Эталон ответа к задаче № 18

1. Диагноз: вторичный обструктивный пиелонефрит, волнообразное течение, обострение, активность 2степени, с нарушением осмотического концентрирования мочи. Подковообразная почка с гидронефротической трансформацией обеих чашечно-лоханочных систем.

2. Дифференцировать –

- первичный пиелонефрит

- хронический цистит

- кишечная инфекция

3.Лечение .

Режим полупостельный на период интоксикации с лихорадкой, в диете исключение острого, соленого, пряностей, копченостей.

Антибактериальная терапия до санации анализов крови и мочи - амоксиклавом в/в 60 мг/кг в 2-3 введения (с оценкой эффективности терапии на 3 день), со сменой антибиотика при необходимости

Инфузионная терапия ( растворы реамберина 1,5 % 10 мл/кг, глюкозы 5-10 % 10 мл/кг)

Симптоматическая терапия ( антипиретики, спазмолитики при выраженных болях в животе)

4. Диспансерное наблюдение - до перевода в терапевтическую сеть, текущая профилактика обострений антибиотиками или уросептиками на 10 дней, после выписки контроль анализов мочи каждые 10 дней в течение 3 месяцев, затем по индивидуальному плану. Санация хронических очагов инфекции. Сезонная фитотерапия ( канефрон, почечные сборы) .

5. Прогноз для выздоровления неблагоприятный по характеру урологической обструкции, для жизни – благоприятный.

Задача № 20

Ребенок, 15 лет

Жалобы при поступлении- отсутствуют .

Анамнез болезни: болен с мая прошлого года. После фолликулярной ангины появились отеки ног, лица, головные боли, слабость, отказ от еды, изменился цвет мочи – бурая. Поступил в стационар. При обследовании выявлялась протеинурия до 0,3, г/л, эритроциты на ½ поля зрения, цилиндрурия. В крови НВ 116 г/л. эр. 4,0х10, лейкоциты 10,1х10, э 4 %п 12% с 73% л 8% м 3 % , СОЭ 34 мм/час, в протеинограмме общий белок 72 г/л. альбумины 54% глобулины альфа-1фр.- 6 % альфа-2фр., 14 % бета-фр. 12 % гамма фр- - 31 %, , холестерин 4,9 г/.л. В-ЛП 48 ед, креатинин 132 мкмоль/л, калий 5,2 ммоль/л, натрий 156 ммоль/л. Лечился по схеме , в т.ч. гепарин+курантил, выписался в санированными анализами крови и мочи. Выявлялся систолический шум в сердце. В дальнейшем после ОРВИ – транзиторное повышение уровня эритроцитов в моче. Склонность к повышению АД при физической нагрузке до 140/75. Госпитализирован в ОДКБ для плановой диспансеризации.

Анамнез жизни: первый ребенок в семье от беременности, протекавшей на фоне гестоза, анемии у матери. Родился от срочных родов, неонатальный период – без особенностей. Масса при рождении 3,2 кг, длина тела 52 см. На естественном вскармливании с рождения до 1 г. 6 мес. Развивался по возрасту. Детскими инфекциями не болел. ОРВИ - нечастые. В школе успевает хорошо. Наблюдается нефрологом и кардиологом.

Наследственный анамнез: родители здоровы. В роду – случаи гипертонической болезни, ожирения.

Лекарственный и аллергологический анамнезы: кровь, плазму не получал, преднизолоном не лечился. Пищевой и лекарственной непереносимости не выявлено.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицается. Туберкулез и венерические заболевания отрицаются. Расстройства стула у ребенка и членов семьи в течение 3 недель – не было. Прививки по возрасту с временными медотводами.

Настоящий статус

Т 36,4 АД 130/75 ЧСС 76 в 1 мин. ЧД 18 в 1 мин. Масса 75 кг Рост 178см

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Экстраренальных симптомов нет. Телосложение пропорциональное. Кожа и видимые слизистые чистые. Зев не гиперемирован. Язык чист. Периферические лимфоузлы 3 размера, подвижные, безболезненные. Над легкими перкуторно –легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости - правая – края грудины, левая - кнутри от средне-ключичной линии, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца ритмичные, ясные, громкие.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень нижним краем по краю реберной дуги, безболезненная, плотно-эластичной консистенции, почки, селезенка не увеличены. Симптомы холепатии отрицательные. Поколачивание по пояснице – безболезненное. Отеков нет. Мочится свободно, безболезненно. Стул оформленный. Моча насыщенно-желтая, мутная..

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

ОАМ: белок- нет, лейкоциты 1-2, эр. 0-2 в п/зр., рН слабо кислая

Биохимические показатели крови :

Протеинограмма: общ белок 68,8 г/л, альбумины 59,6 г/л, глобулины альфа-1 1,8 %, альфа-2 11,0%, бета-фр. 10,2 %, гамма-фр. 13,4 %. Холестерин 4,7 ммоль/л, В-ЛП 44 ед., триглицириды 1,3 ммоль/л. Мочевина 5,4 ммоль/л, креатинин 91,9 мкмоль/л. Калий 4,5 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л. Билирубин 11,0 мкмоль/л, АСТ 24,3 , АЛТ ,33 е/л.

ОАК: эр. 5,13х10, НВ 143 г/л лейк. 7.0,4х10 п 4% с56 % л 35 м 5, тромб. 362 тыс.х 10

СОЭ 7 мм/час

КЩС: рН 7,35

рСО-2 2,0 мм рт. ст.

рО-2 18,0 мм рт. ст.

ВЕ 2,3 ммоль.л

НСО-3 28,5 ммоль/л

Проба Зимницкого: ДД 490 мл, НД 510 мл, уд.вес 1005-1023, фосфаты +, триппельфосфаты +

Коагулограмма: время свертывания по Ли-Уайту 8мин.

протромбиновое время 17 сек ( ; 13-21 сек)

тромбиновое время 22сек ( 15-20 сек)

фибориноген 7,0г.л ( до 7 г.л)

РФМК отр. ( отр.)

УЗИ почек: 103х45х15мм, ротация почек на 45 град. в положении стоя.

ЭКГ – синусовая тахикардия. КИГ – ИН 250, гиперсимпатикотония.

Суточное мониторирование АД и ЭКГ- среднесуточное АД 117/70, днем 122/75, ночью 109/62, среднесуточный пульс 80/мин, днем 89, ночью 65, временной гипертонический индекс 10/7, редкие (0,79%) суправентрикулярные экстрасистолы.

Гемодинамика – гиперкинетический тип кровообращения с компенсаторным снижением ОПСС и незначительно повышенной энергетикой сердечных сокращений.

Глазное дно – без патологии.

Задание.

6. Поставить клинический диагноз.

7. Составить план дифференциального диагноза.

8. Назначить лечение

9. Составить план диспансерного наблюдения.

10. Определить прогноз для выздоровления и жизни.