Эталон ответа к задаче № 21

1.Диагноз - острый гломерулонефрит, нефротический синдром, активность 2-3 степени, период начальных проявлений, с нарушением аммониоацидогенеза.

2. Дифференцировать

- смешанный вариант гломерулонефрита

-вторичный нефротический синдром

-амилоидоз

- пиелонефрит

2.Лечение

- режим без значимых ограничений, малобелковая диета, ограничение соли, исключение аллергизирующих и раздражающих продуктов

- антибактериальная терапия ( амоксиклав 70 мг\кг и другие) на 2-3 недели

- преднизолон 2 мг\кг на 6 недель с переходом на альтернирующую схему дачи препарата при достижении санации анализов крови и мочи

-курантил100 мг\сутки

-гепарин 0,6 мл х 4-6 раз в сутки п\к на 4-6 недель под контролем времени свертывания по Ли-Уайту ( или фраксипарин)

- гипосенсибилизирующие препараты курсом на 1 месяц

- инфузионная терапия ( хаес-стерил, волювен) для коррекции ОЦК и купирования отеков, диуретики ( лазикс ) при необходимости

Диспансерное наблюдение сроком на 5 лет, в течение 3 месяцев анализы крови и мочи 1 раз в 10 дней, затем ежемесячно, контроль анализов мочи и крови при интеркуррентных заболеваниях, наблюдение нефрологом 4 раза в год, педиатром по индивидуальному плану.Функциональные пробы почек и биохимические константы крови не реже 1 раза в год, осмотр ЛОР-врачом и стоматологом 2 раза в год, санация хронических очагов инфекции. Контроль протеинурии тест-полосками при изменении дозы гормона.

Прогноз для жизни и выздоровления благоприятный

Задача № 5

Ребенок , 10 лет

Жалобы на жажду, полиурию, боли в ногах, утомляемость.

Анамнез болезни: болен с рождения, крик и лихорадка в неонатальном периоде, купируемые после инфузионной терапии. С 4 мес. обращено внимание на частое обильное мочеиспускание, при ограничении объема питья – плохое самочувствие. У мальчика – полидипсия до 4-6 л/сутки, полиурия до 4 л/сутки светлой мочой. Проба с адиуретином – без положительной динамики на диурез и осмотическое концентрирование мочи. Находится на терапии гипотиазидом и метаболической коррекции постоянно, с относительным эффектом. Пробное лечение индометацином – склонность к артериальной гипертонии.

Анамнез жизни: первый ребенок в семье от беременности, протекавшей без патологии. Сибс девочка умерла в роддоме от асфиксии. Родился от срочных родов. Масса при рождении 2,6 кг, длина тела 50 см. На естественном вскармливании до 1 г. 7 мес. Развивалась с отставанием в физическом развитии. Детскими инфекциями не болела. ОРВИ - нечастые.

Наследственный анамнез: в семье 5 членов семьи в 3 поколениях ( мальчики) страдают полиурией и полидипсией, у одного – с исходом в ХПН на фоне мегацистиса и гидронефроза.

Лекарственный и аллергологический анамнезы: кровь, плазму не получала. Пищевой и лекарственной непереносимости не выявлено.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицается. Туберкулез и венерические заболевания отрицаются. Расстройства стула у ребенка и членов семьи в течение 3 недель – не было.

Статус презенс

Т 36,4 АД 90/60 ЧСС 80 в 1 мин. ЧД 18 в 1 мин. Вес 37 кг Рост 148 см

Состояние средней тяжести по роду заболевания – поллакиурия, полиурия и полидипсия. Самочувствие хорошее. Телосложение пропорциональное. Нарушение осанки. Кожа и видимые слизистые чистые. В зеве гиперемии нет. Миндалины не гиперплазированы. Периферические лимфоузлы 3 размера, единичные, подвижные, безболезненные. Над легкими перкуторно – легочный звук, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости - правая- край грудины, левая - кнутри от средне-ключичной линии слева, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца ритмичные, громкие. Систолический шум функционального характера. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень нижним краем – по краю реберной дуги, почки и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Наружные половые органы по мужскому типу, развиты правильно. Стул - оформлен, без патологических примесей , регулярный.

Обследование.

Общий анализ крови – эр. 4,0х10 НВ 129 г/л, ц.п. 0,88 ед Лейкоциты 6,2х10 э1%п4%с57%л 32%м 6%, СОЭ 7 мм/час.

Общий анализ мочи- цвет светло-желтый, реакция сл. кислая, белок- нет, лейкоциты 2-3 в п/зрения, эритроциты 0-1 в п/зрения.

Анализ по Нечипоренко – лейкоциты 600 в 1 мл, эритроциты 200 в 1 мл

Уровень биохимических констант крови: креатинин 88 мкмоль/л, калий 4,0 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л, кальций 2,3 ммоль/л, фосфор 1,56 ммоль/л, сахар крови натощак и после еды соответственно 4,1-5,6 ммоль/л.

Проба Зимницкого – суточный диурез 4,8 л, ДД 2,5 л, НД 2,3 л, удельный вес 1004 – 1001. Глистной и паразитарной инвазии не выявлено. КЩС: рН 7,367 рСО-2 29,8 мм рт. ст. рО-2 16 мм рт. ст., деф. оснований +2,4 ммоль/л, НСО-3 48,5 ммоль/л.

УЗИ почек: левая 98х40х13 мм, лоханка 13 мм, правая 98х40х13 мм, лоханка 10 мм мочевой пузырь – округлый, среднего наполнения, контуры ровные, четкие. Ротация почек в положении стоя на 45 градусов.

Скорость клубочковой фильтрации по Шварцу – 153 мл/мин.

ЭКГ – тахикардия, нарушение процесссов реполяризации в нижнее-диафрагмальной области. УЗИ сердца – Пролапс митрального клапана 1 степени

Задание.

1. Поставить клинический диагноз.

2. Составить план дифференциального диагноза.

3. Назначить лечение

4. Составить план диспансерного наблюдения.

5. Определить прогноз для выздоровления и жизни.