82. Особенности иммунограммы у детей. Иммунокоррекция при приобретенных иммунодефицитных состояниях.

Ответ.

С иммунными механизмами связаны:

• инфекционная патология

• дифференцировка тканей и нормальный гистогенез

• аллергические состояния

• проблемы трансплантации

• аутоиммунные процессы

• злокачественные новообразования

Особенность иммунной системы ребенка состоит в том, что она находится в стадии формирования и развития. Это и определяет своеобразие ее реагирования на антигенную стимуляцию.

«Критические периоды» развития иммунобиологической активности

• I период – период новорожденности

• II период – 4 – 6 месяцы жизни

• III период – 2-й год жизни

• IV период – 4 – 6 годы жизни

• V период - подростковый возраст (у девочек – с 12-13 лет, у мальчиков – с 14-15 лет)

I период – новорожденности (до 29 дней жизни)

• Новорожденный проявляет слабую резистентность к условно-патогенной, гноеродной, грам «-» флоре.

• Характерна склонность к генерализации микробно-воспалительных процессов, к септическим состояниям, высокая чувствительность к вирусным инфекциям (против которых ребенок не защищен материнскими антителами).

II период – 4-6 месяцев

• Происходит ослабление пассивного гуморального иммунитета в связи с катаболизмом материнских антител.

• На большинство антигенов (инфекций) развивается первичный иммунный ответ с преимущественным синтезом IgM-антител, не оставляющим иммунной памяти. Такой тип иммунного ответа наступает также при вакцинации против инфекционных заболеваний (!), и только ревакцинации формируют вторичный иммунный ответ.

• Сохраняется высокая чувствительность к RS-вирусу, вирусам парагриппа, аденовирусам.

• Проявляется недостаточность системы местного иммунитета (повторные ОРВИ, пневмонии, иммунодефициты).

• Резко нарастает частота пищевой аллергии.

III период – 2-й год жизни

• Этот период связан со значительным расширением социальных контактов.

• Сохраняется первичный характер иммунного ответа на многие антигены (синтез IgM), хотя образуются и IgG.

• Система местного иммунитета остается неразвитой, дети чувствительны к вирусным инфекциям.

• Впервые проявляются многие аномалии иммунитета, иммунокомплексные болезни (гломерулонефрит, васкулит).

• По иммунобиологическим характеристикам значительная часть детей не готова к условиям пребывания в детском коллективе.

IV период – 4-6 годы жизни

• В это время происходит снижение абсолютного количества лимфоцитов, средние концентрации IgM и IgG в крови соответствуют уровню взрослых, однако уровень IgA низок.

• Значительно повышается содержание IgE. В этот период нарастает частота атопических, иммунокомплексных заболеваний, проявляются поздние иммунодефициты.

• Характерно формирование многих хронических и воспалительных заболеваний полигенной природы, происходит их клиническая манифестация.

V период – подростковый возраст

• Пубертатный скачок роста сочетается с уменьшением массы лимфоидных органов.

• Повышенная секреция половых гормонов (андрогенов) ведет к подавлению клеточного звена иммунитета и стимуляции гуморального звена.

Характерно снижение IgE в крови

• Происходит нарастание действия экзогенных факторов на иммунную систему (курение, ксенобиотики).

• Повышается чувствительность к микобактериям туберкулеза.

• Отмечается новый подъем частоты воспалительных, а также аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний.

• Наряду с этим тяжесть атопических болезней у многих детей ослабевает.

Иммунный статус – это совокупность лабораторных показателей, характеризующих количественное и качественное состояние клеток иммунной системы.

Особенности иммунного статуса здоровых детей Пермского региона

• Более низкое содержание лейкоцитов

• Низкий уровень лимфоцитов, их субпопуляций в абсолютных и относительных цифрах

• Более низкое содержание IgA

• Более высокое содержание IgE

Фазность иммунологической реактивности

• Аллергический максимум в 24.00, минимум в 7.00 (максимум аллергии – ночью)

• Зима – повышение Т-л, Т-акт, В-л, IgМ, IgG

• Весна – снижение Т-л, В-л, повышение IgG

• Лето – повышение Т-л, фагоцитоза, снижение IgG

• Осень – снижение Т-супр, IgМ, IgG

Показания к назначению иммунологического обследования

1. С целью диагностики:

- аллергических заболеваний

- аутоиммунных заболеваний

2. С целью назначения лечения при первичных и вторичных иммунодефицитных состояниях.

Типичные изменения в иммунограмме

Воспалительные процессы

• Снижение Т общих лимфоцитов

• Повышение Т-хелперов

• Повышение Т-супрессоров

• Повышение ЦИК

• Повышение В-лимфоцитов

• Повышение IgМ, IgG

Аутоиммунные заболевания

• Снижение Т общих лимфоцитов

• Снижение Т-супрессоров

• Повышение ЦИК

• Повышение В-лимфоцитов

• Повышение IgА, IgМ

Аллергические заболевания

• Снижение IgА

• Повышение ЦИК

• Повышение IgЕ

• Нарушение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов (повышение Т-хелперов, снижение Т-супрессоров)

Иммунодефициты

• Снижение Т общих лимфоцитов

• Снижение Т-супрессоров

• Снижение Т-хелперов

• Снижение В-лимфоцитов

• Снижение IgА, IgМ, IgG

Иммунодефицитные состояния – обширная группа самостоятельных заболеваний (нозологических форм) и сопутствующих синдромов, общими признаками которых является недостаточность системы иммунитета, неспособность организма противостоять чужеродной антигенной агрессии.

Первичные (вродженные) ИДС

• Дефект Т-лимфоцитов

• Недостаточность В-лимфоцитов и нарушение синтеза антител

• Комбинированные нарушения

• Дефекты фагоцитарной системы

• Неклассифицируемые первичные иммунодефицитные состояния

Первичная а--глобулинемия (болезнь Брутона)

• Общее содержание -глобулина в крови ребенка составляет менее 2 г/л.

• Тип наследования рецессивный, сцепленный с х-хромосомой. Заболевание встречается только у мальчиков.

• Дети могут удовлетворительно развиваться до 2-3 лет, хотя чаще наблюдаются ранние проявления заболевания в первые месяцы жизни.

• Отмечается низкая сопротивляемость к бактериальным инфекциям (рецидивирующие пневмонии, отиты, пиодермия, сепсис). Резистентность к вирусам сохранена.

• У детей старше 3 лет – хроническая пневмония, аутоиммунные заболевания.

• Не бывает аденоидов, гипертрофии миндалин.

• Никогда не увеличиваются лимфатические узлы, печень, селезенка.

• Могут развиваться аллергические реакции на антибиотики, химиопрепараты. Чаще, чем в общей популяции, встречаются аллергические заболевания.

Селективный дефицит IgA

• Самая частая аномалия иммунной системы (1:100 – 1:700).

• Для селективного дефицита IgA характерны низкое содержание его в крови (менее 50 мг/л), отсутствие сопутствующего дефицита других классов иммуноглобулинов, нормальная способность организма к продукции антител, мало измененные показатели клеточного иммунитета.

• Характерны рецидивирующие и хронические заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов. Развиваются дисбактериоз и воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта.

Синдром Луи-Бар (дефицит IgA и синдром атаксии - телеангиэктазии)

• Характерны нарушения походки, замедленность произвольных движений, гиперкинезы, симптомы ВСД.

• Телеангиэктазии представляют собой дисплазию сосудов эктомезодермального типа.

• У многих детей отмечаются вялотекущие пневмонии.

• Больные отстают в физическом развитии.

• Отмечается гипоплазия вилочковой железы, лимфатических узлов, селезенки.

Гипер-IgE-синдром (синдром Джоба)

• Заболевание проявляется в первые месяцы жизни пиодермией с генерализованным экзематозным дерматитом (60-70% - мальчики). Поражается кожа лица, волосистой части головы, шеи. Кожные процессы сопровождаются сильным зудом.

• Типичны повторные пневмонии, рецидивирующие отиты, синуситы, хронический ринит, конъюнктивит.

• Несмотря на повышение содержания IgE в крови, проявления атопии отсутствуют, бронхиальная астма и атопический дерматит не развиваются.

• Отмечается сниженная продукция антител класса IgG.

Синдром Ди Джорджа (врожденное отсутствие вилочковой железы и паращитовидных желез)

• Обычно наблюдаются спорадические случаи, чаще болеют девочки.

• Заболевание проявляется в периоде новорожденности (гипо-Са-емия, судороги, признаки кандидамикоза, инфекции дыхательных и мочевыводящих путей, упорные расстройства пищеварения).

• Нередко синдром Ди Джорджа сочетается с врожденными пороками крупных сосудов и сердца.

• Число лимфоцитов в периферической крови значительно снижено (до 1,5·10^9/л).

Вторичная иммунологическая недостаточность

Приобретенное состояние, причиной которого могут быть:

• Лекарственная терапия

• Неполноценное питание

• Заболевания вирусно-бактериальной природы

• Радиация и воздействие рентгеновских лучей

• Гиперинсоляция

• Операции, ожоги, стресс, кровопотеря, употребление наркотиков и др.

Для вторичных ИДС характерно, что при проведении в динамике исследования иммунограммы в серии анализов отмечаются изменения показателей, имеющие стойкий характер.

Это свидетельствует о необходимости назначения иммунокоррегирующей терапии.

Коррекция иммунной системы – это направленное воздействие на иммунитет.

Оно может идти в трех направлениях:

- стимуляция – иммуностимуляция – стимулируй

- подавление – иммуносупрессия – подавляй

- заместительная терапия – замещай

Воздействие по всем направлениям – иммуномодуляция

Иммунодепрессивным действием обладают:

• антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, левомицитин),

• сульфаниламидные препараты,

• нестероидные противовоспалительные средства,

• рентгеноконтрастные вещества,

• большие дозы любых препаратов.

Группы препаратов иммунодепрессивного действия

• препараты общего антипролиферативного действия

• препараты, избирательно подавляющие функцию иммунной системы

Препараты общего антипролиферативного действия

• глюкокортикоиды,

• анкилирующие соединения (циклофосфан, хлорбутин=лейкеран),

• антиметаболиты (6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат).

Препараты, избирательно подавляющие функцию иммунной системы

• специфические антибиотики (циклоспорин, актиномицин) угнетают Т-хелперы, В-л, подавляют образование антител, угнетают выработку медиаторов воспаления;

• биогенные препараты:

- антилимфоцитарная сыворотка;

- антилимфоцитарный глобулин,

- антилимфолин-Кр;

• СИТ, гистоглобулин, аллергоглобулин, ингибиторы аллергических реакций (интал, кетотифен=задитен, антигистаминные препараты).

Иммуностимулирующие препараты

Должны обладать следующими свойствами:

а) усиливать обмен веществ и белковый синтез через любое звено. Тем самым активируются различные компоненты иммунной системы, повышается резистентность организма;

б) эти средства должны быть принципиально антигенно новыми для организма, т.е. человек раньше с ним никогда не встречался. Тогда этот антигенный материал вызовет сильнейшую реакцию, выработку иммунных факторов и проявится иммуностимулирующий эффект.

1. Препараты, стимулирующие все звенья иммунитета

• Стимуляторы ЦНС = общие адаптогены (жень-шень, элеутерококк, левзея, китайский лимонник, заманиха, пантокрин). Они стимулируют ЦНС, усиливают обменные процессы, следовательно, усиливают иммунный синтез.

Дозировка: количество капель соответствуют количеству лет ребенка, назначают их в первой половине дня. Курс 1 месяц.

• Витамины (группа В, С, А), будучи катализаторами и регуляторами биохимических процессов, влияют на функцию иммунной системы.

Вит С - обладает антиоксидантной активностью, стимулирует фагоцитоз и миграцию, а также дифференцировку лимфоидных клеток.

Вит Е (токоферол) - усиливает активность Т-хелперов, стимулирует синтез антител.

Вит А - стимулирует активность неспецифических факторов защиты, антителогенез.

Вит группы В (ККБ=В₁, В₂, В₆, В₁₂, Вс, В₁₅, РР) являются коферментами различных реакций.

При использовании поливитаминов предпочтение отдается тем, в состав которых входят микроэлементы: литий, медь, цинк, кобальт, железо, йод.

• Анаболические стероидные препараты (неробол, нероболил, ретаболил). Редко используются как иммуностимуляторы.

• Эстрагенные гормоны. Для целей иммуностимуляции не применяются. Однако о них надо помнить при планировании, например, операции. На фоне эстрагенной фазы цикла у женщин показатели иммунитета намного выше нормативных.

• Производные пурина, пиримидина (метилурацил, оротат калия) и карнитин, бета-каротин, ветарон. Обладают анаболической и антикатаболитической активностью. Стимулируют лейкопоэз (клеточные и гуморальные факторы защиты). Последние 3 являются производными вит А - стимулируют рост, белковый обмен. Их назначают, если необходимо усилить рост ребенка.

• Энергосодержащие препараты (АТФ, фосфаден, фосфобион, этаден) - усиливают обменные процессы.

• Биогенные стимуляторы - это вещества, образующиеся в определенных условиях в изолированных тканях животного и растительного происхождения и способные при введении в организм оказывать стимулирующее влияние.

Алоэ, амниоцен, апилак, бефунгин, вулнузан, гумизоль, сок каланхоэ, пеноидин, плазмол, полибиолин, прополис, румалон, солкосерил=актовегин, спленин, стекловидное тело, торфот, ФиБС, хонсурид, пропермил, мумие, катрек и др.

2. Препараты, действующие преимущественно на фагоцитоз

• Нуклеинат натрия - стимулирует миграцию стволовых клеток, фагоцитарную активность макрофагов и активность факторов неспецифической защиты.

• Нагипол

• Дибазол - усиливает синтез нуклеиновых кислот, белков. Стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, макрофагов.

• Микробные липополисахариды грамотрицательных бактерий (продигиазан, пирогенал). Стимулируют фагоцитарную активность макрофагов, активность их лизосомальных ферментов.

• Полиоксидоний, Ликопид

3. Препараты, стимулирующие Т-лимфоцитарное звено

• Производные имидазола (левамизол = декарис) - влияет на метаболизм и функцию Т-л, увеличивая их число в периферической крови, подавляет Т-супрессоры

• Дибазол

• Препараты тимуса (Т-активин, тималин=тимарин, тимоптин, тимоген) - активируют Т-л, нормализуют соотношение Т- и В-л, усиливают фагоцитоз.

4. Препараты, стимулирующие В-лимфоцитарное звено

• Деларгил

• Миелопид

Заместительная терапия

1. Препараты тимуса

2. Иммуноглобулины, в том числе специфические, но они угнетают выработку собственных антител

3. Пентоглобины (препараты Ig M)

4. Реаферон

5. Интерфероны

6. Чистые интерлейкины I и II

7. Препараты -глобулина для внутривенного введения (гамма-иммун, сандоглобин, гаммавенин, интраглобулин, травенол, полииммуноглобулин).