4) Бронхообструктивный синдром

Бронхообструктивный синдром (БОС) - симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического генеза.

Часто развивается на фоне острого или рецидивирующего обструктивного бронхита, бронхиолита. К обструкции нижних дыхательных путей приводят БА, другие хронические неспецифические заболевания легких, отек легких, аспирационный синдром. БОС достаточно часто встречают у детей, особенно первых 3 лет жизни. На его возникновение и развитие влияют различные факторы, и прежде всего ОРВИ.

Анатомо-физиологические факторы, предрасполагающие к развитию БОС у детей:

• гиперплазия железистой ткани;

• секреция преимущественно вязкой мокроты;

• относительная узость дыхательных путей;

• меньший объем гладких мышц;

• низкая коллатеральная вентиляция;

• недостаточность местного иммунитета;

• особенности строения диафрагмы.

Основа синдрома - диффузная обструкция воздухопроводящих путей.

Патогенетические механизмы бронхообструкции:

-спазм гладких мышц бронхов,

-отек слизистой оболочки бронхиального дерева с возможной транссудацией отечной жидкости в просвет бронхов,

-гиперсекреция слизи,

-гнойные корки с механической обструкцией ими просвета бронхов,

-коллапс бронхиол из-за давления на них извне раздутыми альвеолами.

Клиническая картина БОС у детей:

-удлиненный свистящий выдох, который слышен на расстоянии от больного;

-вздутая грудная клетка при осмотре (горизонтальное положение ребер), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, втяжение межреберных промежутков;

-признаки дыхательной недостаточности отсутствуют;

-кашель сухой, приступообразный, длительный, в конце первой недели переходит во влажный;

-перкуторно - коробочный оттенок легочного тона;

-аускультативно - жесткое дыхание, выдох удлинен, много сухих свистящих хрипов, возможны средне- и крупнопузырчатые малозвучные хрипы;

-на рентгенограмме грудной клетки - разрежение легочной картины в латеральных отделах легких и сгущение в медиальных (скрытая эмфизема).

Важная особенность формирования обратимой бронхиальной обструкции у детей первых 3лет жизни​-преобладание воспалительного отека и гиперсекреции вязкой слизи над бронхоспастическим компонентом.

Для синдрома острой бронхиальной обструкции характерны гипоксемия, дыхательный ацидоз.

Лечение БОС прежде всего необходимо направить на устранение причины заболевания, которое привело к обструкции.

Для лечения синдрома острой бронхиальной обструкции в качестве средств первой помощи рекомендуют использовать β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол) ингаляционно через небулайзер (2,5 мл - 1 небула) или дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ; 100 мкг на ингаляцию) со спейсером. Однако ДАИ даже при наличии маски или спейсера не всегда удается использовать у детей раннего возраста.

Для небулайзерной терапии используют антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые м3-рецепторы для ацетилхолина - ипатропия бромид (Атровент) 100-250 мг, а через ДАИ - 20 мкг в ингаляционной дозе, 2-4 дозы.

Физиологическая особенность детей раннего возраста - наличие относительно небольшого числа β2-адренорецепторов. С возрастом их число увеличивается и чувствительность к действию медиаторов повышается. Чувствительность м-холинорецепторов достаточно высока с первых месяцев жизни.

Таким образом, наиболее часто в комплексном лечении БОС у детей раннего возраста используют комбинированный препарат Беродуал, состоящий из ипатропия бромида и β2-агониста короткого действия фенотерола. Доза препарата через небулайзер - 0,5-1 мл на 1 ингаляцию, с помощью ДАИ - 1-2 дозы со спейсером большого объема.

Теофиллины короткого действия - аминофиллин (Эуфиллин), обладая бронхолитической и в определенной мере​противовоспалительной активностью, имеют большое число побочных эффектов, что связано с небольшой «терапевтической широтой» препарата (близость терапевтической и токсической концентрации).​Европейским респираторным обществом рекомендовано использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует​с введенной дозой препарата.

Теофилины - препараты второй очереди, их используют при недостаточном эффекте β2- агонистов и антихолинергических​препаратов. При выраженной бронхообструкции аминофиллин (Эуфиллин) вводят внутривенно в дозе 4-5 мг/кг.

Тяжелое течение БОС у детей требует применения топических или реже системных ГК. Используют ингаляционный ГК: будесонид в небулах 0,5-1 мг или флутиказон (Фликсотид) 50-100 мкг, парентерально преднизолон в дозе 1-2 мг/кг