80. Сахарный диабет у детей. Клиника. Диагностика. Принципы лечения гипергликемической и гипогликемической комы. Особенности инсулинотерапии у детей.

Ответ.

Сахарный диабет – это синдром хронической гипергликемии, развивающийся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов.

Классификация сахарного диабета (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999, с дополнениями)

СД 1 типа • Иммуноопосредованный • Идиопатический	Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа	• с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или • с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее
Другие специфические типы СД	• Генетические дефекты функции β-клеток • Генетические дефекты действия инсулина • Заболевания экзокринной части поджелудочной железы • Эндокринопатии • СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами • Инфекции • Необычные формы иммунологически опосредованного СД • Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД
Гестационный СД	Возникает во время беременности

Классы риска:

1. Отягощенная наследственность

2. Дети с ожирением

3. Дети родившиеся с большой массой тела

4. Дети, у которых заболевания сопровождаются повышением контринсулярных гормонов

   • Гипертиреоз

   • Гиперкортицизм (синдром и болезнь Кушинга)

   • Гигантизм

   • Нейро-эндокринная дисфункция

Патогенез

Абсолютная инсулиновая недостаточность вследствие разрушения и гибели β-клеток поджелудочной железы.

Клиника

1. Четыре «П»

• Полиурия (ночной характер симптомов)

• Полидипсия

• Похудание (при хорошем аппетите)

• Полифагия

2. Кетоацидоз

• Запах ацетона изо рта

• Диспептический синдром

• Интоксикация

• Вторичный иммунодефицит (подверженность инфекции)

Вторичный иммунодефицит (малые симптомы СД)

• Гнойничковые заболевания кожи (пиодермия)

• Фурункулез,

• Вульвовагенит

• Пиелонефрит

Объективные признаки СД

• Симптомы дегидратации (обезвоживание)

• Диабетический румянец («рубеоз»- сосудистые осложнения)

• Гиповитаминоз

• Гепатомегалия

Критерии лабораторной диагностики (венозная!)

• Глюкоза крови

• Натощак –

венозной крови до 6.1 ммоль/л

капиллярной крови 5.5 ммоль/л

• Через 2 ч. после еды

Плазма венозной крови не более 11.1 ммоль/л

капиллярной крови не более 12.2ммоль/л

Цельная венозная кровь не более 10.0 ммоль/л

капиллярная кровь не более 11.1ммоль/л

• Гликемический профиль

Почасовое определение сахара в течение суток в крови (п/з, п/о, п/у, через 2 часа после завтрака, обеда, ужина)

• Глюкоза в моче

  • Глюкозуия патологическая – сахар более 2% в сутки

  • Гиперстенурия - >1025

• Глюкозурический профиль

Почасовое определение глюкозы в течение суток в моче (проба Земницкого с определнием сахара каждые 3 часа)

• Ацетон в моче

  • Умеренный кетоз: +

  • Выраженный: ++

  • Кетоацитоз: +++

• Гликолизированный гемоглобин норма< 6.4%

• Хорошая компенсация-менее 7.6%

• Удовлетворительная - 7.6% - 9%

• Декомпенсация - более 9-10%

• ПГТТ

Проводят группе риска.

Нагрузка глюкозой 1,75 г/кг на веса, но не более 100 г

- Норма через 2 часа менее 7,8 ммоль/л

- Нарушение толерантности >7,8ммоль/л < 11,1ммоль/л

- СД > 11,1ммоль/л

• Биохимия крови:

• Гиперлипидемия

• Гиперлактацидемия

• Диспротеинемия

• Электролитный дисбаланс(↓К,↓Na)

• Дополнительные методы диагностики

• ЭКГ (миокардодистрофия)

• Теплография нижних конечностей (ангиопатия)

• Прямая офтальмоскопия (ритинопатия)

• УЗИ печени, поджелудочной железы

• Консультация окулиста, невролога, гинеколога.

Лечение

• Диетотерапия (стол №9 по Певзнеру) – это не актуально, если инсулин = 0 (см. патогенез).

• Инсулинотерапия

• Дозированные физические нагрузки

• Обучение в школах диабета и самоконтроль

Диетотерапия

• Физиологическая (Б:Ж:У – соответственно возрасту)

• Калораж 1000 ккал в один год(30-40ккал/кг), в последующие годы + 100 на год жизни

• 4-5 кратный прием пищи,

• Фиксированный прием пищи, зависящий от инсулинотерапии

• Исключить легко усвояемые углеводы, тугоплавкие жиры

• Достаточное содержание клетчатки

• В суточном калораже отводится:

60% - на углеводы

24% - на жиры

16% - на белка

Хлебная единица (ХЕ)

1ХЕ =10 г углеводов = 2 ед. инсулина

Не более 25 ХЕ в сутки

Не более 6-7 в один прием

Не более 2 ХЕ на один перекус

- Завтрак 30% - 2-5 ХЕ

- Обед 40% - 6-7 ХЕ

- Полдник 10% - 1-2 ХЕ

- Ужин 15% - 2-4 ХЕ

- 2-ой ужин 5% - 1,5-2 ХЕ

Инсулинотерапия (короткие, средние, пролонгированные)

• Короткие инсулины – на постпищевую гликемию

• Пролонгированные – базисная терапия

²/₃ дозы инсулина – в дневные часы

¹/₃ дозы – в ночные часы

Начало инсулинотерапии с инсулина короткого действия:

Доза до 1 года – 0,45 ед/кг

1-5 лет – 0,5 ед/кг

5-10 лет – 0,5-0,6 ед/кг