Задача № 3

Мальчик В., 3 дня, находится в родильном доме.

Жалобы: на желтушность кожных покровов, вялость, снижение аппетита.

Анамнез заболевания: данные симптомы появились на вторые сутки жизни.

Анамнез жизни: ребенок от II беременности, 1-ых срочных родов. Матери 23 года. Беременность протекала на фоне анемии средней степени тяжести и угрозы преждевременных родов на 26-27 неделе гестации (первая беременность закончилась выкидышем в 16 недель). Роды самостоятельные. Родился с весом 3200 г, длиной 52 см, закричал сразу, крик громкий, оценка по шкале Апгар 7/9 баллов. Приложен к груди в родзале, сосал активно, Находится на грудном вскармливании. К концу первых суток появилось желтушное прокрашивание кожи и склер. На вторые сутки желтуха усилилась.

Объективный статус: Масса тела 3150 г. Состояние ребенка средней степени тяжести. Температура тела 36,9°С, Крик негромкий, малоэмоциональный, выражение лица сердитое. Объем хаотических движений умеренно снижен. Грудь сосет вяло, не срыгивает. Кожные покровы и видимые слизистые желтушного цвета, эластичность и тургор тканей умеренно снижены. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо.

Неврологический статус: физиологические рефлексы: орального автоматизма, опоры-выпрямления, автоматической ходьбы снижены, Моро – отрицательный. Отмечается мышечная гипотония, Кости черепа мягкие по швам, податливы при пальпации, диастаз сагиттального шва 0,3 см. Голова долихоцефапической формы, большой родничок 2,0 x 2,0 см, не напряжен.

Грудная клетка цилиндрической формы. Перкуторно над легкими легочный звук. При аускультации в легких дыхание пуэрильное, равномерно проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧД - 42 в мин.

Границы относительной сердечной тупости: правая - по правой парастернальной линии, левая – на 2 кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя - 2 ребро слева. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 140 в мин. АД 75/35 мм. рт. ст.

Живот обычной формы, при пальпации безболезненный. Печень пальпируется, выступает из-под правой реберной дуги на 2,5 см, край печени эластичный, ровный. Селезенка + 1 см. Пупочная ранка чистая, сухая.

Мочится достаточно. Стул регулярно до 5 раз в сутки, переходный.

Задание:

1. Поставить клинический диагноз.

6. Составить план дифференциального диагноза.

7. Назначить лечение.

8. Определить прогноз для выздоровления и жизни.

9. Составить план диспансерного наблюдения.

Данные лабораторного и инструментального обследования:

Общий анализ крови:

Эр. - 3,8 х 1012, НЬ - 152 г/л, Лей - 6,7 х 109, э - 1, п/я - 7, с/я -53, лим - 32, мон - 7, СОЭ - 5 мм/час.

Анализ крови на билирубин и фракции:

Общий билирубин - 280 мкмоль/л, непрямой - 260 мкмоль/л, прямой – 20 мкмоль/л.

ППБ – 1,2 мкмоль/л/час.

Протеинограмма:

Общий белок - 54 г/л

Анализ крови на групповую и резус-принадлежность:

Группа крови ребенка В (III) резус-положительная.

Группа крови матери 0 (I) резус-положительная.

Проба Кумбса прямая (с эритроцитами ребенка) - слабо положительная.

Коагулограмма:

Тромбоциты - 250 х 10⁹, степень тромботеста – 3, фибриноген 4 г/л.

Время свертывания крови по Ли-Уайту - 6 мин.

Время кровотечения по Дюке - 3 мин.

Общий анализ мочи:

Количество - 30 мл

реакция - кислая

уд. вес-1018

белка - нет

лейк. -1 -2 в п/зр.

эпит, - 1 - 2 в п/зр.

Нейросонография:

Врожденных аномалий и структурных изменений головного мозга не выявлено.