Анатомо-физиологические особенности и методика обследования сердечно-сосудистой системы у детей.
Ответ.
Внутриутробное развитие ССС
Формирование сердца происходит со 2 по 8 неделю беременности. Деление сердца эмбриона на правую и левую половины начинается в конце 3-й недели гестационного возраста.
В конце 4-й недели формируется межжелудочковая перегородка. На 6-й неделе гестации сердце эмбриона трехкамерное (имеет 2 желудочка и 1 предсердие).
На 8-й неделе беременности заканчивается структурное формирование сердца и крупных сосудов. Сердце становится четырехкамерным.
Основные элементы проводящей системы формируются в первые недели эмбриогенеза в мышцах сердца.
Кровообращение начинается в конце 3-й недели гестационного возраста. Все органы эмбриона и плода получают только смешанную кровь.
Кровообращение плода
Кровь движется следующим образом: Хорошо насыщенная кислородом, богатая питательными веществами артериальная кровь из плаценты поступает в пупочную вену. Пупочная вена - это часть пуповины.
Под печенью от пупочной вены отделяется широкий венозный проток (Аранциев проток). Артериальная кровь поступает в нижнюю полую вену через этот канал, где артериальная кровь смешивается с венозной кровью.
Печень плода получает наиболее насыщенную кислородом кровь из пупочной вены.
В нижней полой вене богатая кислородом кровь смешивается с венозной, оттекающей от нижней части тела плода, и поступает в правое предсердие.
Через овальное отверстие межпредсердной перегородки смешанная кровь поступает в левое предсердие. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, а затем - в аорту.
В правом предсердии плода находится евстахиева заслонка, которая разделяет два кровотока.
Первый кровоток направляется в левое предсердие и левый желудочек через овальное отверстие.
Второй кровоток направляется в правый желудочек через предсердно-желудочковое отверстие.
Все органы плода получают смешанную кровь. Более насыщенная кислородом кровь поступает к печени, мозгу и верхним конечностям.
Менее насыщенная кислородом кровь поступает в легкие и нижнюю половину тела.
Вена – сосуд, по которому кровь движется к сердцу (здесь: обогащенная кислородом к сердцу ПЛОДА).
Артерия – сосуд, по которому кровь движется от сердца (здесь: обедненная кислородом от сердца ПЛОДА).
Ductus venosus (аранциев) – шунтирует часть кровотока из пуповинной вены непосредственно в нижнюю полую вену, позволяет насыщенной кислородом крови из плаценты обходить печень.
Foramen ovale – отверстие в межпредсердной перегородке, работающее по типу дверки, с помощью которого происходит сброс крови справа налево. Лёгкие еще не активны и не расправлены, их кровообращение минимально.
Поэтому кровь в основном течет через овальное окно в левое предсердие и через артериальный проток из лёгочного ствола в аорту.
Ductus arteriosus (боталлов)– проток, соединяющий лёгочный ствол с аортой.
Наиболее важными особенностями внутриутробного кровообращения являются:
наличие плацентарного кровообращения
нефункционирующий малый круг кровообращения
кровь поступает в большой круг кровообращения в обход малого круга через два право-левых шунта (сообщения между правой и левой половинами сердца и крупными кровеносными сосудами: овальное окно и артериальный проток)
снабжение всех органов плода смешанной кровью
Кровообращение новорожденного
При рождении происходит значительная перестройка системы кровообращения.
Плацентарное кровообращение прекращается. Пупочная вена, пупочные артерии, венозный проток перестают функционировать, постепенно превращаясь в связки.
Плодные коммуникации (овальное отверстие, артериальный проток) закрываются.
Начинают функционировать легочные артерии и вены.
Давление в сосудах большого круга кровообращения повышается. В то же время частота сердечных сокращений снижается.
С началом легочного дыхания кровоток в легких увеличивается примерно в 5 раз. Сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения снижается в 5-10 раз.
С началом легочного дыхания (у здорового новорожденного до 10-15 часов жизни) артериальный проток функционально закрывается, т.е. спазмируется. Позже (примерно через 2 месяца) происходит его анатомическое закрытие, облитерация.
Малый и большой круг кровообращения начинают функционировать раздельно.
Примерно в 3 месяца происходит функциональное закрытие овального отверстия. Его полное анатомическое закрытие происходит к концу первого года жизни. Но у 50% детей и 10-15% взрослых в межпредсердной перегородке обнаруживается небольшое отверстие ООО (открытое овальное окно), через которое проходит тонкий зонд. Оно не оказывает существенного влияния на гемодинамику.
Венозный проток и пупочные сосуды зарастают к 2 неделям жизни.
Размер и вес сердца
У новорожденного размер сердца относительно больше, чем у взрослого и составляет 0,8-0,9% от массы тела (у взрослых-0,4-0,5%).
Увеличение размеров сердца наиболее интенсивно происходит в первые 2 года жизни, 5-9 лет и в период полового созревания.
У новорожденного правый и левый желудочки примерно одинакового размера. Толщина их стенок составляет около 5 мм, а толщина стенок предсердий - около 2 мм. Впоследствии миокард левого желудочка растет быстрее, чем правого.
Различные части сердца растут неравномерно. До 2 лет предсердия растут более интенсивно; от 2 до 10 лет - растет все сердце; после 10 лет быстрее растут желудочки.
Форма сердца
Форма сердца новорожденного округлая, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий.
Верхушка сердца закруглена.
После 6 лет форма сердца приближается к овальной (грушевидной), как и у взрослых.
Относительные размеры предсердий уменьшаются. Желудочки растягиваются и становятся более массивными.
Положение сердца
У новорожденных сердце расположено высоко и лежит поперечно.
У новорожденных и детей первого года жизни нижняя граница сердца расположена на одно межреберье выше, чем у взрослых (в 4 межреберье).
У новорожденного верхушка сердца проецируется в 4-е левое межреберье, кнаружи от СКЛ и образована обоими желудочками. С 6 месяцев верхушечный толчок формируется только левым желудочком.
У новорожденных верхняя граница сердца располагается в первом межреберье. С 1 месяца жизни она находится на уровне 2-го ребра.
Левая граница сердца выходит за срединно-ключичную линию, а правая граница выходит за правый край грудины.
Структура сердца
В миокарде новорожденного соединительная ткань (в том числе эластическая ткань) развита слабо.
Мышечные волокна тонкие и содержат большое количество ядер.
Эндокард характеризуется рыхлой структурой и низким содержанием эластических элементов.
К 10 годам гистологическое строение сердца становится таким же, как и у взрослых.
Нервная регуляция сердечно-сосудистой системы
Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения. Они образованы волокнами блуждающего нерва и шейными симпатическими узлами.
У новорожденных и маленьких детей центральная регуляция сердечно-сосудистой системы осуществляется в основном через симпатический нерв. Поэтому частота сердечных сокращений у маленьких детей значительно выше.
Преобладающая роль блуждающего нерва в регуляции сердечного ритма устанавливается позже, т.к. миелинизация ветвей блуждающего нерва происходит к 3-4 годам.
Под влиянием блуждающего нерва снижается частота сердечных сокращений, может наблюдаться синусовая аритмия.
Особенности кровеносных сосудов
Кровеносные сосуды у новорожденных тонкостенные. Мышечные и эластические волокна в них развиты слабо.
Просвет артерий относительно широк и примерно такой же, как просвет вен.
Впоследствии вены растут быстрее, чем артерии. К 16 годам их просвет становится в 2 раза больше просвета артерий.
К 12 годам строение кровеносных сосудов становится таким же, как и у взрослых.
Важной особенностью коронарной системы у детей является большое количество анастомозов между левой и правой коронарными артериями. До 2 лет коронарные сосуды распределены по рассыпному типу, затем – по смешанному типу, а к 6-10 годам формируется магистральный тип кровоснабжения миокарда.
У маленьких детей инфарктов миокарда не бывает, так как имеется обильная васкуляризация миокарда. Но богатая васкуляризация создает предрасположенность к воспалительным и дистрофическим заболеваниям миокарда у детей.
Частота сердечных сокращений ЧСС у ребенка считается с помощью фонендоскопа в 1-й точке аускультации (в точке митрального клапана) в положении ребенка лежа, в покое, в течение 1 минуты.
Запомните, что в 5 лет ЧСС – 100 в 1 минуту в покое лёжа. Если ребенок моложе 5 лет – на каждый год прибавляем цифру 5 и наоборот: старше 5 лет – вычитаем цифру 5.
Для определения артериального давления у детей старше 1 года используются следующие формулы:
Систолическое артериальное давление = 80 (90) + 2n мм рт. ст.
Цифра (90) рекомендуется для детей с макросоматотипом (крупные дети).
Диастолическое артериальное давление = 60 + n мм рт. ст. Где n - это возраст ребенка в годах
Перкуссия границ относительной сердечной тупости (ОСТ) у детей
Границы относительной сердечной тупости а (ОСТ) у детей раннего возраста до 3 лет определяются в положении ребенка лежа на спине. У детей старше 3 лет – в положении стоя.
Аускультация
Особенности аускультации
В течение нескольких дней после рождения наблюдается физиологическая слабость сердечных тонов. Тоны сердца у детей более звучные и четкие.
У новорожденных в течение 2-3 дней на верхушке и в точке Боткина 2-й тон преобладает над 1-м, затем они сравниваются; а после 2-3 месяцев преобладает 1-й тон.
В течение всего периода новорожденности 2-й тон доминирует на основании сердца. Затем звучность 1-го и 2-го звуков сравнивается, и с 1-1,5 лет снова преобладает звучность 2-го тона.
С 2 до 12 лет 2-й тон во втором межреберье слева слышен лучше, чем справа (это акцент 2-го тона над легочной артерией).
После 12 лет 2-й тон лучше слышен справа (это акцент 2-го тона над аортой). После тренировки и после глубокого вдоха можно услышать 3-й тон.
У новорожденных может наблюдаться эмбриокардия. При эмбриокардии громкость 1-го и 2-го тонов одинаковая. Интервалы между I - II и II - I тонами одинаковые.