Акушерство и гинекология

30. Предраковые заболевания шейки матки (CIN), клиника, диагностика, лечение, профилактика. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) с выделением трех степеней тяжести: I и II степени соответствуют легкой и умеренной дисплазии, III степень включает одновременно тяжелую дисплазию и преинвазивную карциному. Клиника: Дисплазия шейки матки не имеет клинических проявлений, особенно если она возникает не на фоне эктопии (псевдоэрозии), лейкоплакии, а на визуально непораженной шейке матки. Иногда первым сигналом о наличии предрака или начальной стадии рака шейки матки могут быть данные цитологического исследования содержимого влагалища и цервикального канала.У молодых женщин диспластические изменения эпителия отмечаются преимущественно на влагалищной части шейки матки, особенно в зоне трансформации, после 40 лет - в цервикальном канале, при этом патологический процесс может быть изолированным или с одновременным поражением и влагалищной части шейки матки. Диагностика: Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала, пробы Шиллера или Деражне (прижизненная окраска слизистой оболочки шейки матки гематоксилином, при этом нормальный многослойный плоский эпителий окрашивается в нежно-фиолетовый цвет, а опухолевые очаги - в синий). CIN может быть обнаружена как при исследовании визуально неизмененной шейки матки, так и сочетаться с фоновыми ее заболеваниями, чаще всего с эктопией (псевдоэрозией). Анамнез, Осмотр в ген.зеркалах У одних больных можно наблюдать очаговую гиперемию («красное пятно»), неравномерную окраску, местами белесоватую, с шероховатой поверхностью (преимущественно на передней губе) либо эктопию различной величины, у других - неизмененную влагалищную часть шейки матки, поскольку дисплазия локализуется в слизистой оболочке цервикального канала. Кольпоскопия Характерный признак дисплазии - наличие атипической зоны трансформации. В понятие «атипическая зона трансформации» включают различные сочетания кольпоскопических картин атипического эпителия (лейкоплакия, основа лейкоплакии с образованием полей, немые йоднегативные, ацетобелые участки). Лечение должно быть радикальным и, по возможности, бережным - радиоволновая, электроэксцизия (удаление повреждённой ткани) шейки матки или ее ножевая ампутация. Гистерэктомию (удаление матки) выполняют только при наличии сопутствующих заболеваний, например при миоме матки. 31. Предраковые заболевания эндометрия (гиперплазия эндометрия), формы, клиника, диагностика, лечение. – это патологический процесс слизистой оболочки матки, характеризующийся пролиферацией желез и увеличением железисто-стромального соотношения. Бывают: гиперплазия без атипии и атипическая гиперплазия эндометрия. Клиника: Основные клинические проявления ГЭ — АМК, чаще возникают на фоне задержек менструаций, реже — на фоне регулярного ритма менструаций. Наличие АМК часто сопряжено с возникновением железодефицитной анемии. Клиническое течение ГЭ вариабельно — от спонтанной регрессии до прогрессирования в рак эндометрия. Диагностика: важна оценка характера менструального цикла, поскольку ГЭ, как правило, манифестируется АМК. анамнестических данных, физикального обследования, заключения УЗИ органов малого таза. Окончательный диагноз ГЭ подтверждается патолого-анатомическим исследованием эндометрия. 1. Проведение осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования. 2. Определение ИМТ 3. Лабораторная и визуальная диагностика включает: определение уровня ХГЧ по сыворотке крови (для исключения беременности); клинический анализ крови, включая тромбоциты (обследование на наличие анемии); коагулограмма (для исключения нарушений свертывающей системы крови); гормональное обследование — при нерегулярном ритме менструаций; Пап-тест (для исключения болезней шейки матки); УЗИ (в норме толщина эндометрия должна быть не более 4 мм); Соногистерография проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговых внутриматочных заболеваний, локализации и размеров поражений (метод имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с трансвагинальной эхографией); биопсия эндометрия производится при подозрении на ГЭ, когда отсутствуют четкие данные (клинические или эхографические), указывающие на наличие измененного эндометрия; Лечение: Немедикаментозная - снижению массы тела, уменьшению потребления продуктов животного происхождения с увеличением растительного, повышению физической активности. Медикаментозная: Этроген – гестогенные препараты. Прогестагены оказывают антипролиферативный эффект на эндометрий за счет снижения экспрессии эстрогеновых рецепторов, влияния на ферментные системы, участвующие в конверсии более активных эстрогенов в менее активные. Хирургическое: При ГЭ без атипии, преимущественно у женщин в постменопаузе, рекомендовано проводить абляцию эндометрия. Абляция (аблация) эндометрия — это малая гинекологическая операция по удалению тонкого внутреннего слизистого слоя полости матки. При атипичной форме, неэффективности медикаментов – гистерэктомия. 32. Современные методы контрацепции. Критерии приемлемости методов контрацепции. Обследование и консультирование перед назначением. Это использование методов и средств с целью предупреждения нежелательной беременности путем влияния на яйцеклетку или сперматозоид или гамету, предотвращая оплодотворение и имплантацию. Оценка индекса Перля - число беременностей на 100 женщин в течение 1 года использования контрацепции. Критерии приемлемости: - предпочтения клиентов с учётом образа жизни и особенностей психологии женщины: удобство использования, необходимость обращения в медицинское учреждение для консультирования, применения и контроля, зависимость применения от партнёра, связь с половым актом, ощущения, гигиеничность, необходимость воздержания, конфиденциальность, этичность, боязнь операции. Естественные методы контрацепции 1. Половое воздержание 2. Методы, основанные на определении цикличности функционирования женского организма: календарный (метод стандартных дней), базальной температуры тела (БТТ), цервикальной слизи (ЦС), симпто-термальный (БТТ+ЦС) 3. Прерванное половое сношение 4. Лактационная аменорея (Во время лактации и кормления грудью за счет выработки большого количества пролактина подавляется овуляция) Барьерные методы контрацепции 1. Для использования мужчинами: - мужской презерватив 2. Для использования женщинами: - женский презерватив - влагалищная диафрагма (куполообразная латексная (резиновая) чашечка, соединенная с эластичным кольцом, устанавливается на уровне сводов влагалища и закрывает вход в цервикальный канал) - шеечный колпачок. Спермициды Принцип метода: инактивация или уничтожение сперматозоидов под воздействием химических веществ, введенных в половые пути женщины (гели, кремы, пены) Внутриматочные средства Принцип метода: инородное тело, находящееся в полости матки, препятствует имплантации плодного яйца 26 Разновидности: 1. Инертные 2. Выделяющие ионы меди, золота, серебра 3. Выделяющие прогестин - гормон(прогестин)содержащие. В РФ зарегистрирована ВМС «Мирена», содержащее левоноргестрел. Гормональная контрацепция: 1. Эстроген гестогенная а) Пероральная (КОК) б) Парентеральная (Влагалищное кольцо, Трансдермальный пластырь) 2. Прогестагенная а) Пероральная б) Парентеральная ( Инъекции, Имплантаты, Внутриматочные системы). Механизм действия метода: подавление овуляции за счёт антигонадотропного эффекта прогестагенного компонента, уменьшение продвижения сперматозоидов в фаллопиевых трубах, изменения в эндометрии, препятствующие имплантации эмбриона, увеличение вязкости цервикальной слизи, препятствующее продвижению сперматозоидов. Добровольная хирургическая стерилизация: Стерилизация – хирургическая процедура постоянного прекращения репродуктивной функции мужчин и женщин. по гендерному признаку: 1. Женская – окклюзия маточных труб (наруш. Проводимости) 2. Мужская – вазэктомия – пересечение семявыносящих протоков по периоду репродуктивной функции 1. Интервальная – между беременностями 2. Послеродовая 3. Послеабортная 4. Интраоперационная – во время гинекологических операций, во время операции кесарева сечения. Консультирование: 1. Выслушать приоритеты и пожелания женщины 2. Исключить методы, которые женщина не желает использовать 3. Исключить противопоказанные методы 4. Обсудить необходимость дополнительных лечебных эффектов. 5. Провести оценку пациентов для выявления потенциальных пользователей и групп риска. 6. Учесть критерии приемлемости 7. Информировать о методах с разными режимами приема. 8. Выбрать вместе с пациенткой. Четыре класса или категории приемлемости контрацепции: Класс 1 - нет ограничений для использования метода Класс 2 - преимущества использования метода в целом преобладают над теоретическим и практическим риском Класс 3 - Теоретический или практический риск в целом преобладает над преимуществами Класс 4 - Недопустимый риск для здоровья: использование данного метода не разрешено. Обследование: анализ крови на гормоны, исследование свертывающей системы крови (с целью предотвращения тромботических осложнений), УЗИ органов малого таза и молочных желез (чтобы исключить какие-либо образования или воспалительные процессы)

33. Искусственное прерывание беременности. Виды, показания, противопоказания, обследование, последствия, профилактика. Медицинский аборт — искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Показания: 1.По собственному желанию женщины беременность прерывают на сроке до 12 нед 2. По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от её срока в том случае, если беременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают её жизни, либо если обнаружены аномалии развития плода, генетические нарушения, пороки. Показания устанавливает лечащий врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара. При этом женщина пишет заявление, которое рассматривает медицинская комиссия. 3. По социальным показаниям прерывание беременности осуществляют на сроке до 22 нед. Постановлением Правительства РФ составлен перечень социальных показаний к искусственному аборту: решение суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; Противопоказания: Воспалительные процессы половых органов. Наличие гнойных очагов независимо от места их локализации. Острые инфекционные заболевания. Поздний срок беременности. В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды. Срок менее 6 мес после предшествующего прерывания беременности. Виды прерывания беременности: Медикаментозный аборт (до 9 недель) Эффект за счет блокирования рецепторов прогестерона в децидуальной ткани, вызывает сокращение матки, в результате чего происходит отторжение эндометрия и плодного яйца. Используют антипрогестерон Мифеприсон 200мг+простогландин Мизопростол 400мг через 48ч) Мини–аборт: до 12 нед беременности для удаления плодного яйца из полости матки выполняют мини–аборт (вакуум– аспирацию). Используют электрический насос и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика или металла. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль. Дилатация и кюретаж — это хирургическая процедура, при которой врач сначала расширяет канал шейки матки (дилатация), а затем выскабливает стенки матки при помощи кюретки (кюретаж). ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ВО II ТРИМЕСТРЕ Дилатация и эвакуация Процедура дилатации и эвакуации начинается с расширения шейки матки. После этого для удаления плода применяется электрический вакуумный отсос. В некоторых случаях этого достаточно для полного аборта, в других случаях для завершения процедуры используются хирургические инструменты. Исскуственные роды и малое кесаревосечение – проводятся только по показаниям! Обследование: Общий анализ крови и мочи – позволяют получить информацию об общем самочувствии женщины.Гинекологический мазок – для исключения инфекционных заболеваний половой системы. Анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С. Коаулограмма – проводится в целях предупреждения обильных кровопотерь во время аборта.Анализ на половые инфекции– позволяет выявить бессимптомные заболевания. Последствия: Ранние: - нарушение целостности стенки матки (перфорация) и ее разрыв. Перфорация может привести к повреждению крупных сосудов, кишечника, мочевого пузыря и воспалению всего живота (перитонит). - кровотечения, повреждения шейки матки, нарушение свертываемости крови, эмболия. Довольно часто случается неполное извлечение плодного яйца, инфицирование (из влагалища), неполное смыкание шейки матки – может привести к её недостаточности. Поздние: воспалительные заболевания половых органов, гормональные нарушения, эндометриоз, дисфункция яичников, бесплодие, осложнения течения беременностей, нарушение менструального цикла, Нарушение проходимости маточных труб с развитием бесплодия или внематочной беременности.