5. Волны артериального давления 1-го, 2-го, 3-го порядка, их происхождение.
Давление в артериях у животного, а иногда и у человека, измеряют путем введения в артерию стеклянной канюли или катетера, соединенного с манометром трубкой с жесткими стенками.
Такой способ определения давления называют прямым (инвазивный). Катетер и соединительную трубку заполняют раствором противосвертывающего вещества, чтобы кровь в них не свертывалась. Давление крови в артериях не является постоянным: оно непрерывно колеблется в пределах некоторого среднего уровня.
На кривой артериального давления эти колебания имеют различный вид.
1. Волны первого порядка:
(пульсовые) самые частые.
синхронизированы с сокращениями сердца. Во время каждой систолы порция крови поступает в артерии и увеличивает их эластическое растяжение, при этом давление в артериях повышается. Во время диастолы поступление крови из желудочков в артериальную систему прекращается и происходит только отток крови из крупных артерий: растяжение их стенок уменьшается и давление снижается. Колебания давления, постепенно затухая, распространяются от аорты и легочной артерии на все их разветвления. Наибольшая величина давления в артериях (систолическое, или максимальное, дав ление) наблюдается во время прохождения вершины пульсовой волны, а наименьшая (диастолическое, или минимальное, давление) – во время прохождения основания пульсовой волны. Разность меджду систолическим и диастолическим давлением:т с амплитуда колебаний давления, называется пульсовым давлением. Оно создает волну первого порядка. Пульсовое давление
при прочих равных условиях пропорционально количеству крови, выбрасываемой сердцем при каждой систоле.
В мелких артериях пульсовое давление снижается и, следовательно, разница между систолическим и диастолическим давлением уменьшается. В артриолах и капиллярах пульсовые волны артериального давления отсутствуют.
3.Кроме систолического, диастолического и пульсового артериального давления, определяют так называемое среднее артериальное давление. Оно представляет собой ту
Продолжительность понижения диастолического давления больше, чем повышения систолического, поэтому среднее давление ближе к величине диастолического давления. Среднее давление в одной и той же артерии представляет собой более постоянную величину, а систолическое и диастолическое изменчивы.
3.Кроме пульсовых колебаний, на кривой АД наблюдаются волны второго порядка, совпадающие с дыхательными движениями грудной клетки. Поэтому их называют дыхательными волнами: у человека вдох сопровождается незначительным понижением, а выдох – повышением АД.
4.В некоторых случаях на кривой АД отмечаются волны третьего порядка. Это еще более редкие и плавные повышения и понижения давления, каждое из которых охватывает несколько дыхательных волн. Указанные волны обусловлены периодическими изменениями тонуса сосудодвигательных центров. Они наблюдаются чаще всего при недостаточном снабжении мозга кислородом, например при подъеме на высоту, после кровопотери или отравлениях некоторыми ядами.
6.Неинвазивные методы измерения АД. Аускультативный метод Н.С. Короткова.
Кроме прямого, применяют косвенные, или бескровные, способы определения давления. Они основываются на измерении давления, которому нужно подвергнуть стенку данного сосуда извне, чтобы прекратить по нему ток крови. Для такого исследования применяют сфигмоманометр Рива-
Рончи или тонометры.
1.Обследуемому накладывают на плечо полую резиновую манжету, которая соединена с резиновой грушей, служащей для нагнетания воздуха, и с манометром.
2.При надувании манжета сдавливает плечо, а манометр показывает величину этого давления.
3.Для измерения давления крови с помощью этого прибора, по предложению Н.С. Короткова, выслушивают сосудистые тоны, возникающие в артерии к периферии от наложенной на плечо манжеты.
При движении крови в несдавленной артерии звуки отсутствуют.
1.Если давление в манжете поднять выше уровня систолического АД, то манжета полностью сдавливает просвет артерии и кровоток в ней прекращается.
2.Звуки при этом также отсутствуют.
3.Если теперь постепенно выпускать воздух из манжеты (т.е. проводить декомпрессию), то в момент, когда давление в ней станет чуть ниже уровня систолического АД, кровь при прохождении по артерии вершины пульсовой волны преодолевает сдавленный участок и прорывается за манжету.
4.Удар о стенку артерии порции крови, движущейся через сдавленный участок с большой скоростью и кинетической энергией, порождает звук, слышимый ниже манжеты.
5.Давление в манжете, при котором появляются первые звуки в артерии, соответствует моменту прохождения вершины пульсовой волны и характеризует величину максимального, т.е.
систолического, давления.
6.При дальнейшем снижении давления в манжете наступает момент, когда оно становится ниже диастолического, кровь начинает проходить по артерии как во время вершины, так и основания пульсовой волны. В этот момент звуки в артерии ниже манжеты исчезают.
7.Давление в манжете в момент исчезновения звуков в артерии соответствует величине
минимального, т.е. диастолического, давления.
Величины давления в артерии, определенные по способу Короткова и зарегистрированные у этого же человека путем введения в артерию катетера, соединенного с электроманометром, существенно не отличаются друг от друга.
При помощи сфигмоманометра Рива-Роччи можно измерить давление посредством пальпации пульса лучевой артерии (способ Рива-Роччи).
1.Для этого в манжету, наложенную на плечо, нагнетают воздух до полного исчезновения пульса.
2.Понижая давление в манжете, улавливают момент появления пульса это соответствует максимальному давлению в артерии.
3.Минимальное давление этим способом точно определить не удается.
Мониторирование артериального давления – методика, позволяющая многократно, через произвольно устанавливаемые промежутки времени (чаще 30 мин), регистрировать его уровень с помощью портативной автоматической системы. В большинстве используемых для мониторирования АД приборах применяется осциллометрический, в меньшей части обычный аускультативный метод его регистрации. Анализ получаемых таким способом результатов измерений, сохраняемых в блоке памяти аппарата, позволяет определять суточный профиль АД в условиях обычной жизнедеятельности человека, во сне и др.
Компенсационный способ регистрации артериального давления основан на непрерывной оценке объема сосудов пальца методом фотоплетизмографии. Метод обеспечивает длительную непрерывную регистрацию АД, что ранее было возможно только при прямом (кровавом) методе его определения. Недостатком такого способа является зависимость величины АД, особенно диастолического, от вазоспастического состояния артерий пальца. Систолическое АД молодых, как правило, завышается, а у пожилых занижается.
7. Вопрос
Систолическое, диастолическое, пульсовое и среднее динамическое АД.
Определение
Систолическое АД – максимальное давление в аорте и в артериях во время систолы желудочков. 2
Определение
Диастолическое АД – минимальное давление в аорте и в артериях во время диастолы желудочков. 2
Определение
Пульсовое АД – разница между систолическим и диастолическим АД. 2
Определение
Среднее динамическое АД – средняя величина давления, при которой в отсутствие пульсовых
колебаний наблюдается такой же гемодинамический эффект, как и при естественном пульсирующем давлении крови, т.е. среднее артериальное давление – это равнодействующая всех изменений давления в сосудах. 1
Их нормативы.
В клинической практике АД определяют обычно в плечевой артерии:
У здоровых людей в возрасте 1-50 лет максимальное давление, измеренное способом Короткова, составляет 110-125 мм рт. ст.
В возрасте старше 50 лет оно, как правило, повышается. У 60-летних максимальное давление равно в среднем 135-140 мм рт. ст.
У новорожденных максимальное АД 50 мм рт. ст., но уже через несколько дней становится 70 мм рт. ст. и к концу 1-го месяца жизни – 80 мм рт. ст.
Минимальное АД у взрослых людей среднего возраста в плечевой артерии в среднем равно 60-80
ммрт. ст., пульсовое 35-50 мм рт. ст., а среднее – 90-95 мм рт. ст.
8.Вопрос
Артериальный пульс.
Определение
Артериальный пульс – ритмические колебания стенки артерии, обусловленные повышением давления в период систолы.
Пульсацию артерий можно легко обнаружить прикосновением к любой доступной ощупыванию артерии: лучевой, височной, наружной артерии стопы и др.
Пульсовая волна, или колебательные изменения диаметра или объема артериальных сосудов,
обусловлена волной повышения давления, возникающей в аорте в момент изгнания крови из желудочков. В это время давление в аорте резко повышается и стенка ее растягивается. Волна
повышенного давления и вызванные этим растяжением колебания сосудистой стенки распространяются от аорты до артериол и капилляров, где пульсовая волна гаснет.
Скорость распространения пульсовой волны не зависит от скорости движения крови:
Максимальная линейная скорость течения крови по артериям не превышает 0,3-0,5 м/с,
Скорость распространения пульсовой волны у людей молодого и среднего возраста при нормальных АД и эластичности сосудов равна в аорте 5,5-8,0 м/с, а в периферических артериях
6.0-9,5 м/с.
С возрастом по мере понижения эластичности сосудов скорость распространения пульсовой волны, особенно в аорте, увеличивается.
Характеристики пальпаторной оценки артериального пульса.
Колебания ритма могут иметь и физиологический характер. Так, «дыхательная аритмия»,
проявляющаяся в увеличении частоты пульса на вдохе и уменьшении при выдохе, обычно выражена у молодых людей.
Напряжение (твердый или мягкий пульс) определяют при пальпаторном исследовании по величине усилия, которое необходимо приложить для того, чтобы пульс в дистальном участке артерии исчез. Напряжение пульса в определенной мере отображает величину среднего АД.
9. Вопрос
Сфигмограмма.
Скорость пульсовой волны определяют посредством чрескожного допплеровского исследования.
1.Для этого одновременно регистрируют кровоток в дуге аорты и в бедренной артерии.
2.Затем рассчитывают среднее время задержки пульсовой волны (t) между двумя точками регистрации за 10 сердечных сокращений.
3.Расстояние (D), пройденное пульсовой волной, измеряют по поверхности тела.
4.Скорость пульсовой волны рассчитывают как отношение D/t.
Для детального анализа отдельного пульсового колебания производят его графическую регистрацию при помощи специальных приборов – сфигмографов. В настоящее время для исследования пульса используют датчики, преобразующие механические колебания сосудистой стенки в электрические потенциалы, которые и регистрируют.
Определение
Сфигмограмма - графическая регистрация артериальных пульсовых колебаний
Происхождение компонентов сфигмограммы.
Впульсовой кривой (сфигмограмма) аорты и крупных артерий различают две основные части:
1.Подъем кривой – анакрота, возникающая вследствие повышения АД и вызванного этим растяжения, которому подвергаются стенки артерий под влиянием крови, выброшенной из сердца в начале фазы изгнания.
2.Спад пульсовой кривой – катакрота, возникающая вследствие снижения АД в конце систолы желудочка.
3.Инцизура – глубокая выемка на пульсовой кривой крупных артерий, возникающая вследствие резкого снижения АД, когда кровь, изгнанная в артериальную систему, устремляется
назад к желудочку из-за того, что желудочек начинает расслабляться и давление в его полости становится ниже, чем в аорте.
4.Вторичная, или дикротическая, волна – вторичная волна повышения давления, возникающая вследствие отражения волны крови от клапанов (движение крови обратно к сердцу встречает препятствие, так как полулунные клапаны под влиянием обратного тока крови закрываются и препятствуют поступлению ее в сердце) и вызывающая вновь растяжение артериальных стенок.
Крутизна нарастания катакроты и снижения анакроты характеризует скорость пульса:
при крутом подъеме и спаде – пульс быстрый;
при пологом подъеме и спаде – пульс медленный.
Формы кривой центрального пульса (т. е. пульса аорты и отходящих непосредственно от нее крупных сосудов) и кривой пульса периферических артерий несколько различаются.
Исследование пульса, как пальпаторное, так и инструментальное, посредством регистрации сфигмограммы дает ценную информацию о функционировании сердечно-сосудистой системы.
Это исследование позволяет оценить как сам факт наличия биений сердца, так и частоту его сокращений, ритм (ритмичный или аритмичный пульс).
10. Вопрос
Функции венозных сосудов
1.Движение крови в венах обеспечивает наполнение полостей сердца во время диастолы.
2.Ввиду небольшой толщины мышечного слоя стенки вен гораздо более растяжимы, чем стенки артерий, поэтому в венах может скапливаться большое количество крови. Даже если давление в венозной системе повысится всего на несколько миллиметров, объем крови в венах увеличится в
2-3 раза, а при повышении давления в венах на 10 мм рт. ст. вместимость венозной системы возрастет в 6 раз. Вместимость вен может также изменяться при сокращении или расслаблении гладкой мускулатуры венозной стенки. Таким образом, вены (а также сосуды малого круга кровообращения) являются резервуаром крови переменной емкости, что ярко продемонстрировано в исследованиях Б.И. Ткаченко.
Факторы венозного возврата крови к сердцу.
Кровяное русло в венозной части шире, чем в артериальной, в связи с чем скорость тока крови в венах меньше, чем в артериях:
Скорость тока крови в периферических венах среднего калибра 6-14 см/с,
в полых венах достигает 20-25 см/с.
Факторы венозного возврата крови к сердцу:
1.Движение крови в венах происходит прежде всего вследствие разности давления крови в мелких и крупных венах (градиент давления), т.е. в начале и в конце венозной системы.
Эта разность, однако, невелика, и потому кровоток в венах обеспечивается рядом добавочных факторов.
2.Одним из них является то, что эндотелий вен (за исключением полых вен, вен воротной системы и мелких венул) образует клапаны, пропускающие кровь только по направлению к сердцу.
3.Скелетные мышцы, сокращаясь, сдавливают вены, что вызывает передвижение крови;
обратно кровь не идет вследствие наличия клапанов. Этот механизм перемещения крови в венах называют мышечным насосом.
Венозное давление. 
Давление в венах у человека можно измерить, вводя в поверхностную (обычно локтевую) вену полую иглу и соединяя ее с чувствительным электроманометром. В венах, находящихся вне грудной полости, давление равно 5-9 мм рт. ст.
Для определения венозного давления необходимо, чтобы данная вена располагалась на уровне сердца. Это важно потому, что к величине кровяного давления, например в венах ног в положении стоя, присоединяется гидростатическое давление столба крови, наполняющего вены.
В венах грудной полости, а также в яремных венах давление близко к атмосферному и колеблется в зависимости от фазы дыхания.
При вдохе, когда грудная полость расширяется, венозное давление понижается и становится отрицательным, т.е. ниже атмосферного.
При выдохе происходят противоположные изменения и давление повышается (при
обычном выдохе оно не поднимается выше 2 5 мм рт. ст.).
Ранение вен, лежащих вблизи грудной полости (например, яремных вен), опасно.
Потому что давление в них в момент вдоха является отрицательным. При вдохе возможно поступление атмосферного воздуха в полость вен и развитие воздушной эмболии, т.е. перенос пузырьков воздуха кровью и последующая закупорка ими артериол и капилляров, что может привести к смерти.
Таким образом, силами, обеспечивающими перемещение крови по венам, являются
градиент давления между мелкими и крупными венами,
сокращение скелетных мышц («мышечный насос»),
присасывающее действие грудной клетки.
11. Вопрос
Венный пульс (флебограмма).
В мелких и средних венах пульсовые колебания давления крови отсутствуют.
В крупных венах вблизи сердца отмечаются пульсовые колебания .
Определени
Венный пульс - пульсовые колебания в крупных венах, имеющие иное происхождение, чем артериальный пульс. Он обусловлен затруднением притока крови из вен в сердце во время
систолы предсердий и желудочков
1.Во время систолы предсердий и желудочков сердца давление в венах повышается.
2.Происходят их расширение и колебания стенок.
Определение
Флебограмма - кривая венного пульса
Удобнее всего записывать венный пульс яремной вены.
Происхождение зубцов флебограммы.
На флебограмме различают три зубца: а, с, v.
1. Зубец а:
совпадает с систолой правого предсердия;
обусловлен тем, что в момент систолы предсердия устья полых вен зажимаются кольцом мышечных волокон, вследствие чего приток крови в предсердия из вен временно приостанавливается.
Во время диастолы предсердий доступ в них крови становится вновь свободным, и в это время кривая венного пульса круто снижается.
2. Зубец с
небольшой;
появляется на кривой венного пульса вскоре после снижения;
обусловлен толчком пульсирующей сонной артерии лежащей вблизи яремной вены.
После зубца с начинается падение кривой, которое сменяется новым подъемом. 3. Зубец v
обусловлен, тем, что к концу систолы желудочков предсердия наполнены кровью;
дальнейшее поступление них крови невозможно, происходят застой крови в венах и растяжение их стенок.
После зубца v наблюдается падение кривой, совпадающее с диастолой желудочков и поступлением в них крови из предсердий.
12. Вопрос
Регионарное кровообращение.