Эталон ответа к задаче № 15

Диагноз – вторичный обструктивный пиелонефрит, острое течение, активность 2 степени, с нарушением отдельных канальцевых функций. Гидронефроз слева.

Дифференцировать

- острый цистит

- первичный пиелонефрит

-вторичный необструктивный пиелонефрит

-острый гломерулонефрит

Лечение

Режим без ограничений, в диете исключить острое, пряности, копчености, маринады, цитрусовые, шоколад.

Антибактериальная терапия – продолжить лечение цефазолином в/м 100 мг/кг в 3 введения сроком до 10 дней , при сохранении лейкоцитурии – курс антибактериальной терапии продолжить до санации мочевого осадка ( антибиотик, уросептик).

Дезинтоксикационная терапия – выпаивание ( увеличить суточный объем жидкости на 0,5 л)

Диспансерное наблюдение

Наблюдение до перевода в терапевтическую сеть. Консультация детского уролога обязательная.

После выписки сдавать анализы мочи и крови 1 раз в 2 недели в течение 3 мес., затем при стойкой санации мочи – 1 раз в 3 мес. на первом году наблюдения, затем 2 раза в год . Осмотр педиатром не реже 1 раза в 3 месяца на первом году наблюдения, нефрологом – 2 раза в год. Осмотр ЛОР-врачом, стоматологом 2 раза в год. УЗИ –контроль почек – не реже 1 раза в год, функциональные пробы почек – не реже 1 раза в год. Контроль анализов мочи – при любых интеркуррентных заболеваниях.

Курсы фитотерапии по 4 недели весной и осенью.

Прогноз для жизни и выздоровления – благоприятный.

задача

Ребенок , 5 лет

Жалобы при поступлении : боли в ногах[ без четкой локализации, летучего характера, жажда, ночное недержание мочи, полиурия, плохой аппетит.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: с рождения беспокоила рвота после кормления, которая сохранялась до 2-х летнего возраста, затем беспокоила тошнота и изредка - рвота. Отмечалось отставание в физическом развитии / в 12 месяцев вес 6400г., длина тела 68 см/; начала ходить в 1 год 4 мес. Периодически субфебрильно лихорадила без видимой причины. В 2 года родители стали отмечать деформацию конечностей и скелета по рахитическому типу и мышечную гипотонию. В последующем прогрессировали костные изменения, девочка периодически переставала самостоятельно ходить, появились боли в ногах. Резко отставала в физическом развитии. Беспокоила жажда, полиурия.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: родилась от 4 нормально протекавшей беременности, 2 родов в 41-42 недели с весом 3200г. Закричала сразу, к груди приложена в первые сутки. На грудном вскармливании до 2-х месяцев. Отставала в физическом развитии. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, в 2 месяца острая пневмония, дисбактериоз кишечника на первом году жизни, ветряная оспа в 3 года.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: по линии матери у дяди заболевание почек ( не уточнено, умер в возрасте 48 лет), по линии отца у бабушки сахарный диабет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: пищевой и лекарственной непереносимости не выявлено , кровь и плазма не переливались, гормонами не лечилась.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: за последние 3 недели в контакте с инфекционными больными не была, расстройства стула не было, туберкулез, венерические заболевания в семье отрицаются. Прививки - с медотводами.

Настоящий статус.

Состояние ребенка тяжелое за счет интоксикационного, болевого синдромов, обменных нарушений. Положение в постели активное, самостоятельно не ходит. Сознание ясное, на осмотр реагирует адекватно. Физическое развитие на 2 года. Кожные покровы чистые, сухие, бледные. Периорбитальные тени. Эластичность кожи, тургор тканей снижены. Подкожно-жировая клетчатка почти полностью отсутствует на животе и конечностях. Периферические лимфоузлы 3-4 размера плотно-эластичные, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями, пальпируется 5 групп. Слизистые зева бледные, язык слегка обложен белым налетом, множественный кариес зубов. Выраженная деформация костного скелета: теменные и лобные бугры , деформация грудной клетки / «куриная грудь»/, вальгусная деформация голеней, бедер, плоско - вальгусные стопы.

Носовое дыхание свободное. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости- правая – край грудины справа, левая – среднеключичная линия, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается короткий систолический шум на верхушке. ЧСС 100 в 1 минуту. АД 80/50 мм.рт.ст. Живот слегка вздут, безболезненный при пальпации .Печень на 2 см ниже края реберной дуги, край гладкий, безболезненный. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Отеков нет. Полиурия до 2,8л в сутки светлой мочой, ночной энурез. Стул оформленный.

Вес 10 кг, рост 68 см.

Обследование .

Общий анализ крови: Общий анализ крови: Эр – 4,3*10 ;Нв-110 г/л; Ц.п.-0,81;Ле-10,0*10 ; СОЭ-12мм/ч; б-1%; э-3%; п-4%; с-63%; л-25%; м-4%.

Биохимический анализ крови: щелочная фосфатаза – 825 ЕД, холестерин-4,57 ммоль/л, Са-1,8ммоль/л, тимоловая проба-6,67, серомукоиды-0,12 ед, креатинин-0,09мкмоль/л, бета-липопротеиды-54 ЕД, фосфор-1,1ммоль/л, остат.азот-19,3ммоль/л, мочевина-5,81ммоль/л, СРБ- отрицательно, глюкоза-4,8ммоль/л, общ.белок-83г/л, Bi общ.-7,69ммоль/л, К- 3,0 ммоль/л, Na-134ммоль/л, хлор-105ммоль/л.

Сахар крови: натощак-4,8 ммоль/л, через 120 мин после еды -5,6 ммоль/л

КЩС крови: рН-7,1; рСО2-35; SB-10,8; ВЕ - 16,2; НВО2-82%, ВВ-общ.основ. 25,5; ВВ-10,4, рСО2-11,4;рО2-65.

Спектр аминокислот в крови: содержание основных аминокислот в пределах нормы.

Протеинограмма: Общий белок-68,5г%,Альбумины-59,8%,Глобулины альфа 1-3,8%,альфа2-12,7%,бета-9,5%,гамма-14,2%,коэф а/г-1,5.

ОАМ: кол-во-80,0; прозр. , цвет светло желт., реакция щелочная; уд. вес-1005,белок-0,45%,сахар-нет, Ле-2-3 в п/зр,Эр-0-2 изм в п/зр, эпит.плоск.- единичный.

Соли нет, Бактерии ++

Биохимический анализ мочи: Белок-86,5 мг/сут, кальций 8,9 мг/кг.сут,фосфор 35, хлориды-30 ммоль/л, аммиак-21 ммоль/л/кг/сут, углеводы-113, аминоазот-9,2, оксалаты-12,3 мг/сут, мочевая кислота-150мг/сут, титруемая кислота-4 мэкв/л/кг/сут, креатинин-293мг/сут, калий-0,96 г/сут, натрий-1,1 г/сут. Клиренс по эндогенному креатинину: креатинин мочи-41,8мг%, фильтрация-11,2 мл/мин, клиренс по экзогенному креатинину-42,1мг/мин, реабсорбция-93,3%

Исследование спектра аминокислот мочи: Экскреция свободных аминокислот в пределах нормы

Анализ мочи по Нечипоренко:Ле-6250 в 1мл,Эр-1000 в 1 мл.

Проба мочи по Рейзельману:

5-50 час. - 200,0 мл уд вес 1,005

9-15 час. 200,0 1,004

7-20 час. 150,0 1, 003

11-00 час 200,0 мл 1,006

14-20 200,0 1,003

15-10 150,0 1,004

17-15час. 250,0 1,001

19-00 250,0 1,000

20-10 200,0 1,001

22-00 час. 250,0 1,004

24-00 200,0 1,004

3-00 250,0 1,001

Белок-0,01г/л, соли - нет, сахар – нет.

Бак. посев мочи на флору: Enterobactericae 500 тыс микр. тел в 1 мл.

Staphyllococcus epidermidis 10 тыс микр.тел в 1 мл мочи.

Внутривенная урография: На обзорной Ro-графии определяются конкременты диаметром около 1-2мм, проецирующиеся на паренхиму почек, расположены в виде звездочек. Контуры почек неровные. Собирательная система почек сформирована правильно, однако чашечки раздвинуты, форниксы шаровидные, некоторые чашечки изменены. Мочеточники расширены, извитые, контрастируются на всем протяжении. Мочевой пузырь средних размеров с четкими контурами.

Рентгенография костей голеней - остеопороз.

Задание.

1. Поставить клинический диагноз.

2. Составить план дифференциального диагноза.

3. Назначить лечение

4. Составить план диспансерного наблюдения.

5. Определить прогноз для выздоровления и жизни.