Эталон ответа к задаче № 23

1.Диагноз – хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, обострение (третий рецидив), активность 2 степени, гормонозависимый вариант, без нарушения функции почек.

2. Дифференцировать

- смешанный вариант хронического гломерулонефрита

- амилоидоз почек

- липоидный нефроз

- врожденный и семейный нефротический синдром

3.Лечение

- режим без ограничения, диета малобелковая, исключение раздражающих, аллергических продуктов, соли,

- преднизолон 2 мг/кг в сутки в полной дозе до достижения стойкой санации мочи (3 последовательных анализа мочи ) + 10 дней, затем переход на альтернирующую схему дачи преднизолона с постепенным снижением его дозы и добавлением цитостатика хлорбутина 0, 25 мг/кг в сутки на 8-12 недель.,

- курантил 25 мг х 2 раза внутрь

- гепарин п/к 100 ед/кг разовая доза 4-6 раз в сутки по 0,4 мл ( или фраксипарин 171 ед/кг)

- инфузии раствора волювена, реополиглюкина или ХАЕС-СТЕРИЛА для нормализации ОЦК и купирования отеков

4.Диспансерное наблюдение до перевода в терапевтическую сеть, анализы мочи после выписки в течение 3 месяцев каждые 10 дней, анализ крови – 2 раза в месяц, при терапии цитостатиком- каждые 7 дней. Контроль протеинурии тест-полосками постоянно. Осмотр нефрологом не реже 1 раза в 3 месяца, педиатром - ежемесячно в течение 3-6 мес., затем ежеквартально.

Профилактика обострений. Санация хронических очагов инфекции.

6. Прогноз для жизни и выздоровления благоприятный.

Задача № 25

Ребенок 7 лет.

Жалобы при поступлении: повышение температуры до 39 градусов, периодические боли в животе, учащенное болезненное мочеиспускание.

Анамнез болезни: заболела остро 3 дня назад с повышением температуры до 39,5 градусов после переохлаждения (искупалась в реке). Лечились анафероном, нурофеном без значимого эффекта, появилось учащенное болезненное мочеиспускание. Через 3 дня обратилась в ЦРБ. В анализе крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В анализе мочи – лейкоцитурия. Госпитализирована в стационар для уточнения диагноза.

Анамнез жизни:первый ребенок в семье от 1 беременности, протекавшей без патологии. Родилась от срочных неосложненных родов. Масса при рождении 3,62 кг, длина тела 52 см., неонатальный период – без особенностей. Грудное вскармливание до 3,5 мес., затем смеси. В возрасте 5 лет - удаление инородного тела из влагалища ( бусинки). Развивалась без отставания в весо-ростовых и нервно-психических показателях. Детские инфекции – ветряная оспа, ОРВИ - нечастые.

Наследственный анамнез: родители здоровы, у бабушки по матери – ожирение и гипертоническая болезнь, у деда по отцу – мочекаменная болезнь

Лекарственный и аллергологический анамнезы: кровь, плазму не получала, гормонами не лечилась. Лекарственной и пищевой непереносимости не выявлено.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицается. Туберкулез и венерические заболевания отрицаются. Расстройства стула у ребенка и членов семьи в течение 3 недель – не было. Прививки – по возрасту.

Настоящий статус.

Состояние средней тяжести за счет умеренной интоксикации, лихорадит в вечернее время до 38 градусов, периодически – боли в околопупочной области. В сознании. Телосложение пропорциональное. Кожные покровы умеренно бледные, суборбитальные тени. Язык влажный, у корня обложен белым налетом, в зеве гиперемии нет. Периферические лимфоузлы 2-3 размера, единичные, подвижные, безболезненные. Костно-мышечная система – без видимых изменений.

Носовое дыхание свободное. Над легкими перкуторно – легочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости справа - край грудины, слева- кнутри от среднеключичной линии на 0,5 см, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца ритмичные, громкие.

Пальпация живота болезненная в околопупочной области. Печень нижним краем – по краю реберной дуги, безболезненная, плотно-эластичная. Почки и селезенка не пальпируются. Поколачивание по пояснице болезненное с обеих сторон . Наружные половые органы развиты правильно по женскому типу, частичные синехии в области задней спайки. Мочеиспускание до 10 раз в сутки, моча визуально мутная, желтая. Стул- ежедневно, оформлен, без патологических примесей. Масса 33 кг Рост 117 см

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

ОАК: эр. 3,39 х 10, НВ 128 г/л ц.п. 0,81 лейк. 12,1х10 э 3% п 11 с 48 % л 30 % м 6 % СОЭ 36 мм/час

ОАМ: белок - 0,09 г/л,, лейкоциты на все п/зр., эр. 3-4 в п/зр., уд.вес 1013, реакция кислая.

Биохимические показатели крови:

Общ белок 73,0 г/л, альбумины 54 %, альфа-фракции 24,9%, бета 10,8%, гамма 11,7 %. Мочевина 2,9 ммоль/л, креатинин 75,0 мкмоль/л. Калий 4,2 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л. Серомукоиды 0,46 ед., СРБ 2. Билирубин 11,6 ммоль/л, АСТ 22,6 АЛТ 22,2 ммоль/л, сывороточное железо 10,1 мкмоль/л. Ссахар крови натощак и через 2 часа после еды – 4,0-4,2 ммоль/л

Проба Зимницкого: ДД 188 мл, НД 630 мл, уд.вес 1008-1013. Суточная моча белка и сахара, солей, ацетона не содержит.

Моча на бак. посев: кишечная палочка 100 тыс. м.т.в 1 мл, чувствительная к цефазолину, цефтазидиму, ципрофлоксацину, амоксиклаву.

Проба Нечипоренко лейк.69 800 эр. 330 в 1 мл мочи.

Вагинальный мазок лейк- 0-10 п/зр., эпителий 1 -2в п/зр., диплококки, гонококки, трихомонады не обнаружены, слизь гомогенная.

Проба Реберга: фильтрация 82,6 мл/мин, реабсорбция 96,5 %.

УЗИ почек – размеры почек левая 10 х 4 х 1,4см , правая 10,1 х 4 х1.3 см, топография не изменена, Контур почек ровны, четкий, размеры, чашечно-лоханочная системы не изменена .

Задание.

1. Поставить клинический диагноз.

2. Составить план дифференциального диагноза.

3. Назначить лечение

4. Составить план диспансерного наблюдения.

5. Определить прогноз для выздоровления и жизни.