровень гликемии, и если он снизился на 5 - 6 ммол/л, то последующая доза инсулина должна соответствовать 3 ед, при условии неадекватного снижения гликемии инсулин вводим 6 ед. В последующим актрапид вводим ежечасно по 3 ед. Коррекция метаболических расстройств: внутривенно капелъно 7.5% раствор хлорида калия 28 мл, внутривенно 4% раствор соды 56 мл, в раствор глюкозы добавляем 10 мл эссенциале. Внутривенно гепарин 2800 ед 4 раза в сутки. Промывание желудка и очистительная клизма с содовым раствором.

После выведения из комы лечение в специализированном отделении для коррекции углеводного обмена.

Диспансерное наблюдение эндокринолога пожизненно, с осмотром 1 раз в месяц с обязательным исследованием гликемии не менее 4 раз в сутки ежедневно, 2 раза в год осмотр невропатолога и окулиста, 1 раз в год кровь на ВИЧ и австралийский антиген, 1 раз в 3 месяца контроль уровня гликированного гемоглобина, при длительном анамнезе исследование функции печени и почек. Профилактические прививки (дифтерия, туляримия, туберкулез) в состоянии компенсации. Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год.

Прогноз в состоянии комы серьезный, после выведения из комы для выздоровления – неблагоприятный, для жизни – относительно благоприятный.

Задача № 4

Больная 10 лет

Жалобы: на отставание в росте.

Анамнез заболевания: с 2-летнего возраста девочка стала отставать в росте от сверстников, прибавляла в росте за год по 2 см. Умственное развитие соответствует возрасту.

Анамнез жизни: девочка родилась от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов, с массой 3200г., ростом 51см. До 2-х лет росла и развивалась соответственно возрасту.

Перенесенные заболевания: в 2 мес. перенесла пневмонию, в 1г.6мес.-острую пневмонию, в 4 года - корь, ОРВИ несколько раз.

Аллергологический анамнез: лекарственной и пищевой непереносимости не выявлено.

Лекарственный анамнез: кровь и плазму не переливали, гормонами не лечилась. Из антибиотиков получала пенициллин, эритромицин, тетрациклин. Наследственный анамнез: родители и близкие родственники здоровы. Объективный статус: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,2 С. Пропорционального телосложения, рост-95 см., масса-13 кг., окружность головы-50 см., грудной клетки-53 см. Кожа суховата, имеется морщинистость, складчатость. Подкожно-жировой слой несколько увеличен, выполнены подключичные ямки. Волосы сухие, тусклые, редкие. Видимые слизистые чистые, зев спокоен.

Лимфатическая система: патологии не выявлено.

Костно-мышечная система: тонус мышц несколько снижен, кости не искривлены, суставы без патологии.

Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания-19 в мин.

Сердечно-сосудистая система: границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС-90 в мин.

Органы пищеварения: язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформлен.

Неврологический статус: Девочка замкнута, мало общительна, занимается в школе успешно, но жалуется на быструю утомляемость.

Мочеполовая система: первичные половые признаки выражены, вторичные не развиты. При гинекологическом осмотре определяется матка в виде тяжа, яичники не определяются. Мочеиспускание безболезненное.

Задание

1. Диагноз

2. Дифференциальный диагноз

3. Лечение

4. Диспансеризация

5. Прогноз

Данные обследования:

1. Общий анализ крови: эр.4,3 млн/л, НЬ 116 г/л, цп 0,82, Тг 220тыс, Le 7,5 тыс, баз.0,2, эоз.3, п/яд.3, с/яд.62, лимф.45, мон.6, СОЭ 7 мм/ч.

2. Общий анализ мочи: кол-во 100,0 мл., цвет с/ж, прозрачная, р-ция кислая, уд. вес 1012, сахар-нет, белок-нет, Le 1-2 в п/зр., Эр. 1-3 в п/зр., эп.пл.2-3 в п/зр., цилиндр-нет, слизь -.

3. Анализ крови на сахар: сахар крови натощак 3,5 ммоль/л.

4. Анализ мочи по Зимницкому: ДД (дневной диурез)-750мл., уд.вес 1009-1020, НД (ночной диурез)-400мл., уд.вес 1009-1026.

5. Биохимический анализ крови: холестерин 6,8 ммоль/л, уровень йода, связанного с белками 512,17 нмоль/л (N до 630,36 нмоль/л), фосфаты неорганич. 1,29 ммоль/л (N 1,29-2,26 ммоль/л), щелочная фосфотаза 1,3 ммоль/ч л (N 0,5-1,3 ммоль/ч л).

6. СТГ менее 2,0 МЕ/мл.

7. Исследование 17-КС в моче: уровень 17-КС-2,8 мг/24 час (N до 1,1 мг/сут.)

8. Проба Сулковича (Са в моче): +.

9. Исследование полового хроматина в буккальном мазке: 30% хроматинположительных ядер.

10. Анализ мочи на сахар, ацетон: сахар не обнаружен, р-ция на ацетон отрицательная.

11. Кариотип: 46 (XX).

12. Рентгенография черепа в 2-х проекциях: форма черепа обычная. Турецкое седло не изменено. Выражены пальцевые вдавления.

13. Рентгенография кистей, лучезапястных суставов: костный возраст соответствует 4-5 годам.

14. Анализ кала на я/г-не обнаружены.