Акушерство и гинекология

Модуль «Акушерство»

1. Структура и санитарно-эпидемический режим родильного дома. Родильный дом — основное лечебное учреждение, оказывающее стационарную медицинскую помощь при патологической беременности, родах. В состав родильного дома входят: акушерский стационар; женская консультация (в объединенных родильных домах). Акушерский стационар состоит из следующих отделений: Фильтр(Приёмное отделение) отбор здоровых рожениц от больных( и + на инфекции)  смотровую первого и второго акушерских отделений. Первое (физиологическое)(госпитализация здоровых). Второе (обсервационное) (госпитализация инфицированных и подозрительных в инфекц.) - внешнее (впервые поступающих). Внутреннее (переводят из других отделений). Патологии беременности для лечения женщины с осложнениями беременности (узкий таз, неправильное положение плода, кровотечения) и экстрагенитальными заболеваниями. Реанимационное отделение (в крупных родильных домах). В каждом акушерском отделении: родовой блок (предродовую; родовую (родовой зал); большую и малую операционные); послеродовые палаты; палаты (отделение) для новорожденных. + в родильном доме обязательно должны быть: лаборатория, рентген-кабинет, кабинет УЗИ, физиотерапевтический кабинет, выписная комната, хозяйственная служба. Сан-эпид. режим: 1. выделение двух акушерских отделений — физиологического и обсервационного; 2. Персонал с регулярными медицинскими осмотрами (чистое сменное верхнее бельё+обязательно маски). 3. Запрещается прием в акушерский стационар женщин с послеродовыми осложнениями. 4. Не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции (ремонта), в случае вспышки – внепланово 5. В одну палату помещаются родильницы и новорожденные, родившие или родившиеся в один день. 6. Влажную уборку в помещениях производят 2 раза в сутки. Генеральную уборка -1 раз в неделю 6% раствором перекиси водорода с 0.5% раствором моющего средства. После окончания уборки включают бактерицидные лампы на 1.5 -2 часа; 7. Заключительная дезинфекция (обработка белья). 2. Репродуктивная система женщины. Периоды развития и регуляция. Женская половая система - комплекс органов, обеспечивающих реализацию, репродуктивной функции: Внутренние половые органы: яичники, маточные трубы, матка, влагалище. Наружные: большие и малые половые губы, клитор, бартолиновые железы. Периоды развития: 1. Антенатальный период (от момента образования зиготы до родов): 4-6 неделя беременности: возникновение мюллеровых протоков 8 неделя: их рост. 9-8 неделя: слияние левого и правого протоков. 11-12 неделя: слияние протоков с урогенитальным синусом. 14-16 неделя: формирование матки и труб. 20 неделя: влагалище. 2. До пубертатный период: Монотонная продукция ГнРГ (Гонадотропин-рилизинг-гормон) и ГТГ (гонадотропные гормоны) Незначительная продукция эстрогенов надпочечниками и яичниками. Ароматизация андрогенов до слабых эстрогенов. Ростормаживание эстрогенами ГГС (Гипоталамо-гипофизарной системы). Пубертатный период: Скачек роста 10-11 лет, Увеличение молочных желез, рост волос на лобке 11-12 лет Первая менструация 12,5-13 лет. Гормональные изменения: Растормаживание репродуктивной системы. Ритмичная выработка ГнРГ в гипоталамусе. Циркулярный ритм ЛГ (лютеинезирующий) достаточно для овуляции и ФСГ (Фолликулостимулирующий) достаточно для роста фолликула. Регуляция: ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ: ткани мишени (матка) маточный цикл - это циклические изменения в функциональном слое эндометрия под влиянием обоих видов женских половых гормонов яичников (эстрогенов и гестагенов). Выделяют 4 фазы маточного цикла, которые протекают параллельно яичниковому циклу: Фаза десквамации (отторжения) менструальных кровотечений; Фаза регенерации (восстановления); Фаза пролиферации (разрастания); Фаза секреции. Эндометрий накапливает питательные вещества для возможного плодного яйца. Если беременность не наступила – функциональный слой эндометрия отторгается, проходит фаза десквамации, что клинически проявляется менструацией. ВТОРОЙ УРОВЕНЬ - ЯИЧНИКИ. В фолликулиновой фазе (12-14 дней) под действием ФСГ созревание первичного фолликула (в нём не зрелая яйцеклетка). Стенка созревающего фолликула выделяет- эстрогены. Разрыв зрелого фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость называется овуляцией. Лютеиновая фаза: На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое вырабатывает– гестагены (прогестерон). В регрессе желтого тела, участвуют простогландины. Все стероидный гормоны образуются из холестерина, в синтезе участвуют гонадотропные гормоны: ФСГ и ЛГ и ароматазы под влиянием которых из андрогенов образуются эстрогены. ТРЕТИЙ УРОВЕНЬ - ПЕРЕДНЯЯ ДОЛЯ ГИПОФИЗА (ФСГ, ЛГ, ПРОЛАКТИН) Передняя доля гипофиза вырабатывает 3 гонадотропных гормона, т.е. действующих на гонады – яичники: ФСГ – вызывает рост и созревание фолликулов в яичниках, ЛГ – поддерживает функцию желтого тела, Пролактин – обеспечивает процесс лактации. Задняя доля гипофиза вырабатывает гормон окситоцин, который вызывает сокращения матки, в том числе в родах. ЧЕТВЕРТЫЙ УРОВЕНЬ - ГИПОФИЗОТРОПНАЯ ЗОНА ГИПОТАЛАМУСА. Вырабатывает рилизинг-факторы, влияющие на гипофиз; ПЯТЫЙ – ЦНС (кора). 3. Оплодотворение и развитие беременности. Основные этапы внутриутробного развития плода. Оплодотворение - процесс слияния мужской и женской половых клеток (гамет) в одну новую клетку – зиготу. Оно происходит в ампулярной части маточной трубы. включает в себя два этапа: 1) проникновение сперматозоида через оболочки внутрь яйцеклетки 2) слияние ядер обеих клеток. С момента оплодотворения яйцеклетки начинается беременность. Этапы внутриутробного развития: Зародышевый - первая неделя развития - до имплантации зародыша в стенку матки на 6–7-й день после оплодотворения и дальнейшее формирование плодных оболочек, создающих необходимые условия для развития зародыша.; Эмбриональный период длится от момента оплодотворения до 10–12 недель. формирование туловища, головы, конечностей. Идет развитие плаценты. В конце этого периода эмбрион становится плодом. Фетальный период начинается с третьего месяца беременности и заканчивается рождением. Питание и обмен веществ плода осуществляется через плаценту. Происходит быстрый рост плода, формирование тканей, развитие органов и систем из их зачатков. После 28-й недели формируется запас ценных веществ,соли кальция, железа, меди, витамин В12 и др. Происходит созревание сурфактанта, обеспечивающего нормальную функцию легких. 4. Оболочки плодного яйца, пуповина, околоплодные воды. Плацента: ее структура, функции. Плодные оболочки — оболочки, возникающие на ранней стадии эмбриогенеза, развивающиеся в соответствии с потребностями зародыша и обеспечивающие условия его развития. Децидуальная оболочка (материнская) образуется из слизистой оболочки матки, ворсинчатая и водная - плодовые. Амнион (водная оболочка)— внутренняя оболочка плодного мешка, непосредственно омываемой околоплодной жидкостью, которая ею же и вырабатывается. Она состоит из тонкой, не содержащей сосудов, прозрачной мембраны, в которой имеется два слоя: внутренний, обращенный к плоду, и наружный, тесно примыкающий к хориону. Наружным слоем сращена с плодовой поверхностью хориона на всем его протяжении вплоть до места прикрепления пуповины к плаценте. Хорион (ворсинчатая оболочка) - развивается из трофобласта и мезобласта. Ворсины вначале не имеют сосудов, но уже в конце первого месяца в них врастают сосуды из аллантоиса. Разделяется на два отдела: ветвистый хорион (ворсинки) прилегающий к базальной части децидуальной оболочки, ворсины разрастаются, становятся ветвистыми. Эта часть хориона превращается в плодовую часть плаценты., и гладкий хорион (лишенный ворсинок). является вторым слоем той части плодного мешка, которая собственно и называется оболочками плода. Децидуальная оболочка - видоизмененный в связи с беременностью функциональный слой слизистой оболочки матки. Во время родов децидуальная оболочка отторгается и изгоняется из полости матки вместе с другими оболочками и плацентой (отпадающая оболочка). Она примыкает к хориону по всей его наружной поверхности. Пуповина - шнуровидное образование, в котором проходят две артерии (венозная от плода к плацентк) и одна вена (артериальная к плоду). Пуповина соединяет тело плода с плацентой. Длина пуповины обычно соответствует длине внутриутробного плода. Толщина пуповины колеблется в зависимости от студенистого вещества (вартонового студня). Околоплодные воды (много макро-микро элементов) Околоплодные воды образуются в результате секреции эпителия амниона, а также, возможно, за счет пропотевания жидкости из кровеносных сосудов матери. Избыток вод удаляется через межклеточные канальцы и поры, существующие в амнионе и гладком хорионе. Они - создают условия для свободного развития плода и его движений, защищают организм плода от неблагоприятных внешних воздействий; участвуют в обмене веществ плода; предохраняют пуповину от сдавления между телом плода и стенкой матки Плацента - Плацента образуется чаще всего в слизистой оболочке задней стенки матки из эндометрия и цитотрофобласта. Плацента имеет дольчатое строение. Каждая долька плаценты содержит в себе множество мелких сосудов. В этом органе сходятся две системы кровеносных сосудов. Одна из них (материнская) связывает плаценту с сосудами матки, другая (плодовая) покрыта амнионом. По этой оболочке идут сосуды, которые объединяются в более крупные, которые в итоге образуют пуповину. Функции плаценты: Транспортная-из крови матери в кровь зародыша и плода проникают все вещества, необходимые для развития (кислород, питательные вещества, гормоны), по пупочной вене они приносятся к плоду. Выделительная-продукты обмена веществ и углекислота, подлежащие удалению из организма плода, по пупочным артериям поступают к плаценте и переходят в кровь матери; Питательная-клетки плаценты содержат различные ферменты, превращающие питательные вещества, поступившие от матери, в более простые соединения, которые может усвоить плод; Иммунная (через плаценту от матери к плоду поступают антитела) плацента вырабатывает гормоны (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены и др.), которые обеспечивают нормальное течение беременности, регулируют важнейшие жизненные функции беременной и плода, участвуют в развитии родового акта; Барьерная ( не пропускает крупные белковые молекулы, бактерии и БАВ). 5. Методы обследования беременных в женской консультации (скрининги). Скрининг — комплексная система, включающая не только проведение определённых тестов, но и предоставление пациенту адекватной информации о заболевании, на поиск которого направлен скрининговый тест. Первый триместр: • УЗИ. установить срок и положение плода, оценить состояние хориона, исключить грубые пороки развития плода, измерить копчико-теменной размер, толщину шейной складки плода для исключения синдрома Дауна. • Двойной биохимический тест. анализ крови на Ассоциированный с беременностью протеин А плазмы и β-ХГЧ(свободная β - субъединица хорионического гонадотропина). Производят рассчет риска рождения ребенка с синдромом Дауна и синдромом Эдвардса. • Обследование на инфекции: микроскопия отделяемого из влагалища и цервикального канала, анализ крови на сифилис,ВИЧ, HBSAg (гепатит В), HCV (гепатит С), обследование на TORCH-инфекции: токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, хламидиоз, микоплазмоз и др.). Дополнительные исследования: биопсия ворсин хориона (выявить или исключить генетические заболевания плода, определить пол ребенка, когда это важно из-за передачи некоторых генетических заболеваний) Второй триместр • УЗИ. В 20-24 недели: анатомические образования, внутренние органы, исключить пороки развития. Оценка количества околоплодных вод и строение, положение, толщина плаценты. • Допплеровское исследование маточно-плацентарного кровотока для определения качества кровотока в плаценте и позволяет установить, достаточно ли ребенок получает кислорода и питательных веществ. • Тройной биохимический тест в сроке 16-20 недель трех сывороточных маркеров: общий ХГЧ (хорионический гонадотропин), АФП (альфа-фетопротеин), свободный эстриол, ингибин-А. По результатам обследования высчитывается риск рождения ребенка с генетической патологией и врожденными заболеваниями. Дополнительные исследования: Высокий риск генетической патологии у плода – показание для консультации генетика и для забора материала для определения генотипа плода • Врач-генетик составляет родословную с учетом информации о заболеваниях, которые могут передаваться по наследству, у всех родственников+ факторы риска.Третий триместр • УЗИ: размер плода, наличие фетоплацентарной недостаточности, а также исключить пороки развития. Обследование на инфекции. Ближе к концу беременности вновь проводят микроскопическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала, анализ крови на сифилис,ВИЧ, HBSAg и антиHCV. По результатам можно предположить, в каком отделении будут проходить роды (обсервационном или физиологическом), и есть ли вероятность инфицирования ребенка. 6. Изменения в организме женщины при беременности. Эти изменения носят выраженный адаптационно-приспособительный характер и направлены на создание оптимальных условий для роста и развития плода. Эндокринная система.  На деятельность желез внутренней секреции матери очень большое влияние оказывают гормоны плаценты, а также плода. Передняя доля гипофиза увеличивается при беременности в 2 — 3 раза. Вы­являются крупные ацидофильные клетки, получившие название "клетки беременности", появление которых обусловлено стимулирую­щим влиянием половых стероидных гормонов плаценты. Резкое угнетение продукции ФСГ и ЛГ и возрастание пролактина во время беременности, и наоборот в послеродовом периоде. повышение ТТГ (максимум перед родами). Повышенная секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ), связанное с гиперпродук­цией кортикостероидов надпочечниками. Задняя доля гипофиза не увеличивается. Образующийся в гипоталамусе окситоцин накапливается в задней доле гипофиза. Синтез окситоцина особенно воз­растает в конце беременности и в родах. В жел­том теле продуцируются половые гормоны (прогестерон и эстрогены). С 3—4-го месяца беременности желтое тело подвергается инволюции и его функцию целиком берет на себя плацента. Блокада секреции ФСГ и ЛГ аденогипофиза сопровождается естествен­ным торможением созревания фолликулов в яичниках; процесс овуляции также прекращается. Щитовидная железа. У большинства увеличение. Это обусловлено ее гиперплазией и активной гиперемией. Количество фолликулов увеличивается, содержание коллоида в них возрастает.Повышаются концентрации тироксина (Т4) и трийодтиронина (Тз). Функция околощитовидных желез несколько сниже­на, что сопровождается нарушениями обмена кальция.(судороги) Надпочечники. Наблюдаются гиперплазия коры надпочечников и усиление в них кровотока. Усиленная продукции глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Нервная система. Возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки понижена, что обеспечивает расслабление матки и нормальное течение беременности. Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается. Сердечно-сосудистая система. ССС функционирует при беременности с по­вышенной нагрузкой вследствие усиления об­мена веществ, увеличения массы циркулирующей крови, развития маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующего нарастания массы тела беременной, в значительной степени увеличивается ОЦК и в дальнейшем все время возрастает, физиологическая анемии беременных. увеличение сердечного выброса. Дыхательная система.  учащение дыхания и постепенное увеличение к концу беремен­ности дыхательного объема легких. Минут­ный объем дыхания возрастает. Пищеварительная система. появляется тошнота и нередко рвота по утрам (признаки раннего токсикоза), меняются вкусовые ощущения, появляется тяготение к не съедобным веществам. Под влиянием гормонов плаценты снижается тонус кишечника, что часто приводит к запорам, изжога. Печень работает усиленно. Мочевыделительная система. Во время беременности почки матери функционируют с повышенной нагрузкой, выводя из ее организма не только продукты его обмена, но и продукты метаболизма плода. Под влиянием гормона прогестерона тонус мочевого пузыря снижается, что может приводить к застою мочи (пиелонефрит). Обмен веществ. возникает состояние физиологичес­кого метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза.Опорно-двигательный аппарат.  расхождение лонных кос­тей в стороны «утиная походка». Половая система. Матка увеличивается в размерах. Маточные трубы утолщаются, кровообращение в них значительно усиливается. Яичники несколько увеличиваются в размерах, В течение первых 4 мес беременности в одном из яичников существует желтое тело, которое в дальнейшем подвер­гается инволюции. Всвязи с увеличением размеров матки меняется топо­графия яичников, которые располагаются вне малого таза. Влагалище. Во время беременности происходит гиперплазия и ги­пертрофия мышечных и соединительнотканных элементов этого органа. Усиливается кровоснабжение его стенок, наблюдается выраженное серозное пропитывание всех его слоев. Вследствие этого стенки влагалища становятся легкорастяжимыми. 7. Диагностика беременности. Предположительные, вероятные и достоверные признаки беременности. Определение срока дородового отпуска и родов. 1. Предположительные (сомнительные) признаки изменение аппетита и вкуса, обоняния, появляются тошнота, иногда рвота по утрам, слабость, недомогание, раздражительность, плаксивость, появление пигментации кожи на лице, в области сосков и наружных половых органов. 2. Вероятные признаки беременности ХГЧ в моче и сыворотки крови, прекращение менструальной функции, увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива, синюшная окраска слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение матки, изменение ее формы(шаровидная) и консистенции (мягкая). 3.Достоверные признаки беременности. 1. Шевеление плода. 2. Выслушивание сердцебиения плода при помощи акушерского стетоскопа, что возможно только во второй половине беременности, с помощью ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ — уже в I триместре. 3. Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда). 4. Выявление плодного яйца при помощи УЗИ. Определение срока родов 1. К дате первого дня последней менструации прибавляют 280 дней , или (формула Негеле) от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней 2. От первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к найденной дате прибавляют 273-274 дня (по предполагаемому сроку овуляции). 3. По первому шевелению плода — к дате первого шевеления плода прибавляют 140 дней у первобеременных и 154 дня у повторнородящих. 4. По данным УЗИ (I триместр). Отпуск с тридцатой недели беременности, многоплодная с 28 недели. Продолжительность 70 (в случае многоплодной беременности - 84) календарных дней до родов и 70 (в случае осложненных родов - 86, при рождении двух или более детей - 110) календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном федеральными законами размере. 8. Ведение физиологической беременности в условиях женской консультации. Экспертиза нетрудоспособности (декретный отпуск). Женщина должна быть взята на учёт при сроке беременности до 12 нед. 1. При первом посещении врач обязан ознакомиться с амбулаторной картой для выявления экстрагенитальной патологии, наследственного анамнеза, факторов риска возникновения и развития акушерских и перинатальных осложнений. 2. врач заводит «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма № 111/у), куда заносит паспортные данные, результаты подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесённые соматические и гинекологические заболевания, операции, переливания крови, особенности менструации. При каждом посещении записывают все данные опроса, физикального обследования, лабораторных исследований, назначения. 3. Своевременное обследование. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень перинатального риска, а также вырабатывают план ведения беременности в соответствии с группой риска. Проведение пренатального скрининга. 3. Регулярное наблюдение беременных. Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения, получить её согласие. При нормально протекающей беременности: после первого осмотра явка через 7–10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов; в дальнейшем до 20 нед — 1 раз в месяц; с 20 до 28 нед — 2 раза в месяц; с 28 до 40 нед — 1 раз в неделю. При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке в течение 2 дней после очередного срока направить к ней домучастковую акушерку для патронажа (патронаж дважды: при взятии на учёт и перед родами). Профилактика гнойносептических осложнений обязательно должна включать стоматологическую, урологическую и ЛОРсанацию. 4. Своевременная госпитализация (экстренная или плановая) лечению, носвоевременно не госпитализированных. 5. Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам. Все беременные должны пройти занятия в «Школе матерей». Отпуск по беременности и родам (декретный отпуск) отпуск, предоставляемый  трудящимся  гражданам  наустановленный  период  времени до и после рождения ребенка Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, при его отсутствии - врачом общей практики (семейным врачом), а при отсутствии врача - фельдшером. Выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится в 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов). 9. Плод как объект родов. Понятие доношенности и зрелости плода. Плод как объект родов рассматривается в основном с учетом размеров головки. Она является ориентиром, по которому осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности. Доношенный плод в среднем имеет массу 3000 - 3500 г, длину - 50 см. Виды положения плода: продольное положение - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; поперечное положение - продольная ось плода перпендикулярна продольной оси матки; косое - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Поперечные и косые положения плода — патологические. Швы: лобный шов, разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный отделяет друг от друга теменные кости; венечный - лобную кость от теменных; ламбдовидный - теменные кости от затылочной; височный - височные кости от теменных. Роднички Большой имеет форму ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лоб­ными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва -лоб­ный, стреловидный и две ветви венечного. Малый представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва - стрело­видный и обе ножки лямбдовидного. Размеры головки: большой косой - от подбородка до макушки - 13,5 см (окружность 40 см) малый косой - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка -9,5 см (окр. 32 см) прямой - от переносицы до затылочного бугра - 12 см (окр 34 см) вертикальный - от верхушки темени до подъязычной кости - 9,5 см (окр. 33 см). Большой попереч­ный - наибольшее расстояние между теменны­ми буграми - 9,25 см; Малый поперечный - расстояние между наиболее отдаленными точ­ками венечного шва - 8 см. Установление доношенности. доношенным считается младенец, родившийся после 38 — 40 недель. Зрелость степень его физического развития, которое обеспечивает готовность органов и систем к внеутробному существованию. Зрелость характеризуется комплексом признаков, к которым относятся: длина тела(48—53 см) и масса его (2600 до 5000 г), размеры головки, состояние кожи, волос, ногтей, наружных половых органов, пуповины, плаценты, ядер окостенения. 10. Методы наружного акушерского исследования во второй половине беременности и в родах. К классическим методам наружного акушерского исследования относят пальпацию живота, которую осуществляют, используя 1. приемы Леопольда. 1-й прием Леопольда: определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в её дне. Техника: Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали её дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. 2-й прием Леопольда: определяют спинку и мелкие части плода; по по­ложению спинки судят о позиции и виде. Техника: Руки сдвигают со дна матки на правую и левую её стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Позиция плода - отношение спинки плода к левой(первая) и правой (вторая) сторонам матки. При поперечном положении плода позиция определяется не по спинке, а по головке плода. Вид позиции - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде позиции. 3-й прием Леопольда: для определения предлежащей части плода, отношение её к малому тазу и подвижность головки Техника: Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При попе­речных и косых положениях предле­жащая часть не определяется. Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодичек) ко входу в малый таз. 4-й прием Леопольда: определить предлежащую часть (головка или ягодицы).Техника: Врач становится лицом к ногам беременной и кладёт ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращёнными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. Аускультация: Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка. КТГ (кардиотокография) регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки активности самого плода Измерение таза производят тазомером. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней. УЗИ, Амниоскопия(амниоскопом), Исследования плаценты. Для изучения функций плаценты определяют содержание продуцируемых ею гор­монов в крови или их экскрецию с мочой. ( хорионического гонадотропина, прогесте­рона (в крови), прегнандиола (в моче), эстриола). 11. Методы оценки состояния внутриутробного плода. 1. Клинические: а) аускультация с помощью акушерского стетоскопа – ритм и частота сердечных сокращений, ясность сердечных тонов. Позволяет выявить лишь грубые изменения ЧСС - тахикардию, брадикардию и выраженную аритмию, возникают чаще при острой гипоксии. б) изучение двигательной активности плода специальные бланки, в которых беременная отмечает каждое ДП начиная с 9 до 21 часа, то есть за 12 часов.  ДП более 10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии. в) определение темпа роста матки каждые 2 нед. измерять высоту стояния дна матки над лонным сочленением и окружность живота (выявление отставание в росте плода) г) окрашивание амниотической жидкости - можно обнаружить путем амниоскопии или амниоцентеза, (примеси мекония указывает на хроническую гипоксию плода или на бывшую острую кратковременную) Наличие небольшой примеси мекония в амниотической жидкости (желтый или зеленоватый цвет) при недоношенной беременности не является абсолютным признаком гипоксии плода. Если меконий в околоплодных водах находится в большом количестве (темно-зеленый или черный цвет) особенно у беременных высокого риска (поздний гестоз, резус-изоиммунизация, хориоамниомит и др.), то это расценивается как угрожающее состояние плода. Мутное окрашивание околоплодных вод свидетельствует о переношенной беременности, желтое - о. ГБП или резус-несовместимости. 2. Биохимические а) определение эстриола в крови и в моче (норма: 30-40 мг)  менее 12 мг/сут - снижение активности фетоплацентарного комплекса.5 мг/сут свидетельствует о страдании плода. б) определение плацентарного лактогена в крови – ПЛ синтезируется плацентой, его концентрация в крови матери находится в прямой зависимости от массы функционирующей плаценты. 3. Биофизические а) эхография (УЗИ) - наиболее надежный и точный метод. Позволяет проводить динамическую фотометрию, оценивать общие и дыхательные движения плода, сердечную деятельность, толщину и площадь плаценты, объем амниотической жидкости, измерять скорость плодово-маточного кровообращения. Определяют размер золовки плода, средние диаметры грудной клетки и живота. Достоверным признаком задержки роста плода являются несоответствие на 2 нед. и более размер головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. б) ЭКГ: ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. При гипоксии плода обнаруживаются нарушения проводимости сердца, изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их. Возникновение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетельствует о тяжелом его состоянии. в) кардиотокография (КТГ) одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. Инвазивные методы диагностики состояния плода применяются только в случае, если польза от полученной информации превышает возможный риск осложнений, связанных с данными методами: а) амтниоцентез –трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный - с анализом околоплодных вод. б) кордоцентез- получение крови пуповины путем внутриутробной пункции ее под УЗИ-контролем, в) фетоскопия - непосредственный осмотр плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую жидкость, с целью забора образцов крови и эпидермиса для генетического исследования при подозрении на врожденную аномалию плода, г) биопсия ворсин хориона - трансцервикальный или трансабдоминальный забор в сроки 8-12 нед. под контролем УЗИ - для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий. 12. Специальное акушерское обследование (наружная и внутренняя пельвиометрия, приемы Леопольда). Приёмы Леопольда см. вопрос 10. Уложить пациентку на кушетку на спину. Расположить пуговки тазомера на обеих передне-верхних остях (Distantia.spinarum = 25 sm) Перевести пуговки тазомера на наиболее удаленные точки гребней подвздошных костей (D.cristarum = 28 sm). Установить тазомер на больших вертелах бедерных костей (D.trohanterica = 30-31 sm). Уложить пациентку на левый бок с согнутой в коленном суставе левой ногой. Измерить расстояние от верхнего края симфиза до надкрестцовой ямки (остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения) (Conjugata. externa = 20 sm) Измерить окружность лучезапястного сустава сантиметровой лентой. Уложить пациентку на гинекологическое кресло - Надеть стерильные перчатки. Обработать наружные половые органы 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина. Двумя пальцами левой руки развести большие половые губы, ввести исследующие второй и третий пальцы правой руки во влагалище и измерить расстояние от нижнего края симфиза до крестцового мыса (C. diagonalis = 11.5-12 sm) Вычислить величину истинной конъюгаты C.vera = C. externa – 9 sm. C.vera = C. diagonalis – 1.5-2 sm. 13. Женский таз с акушерской точки зрения. Наружная и внутренняя пельвиометрия. Пельвиометрию см вопрос 12 Через малый таз проис­ходит рождение плода. По размерам большого таза, можно судить о малом. Полость малого таза -пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода. 1. Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. А)Прямой размер — кратчайшее расстояние между серединой верх­невнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой (conjugata vera); она равняется 11 см. Б)Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. С)Косые размеры — правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер — соответственно так же равны 12 см. Плоскость входа имеет поперечно- овальную форму. 2.Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков — через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин, и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками. А) Прямой размер — от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см., Б)Поперечный размер , соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см. Плоскость широкой части по форме приближается к кругу. 3. Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков — через седалищные ости, сзади — через крестцово-копчиковое сочленение. А)Прямой размер — от нижнего края лонного сочленения к крест- цово-копчиковому сочленению.(11 см.) Б)Поперечный размер — между внутренней поверхностью седа­лищных остей. (10,5 см) 4. Плоскость выхода малого Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам — через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади — через верхушку копчика. В плоскости выхода различают следующие размеры. А)Прямой размер — от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1—2 см и достигать 11,5 см. Б) Поперечный размер — между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. 11 см. Угол наклонения таза — пересечение плоскости его входа с плос­костью горизонта — при положении женщины стоя может быть различ­ным в зависимости от телосложения и ко­леблется от 45 до 55°. 14. Механизм родовой деятельности. Родовая доминанта. Периоды родов. Гормональный механизм: 1. Эпифиз выделяет плодовый фактор. 2. Плодовый фактор воздействует на фетальную зону коркового вещества надпочечников, стимулируя синтез кортизола и ДГЭА (Дегидроэпиандростерон). Они проникают в околоплодные воды. 3. Одновременно прекращается в эпифизе синтез меланотонина, блокирующего гипоталамус плода. 4. Разблокируются рилизинг-гормоны, под влиянием которых гипофиз продуцирует фолитропин и пролактин. 4. ДГЭА проникает в плаценту, где превращаются в свободные (Э₃). 5. Эстрогены (Э₃) стимулируют образование новых рецепторов к факторам, сокращающим матку, и вызывают мощные биохимические изменения соединительной ткани шейки.5 Кортизол, проникнув в околоплодные воды, достигает зоны непосредственного контакта плодовых и материнских тканей. Происходит разрушение лизосом и запуск паракринного механизма развития родовой деятельности (каскадный синтез простагландинов). Механизм: За несколько часов резко снижается содержание меланотонина, ХГ, ПЛ, которые ранее сдерживали отторгающее действие материнской иммунной системы на плод. Увеличивается проницаемость плаценты. Выброс простагландинов плодового и материнского происхождения (сокращение). Плодовые простагландины Е₂ вызывают процессы сокращения, расслабления (релаксации) матки, что особенно важно в начале родов, когда схватки вызывают укорочение, сглаживание шейки и раскрытие маточного зева. Материнские простагландины F_2α сокращают всю матку. Простагландины стимулируют синтез окситоцина из гипофиза плода и матери. Окситоцин воздействует непосредственно на миометрий через адренорецепторы. Окситоцин усиливает синтез простагландинов F_2αдецидуальной оболочкой матки Содержание окситоцина максимально возрастает к третьему периоду родов, после рождения плода. Это необходимо для отделения последа и уменьшения неизбежной при этом потере крови. Доминанта родов - единая функциональная система, которая обеспечивает координацию всех функций организма, играющих роль в обеспечении родового акта, при одновременном подавлении других функций, не имеющих важного значения в процессе родов. Периоды родов: Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки(У первородящих он продолжается 10-11 ч, а у повторнородящих – 6-7 ч.). I фаза (латентная) начинается с ре­гулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у пер­вородящих.. II фаза (активная)характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5-3 ч. Раскрытие маточ­ного зева прогрессирует от 4 до 8 см. III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1-2 ч и за­канчивается полным раскрытием маточ­ного зева. Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка. Последовый период начинается с момента рождения ребенка и за­канчивается изгнанием последа. 15. Клиническое течение физиологических родов. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. В клиническом течении родов различают три периода: Период раскрытия начинается схватками и заканчивается полным раскрытием маточного зева. При полном или почти полном раскрытии маточного зева на высоте схватки при максимальном напряжении плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды. Задние воды изливаются обычно вместе с рождением плода. I фаза (латентная) начинается с ре­гулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у пер­вородящих. II фаза (активная)характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5-3 ч. Раскрытие маточ­ного зева прогрессирует от 4 до 8 см. III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1-2 ч и за­канчивается полным раскрытием маточ­ного зева. Период изгнания –с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. после излития околоплодных вод схватки усиливаются, паузы укорачиваются. Это способствует быстрому опусканию предлежащей части плода в полость малого таза, раздражению нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна и рефлекторному возникновению потуг, под действием которых происходит изгнание плода.На высоте одной из последующих потуг происходит рождение плечиков и всего плода. Одновременно с рождением плода изливаются задние воды. Последовый период– начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. В последовом периоде под воздействием последовых схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Изгнание последа осуществляется под влиявием потуг. С момента окончания последового периода завершается родовой процесс и женщину называют родильницей. Биомеханизм родов. Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути, называется биомеханизмом Родов. Для нормального механизма родов характерно состояние сгибания головки над входом в малый таз, в результате чего ко входу в малый таз обращен затылок плода. Стреловидный шов головки плода располагается обычно в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания ВИДОСИК. П е р в ы й м о м е н т – сгибание головки плода. Во входе в малый таз головка совершает движение вокруг воображаемой поперечной оси, в результате которого подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается во вход в малый таз, малый родничок располагается ниже большого. При дальнейшем продвижении по родовому каналу малый родничок следует по проводной оси таза, являясь ведущей точкой. Сгибание головки приводит к относительному уменьшению предлежащей части плода. В результате сгибания головка проходит все плоскости малого таза более свободно, своим наименьшим, малым косым размером, диаметр которого составляет 9,5 см, с окружностью в 32 см. В т о р о й м о м е н т - внутренний поворот головки. Головка плода при своем поступательном движении в полости малого таза при переходе ее из широкой в узкую часть, встречая препятствие дальнейшему продвижению, одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом затылок плода поворачивается кпереди, к лонному сочленению, а личико - кзади, к крестцу. Т р е т и й м о м е н т - разгибание головки. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Согнутая головка достигает тазового дна, мышцы и фасции тазового дна оказывают сопротивление ее дальнейшему продвижению. В результате головка отклоняется к месту наименьшего сопротивления - вульварному кольцу, вращаетяс вокруг воображаемой поперечной оси, отклоняется кпереди - разгибается. Ч е т в е р т ы й м о м е н т - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики в выходе малого таза поворачиваются из поперечного размера в прямой. В начале под лонную дугу подходит переднее плечико, после фиксации которого туловище сгибается в шейно-грудном отделе, при этом рождается заднее плечико. После рождения легко рождаются туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери в зависимости от позиции плода: при первой позиции – к правому бедру, при второй позиции – к левому. 16. Ведение родов (партограмма, акушерское пособие). Методы обезболивания родов. Ведение родов в периоде раскрытия Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом Роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и АД проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (сбривание волос на промежности, клизма, душ). После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней половой вены". Для ускорения родов роженице рекомендуют лежать на том боку, где определя­ется затылок плода. Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия. Уход за рожени­цей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. Контроль за общим состоянием роженицы Оценка сократительной способности матки характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмич­ностью, частотой. Пальпаторно или с помощью гистерографии, реографии или радиотеле­метрии. Для оценки течения родового процесса проводят партограмму – способ графического описания родов, в котором отражаются состояние роженицы и плода, процессы сократительной деятельности матки и раскрытия шейки матки, другие показатели общего состояния роженицы и плода. I. 1. Структура партограммы • Паспортная часть • Зона регистрации ЧСС плода • Зона отметки о целостности плодного пузыря и качестве околоплодных вод • Зона регистрации динамики раскрытия шейки матки • Зона регистрации частоты и интенсивности схваток • Зона отметки об использовании лекарственных препаратов • Зона регистрации состояния пациентки (гемодинамика, температура, мочеотделение). Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. (не реже чем каждые 4 ч.) Контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин. Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет сердечных сокращений плода. В норме ЧСС составляет 140±10 в минуту при выслушивании. При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентар­ной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.). На основании влагалищного исследования определяют отношение го­ловки к плоскостям таза. Помимо месторасположения головки, при влагалищном исследовании определяют характер выделений из влагалища — количество, цвет, запах. Ответственный момент родов — разрыв плодного пузыря и излитие око­лоплодных вод. В норме околоплодные не должно содержаться крови(разрыв краёв зева, отслоение плаценты) и мекония (гипоксия). После проведенного исследования устанавливается диагноз, который излагается в следующем порядке: срок беременности, вариант предлежания, позиция, вид, период родов, осложнения беременности, родов, состояние плода, экстрагенитальные заболевания (если они имеют место). После ус­тановления диагноза намечается план ведения родов с учетом варианта предлежания, позиции плода и т.д. В период раскрытия применяется обезболивание родов. Ведение родов в периоде изгнания необходимо наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг), состоянием матки и плода, продвижением его по родовому каналу. оценка сократительной деятельности матки. величина разви­ваемого давления достигает 100 мм рт. ст., продолжительность потуги со­ставляет примерно 90 с, а интервалы между схватками — около 40 с. наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выде­лений из влагалища. Для выяснения характера продвижения предлежащей части плода по родовому каналу производят повторные наружные и влагалищные исследования. Контроль за поступательным движением головки.( головка в период изгнания большим своим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 ч у первородящих и I ч — у повторнородящи). Во втором периоде родов состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации ЧСС с помощью кардиомониторов, определения показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода (PQ ) в крови пред­ лежащей части. Акушерское пособие при головном предлежании ("защита промежнос­ти") Первый момент — профилактика преждевременного разгибания головки. Второй момент — уменьшение напряжения тканей промежности. Третий момент — регулирование потуг. Четвертый момент — освобождение плечевого пояса и рождение 1 туловища плода. Методы обезболивания родов: Немедикоментозные: Психологическая поддержка партнером, Активное поведение роженицы во время 1 периода родов, Музыка и аромотерапия эфирными маслами, Душ, ванна, массаж. Медикаментозное: Схема: 20—40 мг промедола + 20 мг димедрола + 40 мг но-шпы – в/м. 17. Физиология и клиника последового периода. Активное ведение последового периода. Послеродовым периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель после родов. Утом­ленная роженица лежит спокойно и ровно дышит, пульс начинает замед­ляться. Матка. Сразу после рождения последа значительно уменьшается в размерах за счет резкого сокращения ее мускулатуры. Просветы разорванных сосудов этой области сжимаются благодаря тоническому сокращению мускулатуры матки и тромбируются (изменения направлены на остановку кровотечения). В течение первых 10-12 дней уровень стояния дна матки каждые сутки понижается на 2 см. Полностью наружный зев смыкается к концу 3-ей недели послеродового периода. Лохии — послеродовые выделения (слизь, кровь, децидуальная ткань и продукты распада мышечных клеток). Маточные трубы во время беременности и родов за счет усиленного кровенаполнения и отека удлинены и утолщены. в течение 2 недель гиперемия и отек постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню. В яичниках  заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Первый цикл обычно бывает ановуляторный: фолликул растет, созревает, но не овулирует, а подвергается атрезии, что сопровождается падением уровня эстрогенов. В ответ на это наступает отторжение слизистой оболочки матки, появляются менструальноподобные выделения. Влагалище отечность и гиперемия исчезают, ссадины и надрывы заживают к 7-8 дню. Стенки влагалища, благодаря их эластичности, сокращаются, объем влагалища уменьшается, но все же оно остается более широким, а складчатость менее выраженной, чем до беременности и родов. Молочные железы: Лактогенез во время беременности блокируется гормонами фетоплацентарного комплекса. После родов тормозящее влияние плацентарных гормонов (главным образом прогестерона) на лактацию устраняется. Пролактин- основной гормон контролирующий образование молока. Обмен веществ в первые недели послеродового периода повышен, а затем на фоне гормональной перестройки становится нормальным. Система органов дыхания.  Диаметр грудной клетки и подгрудинный угол уменьшаются, опускается диафрагма, нормализуется функция внешнего дыхания, появляется возможность брюшного типа дыхания. После родоразрешения восстанавливается нормальная экскурсия легких, исчезают одышка, гипервентиляция и респираторный алкалоз.  Сердечно-сосудистая система. После родов, в связи с опусканием диафрагмы, сердце занимает обычное положение. Происходит снижение объема циркулирующей крови. Это связано с выключением маточно-плацентарного кровообращения и снижением кровенаполнения матки.  Ведение послеродового периода: Выжидательная тактика: врач контролирует общее состояние роженицы, параметры ге­модинамики, следит за состоянием мочевого пузыря, а главное — за харак­тером и количеством кровяных выделений из матки, признаками отделения плаценты. Признаки отделения плаценты: 1. Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов. 2.Признак Чукалова—Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влага-лище, а наоборот, еще больше выходит наружу. 3.Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см. Осмотр родовых путей после родов. Первые два часа после родов родильница должна оставаться в родильном отделении под тщательным наблюдением дежурного врача в связи возможностью возникновения гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Все сведения заносятся в историю родов. 18. Ранний токсикоз беременности. Классификация. Клиника. Лабораторная диагностика. Терапия. Рвота беременных Классификация: легкая, умеренная, чрезмерная. Клиника. Рвота беременных часто (в 50—60% случаев) наблюдается как физиологический признак беременности, а в 8—10% Проявляется как осложнение беременности — токсикоз. Легкая рвота до 4—5 раз в день, сопровождается почти постоянным ощущением тошноты. Часть пищи удержи­вается и значительного похудания беременных не наблюдается. Общее состояние остается удовлетворительным, но могут отмечаться апатия и снижение ра­ботоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, артериальное дав­ление) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Изменения в мор­фологическом составе крови отсутствуют. Диурез не изменяется. Быстро поддается лечению или проходит самосто­ятельно, поэтому специального лечения не требуется, но у 10—15 % бере­менных она усиливается и может переходить в следующую стадию. Умеренная рвота учащении рвоты до 10 раз в сутки и более, ухудшении общего состояния и метаболизма с развитием кетоапидоза. Сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. В результате этого происходят обезвоживание и уменьшение массы тела до 3—5 кг (6 % от исходной массы) вплоть до истощения. Общее состояние беременных ухудшается, возникают значительная слабость и апа­тия. Тем­пература тела субфебрильная (не выше 37,5 °С), характерны тахикардия (до 100 уд/мин) и гипотензия. При исследовании крови может быть выявлена легкая анемия, при анализе КОС — метаболический ацидоз. Диурез снижен, в моче может быть ацетон. Нередко наблюдается запор. Прогноз, как пра­вило, благоприятный, но при подобном состоянии беременной требуется лечение. Чрезмерная рвота нарушение функций жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. До 20 раз в сутки, сопровождается обиль­ным слюнотечением и постоянной тошнотой. Отмечаются упадок сил, головная боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается (Д°_ 2—3 кг в неделю, свыше 10% от исходной массы тела). Изо рта отмечается запах ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С, возникают выраженная тахикардия, гипо­тензия. Резко снижается диурез. Отмечается лейкоцитоз, одновременно уменьшается содержание альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяются про­ теин и цилиндрурия, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейко­ циты, реакция на ацетон резко положительная. Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный. Признаками уг­ рожающего состояния, определяющими показания к экстренному прерыва­нию беременности, являются нарастание слабости, адинамия, эйфория или бред, тахикардия до 110—120 уд/мин, гипотензия — до 90—80 мм рт. ст., желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300—400 мл в сутки, гипербилирубинемия в пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндр­ урия.