Эталон ответа к задаче № 22

1.Диагноз: постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, острое течение, активность 2-3 степени, период начальных проявлений, с нарушением функции почек (аммониоацидогенеза).

2. Дифференциальный диагноз:

• острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом или смешанный вариант острого гломерулонефрита

• хронический гломерулонефрит

• токсическое поражение почек

• интерстициальный нефрит

• мочекаменная болезнь

• нефрит при болезни Шенлейн-Геноха

3. Лечение: режим постельный до ликвидации экстраренальных проявлений, при четкой положительной лабораторной динамике процесса. В первые 1-2 дня разгрузочная фруктово-сахарная диета, возможна диета Борста, затем В2 с постепенным расширением диеты

• Антибиотики / бензилпенициллин 500 тыс. ед. х 3 р/д в/м или карбенициллин в той же дозе 500 мг.3р/д в/м или эритромицин 250 тыс. ед. 3 р/д внутрь/- сроком на 4 недели

• Гепарин 0.7 мл 4-6 р/д п/к в течение 4-6 нед пол контролем времени свертывания венозной крови.

• Курантил 25 мгх 4 р/д в течение 6 недель.

• Гипосенсибилизирующие препараты на 4-6 нед./ чередовать каждые 7-10дн./

• Витамины /В1, В6, С, РР/

- возможно назначение препаратов из группы ингибиторов АПФ

4. Диспансеризация: в течение 5 лет при отсутствии рецидивов. В первые 3 месяца сдавать анализы крови и мочи каждые 10 дней, затем ежемесячно в течение 6-9 месяцев. Санация очагов хронической инфекции не реже 2р/год, функциональные пробы почек и биохимические константы крови/ проба Зимницкого, азотистые шлаки, КЩС / 2р/год. Профилактика текущая/ на фоне интеркуррентных заболеваний/ антибиотиком на 10 дней. Наблюдение педиатром и нефрологом по индивидуальному плану.

5. Прогноз для жизни и выздоровления благоприятный

Задача № 16

Ребенок, 7 лет

Масса 25 кг, рост 125 см

Жалобы при поступлении изменения в анализах мочи – протеинурия, появление отеков.

Анамнез болезни: в декабре 3 года назад без видимой причины появились отеки, олигурия, изменения в анализах мочи (протеинурия 6 г\л) ). Лечился по схеме преднизолон+ курантил+ гепарин, купированы экстраренальные симптомы, санировался мочевой осадок. Рецидив заболевания в виде появления протеинурии (тест-полоской ) спровоцирован перенесенной 3 недели назад тяжелой вирусной инфекцией ( энтеровирус?).

Анамнез жизни: первый ребенок в семье от беременности без патологии, срочных родов. Масса при рождении 3,2 кг, рост 54 см. Неонатальный период – без особенностей. Грудное вскармливание до 1 года. Рос и развивался – по возрасту. Ветряная оспа в 5 лет. ОРВИ – нечастые. Атопический дерматит, бронхит, ринит - с 4 лет. Состоит на учете у нефролога и педиатра. Травм и операций не было.

Наследственный анамнез: не отягощен

Лекарственный и аллергологический анамнез: лекарственной непереносимости не выявлено. Пищевой непереносимости Кровь, плазму не получал, преднизолоном лечится 3 года назад.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицается, расстройств стула в течение 3 недель у ребенка и членов семьи не было. За пределы области в течение 6 месяцев не выезжал. Прививки по плану с временными медотводами, проба Манту отрицательная.

Статус при поступлении. Т 36,5 АД 90/65 ЧСС 86 в 1 мин. ЧД 20 в 1 мин.

Состояние ребенка средней степени тяжести за счет отечного синдрома и метаболических нарушений, самочувствие не нарушено. Отеки век, голеней, лобка, пастозность передней брюшной стенки, поясничной области. Телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые чистые, умеренно бледные. Зев - не гиперемирован. Множественный кариес зубов. Насморк длительный. Над легкими перкуторно - легочный звук, при аускультации - везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости – правая –край грудины, левая – кнутри от среднеключичной линии, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца ясные, ритмичные. Короткий систолический шум функционального характера на верхушке. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота. Печень нижним краем - + 1 см из-под ребра левой долей, безболезненная, почки и селезенка не увеличены. Поколачивание по пояснице безболезненное. Моча визуально светлая, пенится, диурез за предыдущие сутки 600 мл. Стул регулярный, через день, без патологических примесей

Обследование

ОАК: эр. 5,9х10, НВ 153 г/л лейк. 9,6х10 э6%п5% с52% л 32% м5% СОЭ 59 мм/час

ОАМ: белок- 2, 6 г/л, лейкоциты 5 в п/зр., , эр. 1-2 в п/зр.

Проба Нечипоренко – лейк. 440, эр. 0 .

Протеинограмма: общ белок 42,8 г/л, альбумины 26,2 г/л, глобулины альфа-1 5,4 %, альфа-2 41,4%, бета-фр. 12,6 %, гамма-фр. 7,0 %. Холестерин 11,4 ммоль/л, В-ЛП 113 ед. Мочевина 3,1 ммоль/ , креатинин 90,1 мкмоль/л. Калий 4,4 ммоль/л, кальций 2,09 ммоль/л, фосфор 1,46 ммоль/л. натрий 145 ммоль/л

СРБ – отриц. серомукоиды 0,2 ед

КЩС: рН 7,32

р СО-2 37,56 мм рт. ст.

р О-2 33,0 мм рт. ст.

ВЕ 43,0 ммоль.л

НСО-3 23 ммоль/л

деф. оснований -5,5 ммоль/л

Проба Зимницкого: ДД 600 мл, НД 300 мл, уд.вес 1004-1028, фосфаты ++, белок 15,9 г/л

Коагулограмма: время свертывания по Ли-Уайту 3 мин.

протромбиновое время 17 сек ( 13-21 сек), тромбиновое время 26 сек ( 15-20 сек),

фибориноген 8,2 г.л ( до 7 г.л), РФМК +++. ( отр.)

УЗИ почек: 92х33х11 мм, смещение вниз правой почки на 1,5 см, ротация почек на 45 град. в положении стоя.

Задание.

1. Поставить клинический диагноз.

2. Составить план дифференциального диагноза.

3. Назначить лечение

4. Составить план диспансерного наблюдения.

5. Определить прогноз для выздоровления и жизни.