78. Принципы лечения панкреатитов у детей.

Ответ.

Смотри вопрос 77.

79. Врожденный гипотиреоз. Клиника. Диагностика. Неонатальный скрининг.

Ответ.

Гипотиреоз – это клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме

Дефицит Т3 и Т4 частичный или полный либо снижение их действия на ткани-мишени.

Классификация

• Врожденный

• Приобретенный – реже чем врожденный

Возможен врожденный гипотиреоз с поздними клиническими проявлениями

Причины

Первичный (95%) ВГ

Врожденный гипотиреоз (1:4500)

1. Дискинезия щитовидной железы (85-90%) – спорадическое состояние: аплазия, гипоплазия, дистопия щитовидной железы

2. Врожденные нарушения гормоногенеза в щитовидной железе – 10-15% аутосомно-рецессивного заболевания. Часто – нарушение органификации йода, редко в чувствительности к ТТГ, нарушение транспорта йодов, нарушение синтеза или транспорта тиреоглобулина, нарушение дейодирования тирозинов (1:30000)

Транзиторный гипотиреоз

1. Прием матерью антитиреоидных средств (гипотиреоз проходит после рождения по мере выведения из организма тионамидов)

2. Дефицит йода у матери (если в постнатальном периоде ребенок продолжает недополучать йод с пищей, гипотиреоз сохраняется и может привести к необратимым нарушениям физического и психического развития)

3. Избыток йода

Прием в пре – и постнатальном периоде (передозировка йодсодержащих препаратов при лечении беременной, использование йодсодержащих антисептиков)

4. Материнские антитела

У матери, ХЛТ, при котором антитела блокируют ТТГ матери.

Патогенез синдромов

• Дефицит ТГ приводит к угнетению всех видов обмена

• Торможению окислительно-восстановительных реакций.

• Снижается активность ферментных систем

• Уменьшается потребность в кислороде

• Снижается чувствительность к адреналину

• При дефиците ТГ во внутренних органах и тканях депонируются кислые гликозоаминогликаны (ГАГ)

• Их избыток усиливает гидрофильность соединительной ткани, нарушается лимфоотток

• Появляются слизистые отеки – микседема

Клиника

Типичные признаки заболевания в ранний постнатальный период являются:

• переношенная беременность (более 40 нед.)

• большая масса тела при рождении (более 3.500 гр.)

• отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком

• локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп

• признаки незрелости при доношенной по сроку беременности

• низкий, грубый голос при плаче, крике

• позднее отхождение мекония

• позднее отпадение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки

• затянувшиеся желтуха

Клинические симптомы болезни в период новорожденности незначительны, неспецифичны или вообще отсутствуют, что обусловлено:

• защитным действием материнских гормонов (грудное молоко)

• нормальный уровень Т₃ на фоне снижения Т₄

В дальнейшем (на 3-4 месяце жизни), если не начато лечение, появляются другие клинические симптомы заболевания:

• сниженный аппетит, затруднения при глотании

• плохая прибавка в массе тела

• метеоризм, запоры

• сухость, бледность, шелушение кожных покровов

• гипотермия (холодные кисти, стопы)

• ломкие, сухие, тусклые волосы

• мышечная гипотония

В более поздние сроки, после 5-6 месяца жизни на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического развития ребенка.

Пропорции тела у детей с гипотиреозом без лечения приближаются к хондродистрофическим, отстает развитие лицевого скелета (широкая запавшая переносица, гипертелоризм, позднее закрытие родничков). Запаздывает прорезывание, а позднее и смена зубов.

Обращает на себя внимание кардиомегалия, глухость сердечных тонов, снижение АД, уменьшение пульсового давления, брадикардия (у детей первых месяцев частота пульса может быть нормальной).

У детей с врожденным гипотиреозом низкий, грубый голос, часто встречается цианоз носогубного треугольника, стридорозное дыхание.

Шкала Апгар для клинического скрининга врожденного гипотиреоза у новорожденных:

Клинический признак	Кол-во баллов
Пупочная грыжа	2
Отечное лицо	2
Запоры	2
Женский пол	2
Бледность, гипотермия кожи	1
Макроглоссия	1
Мышечная гипотония	1
Желтуха более 3 недель	1
Шелушение и сухость кожи	1
Открытый задний родничок	1
Беременность более 40 недель	1
Масса тела при рождении более 3.500гр	1

Выраженность клинических симптомов врожденного гипотиреоза зависит от причины и тяжести гипотиреоза

• Если явные симптомы проявляются уже на первой недели жизни – можно заподозрить врожденный гипотиреоз, вследствие аплазии или гипоплазии щитовидной железы

• Гипотиреоз вследствие эктопии, умеренной гипоплазии щитовидной железы или нарушений гормоногенеза может не иметь клинических симптомов в периоде новорожденности и проявляться после 2-6 летнего возраста

Диагностика

Неонатальный скрининг – определение ТТГ в крови

- Понижение Т₄ (меньше 120 нмоль/л)

- и Повышение ТТГ (больше 20 мЕД/л)

1. В ходе неонатального скрининга иногда выявляют изолированную гиперТТГ больше 50 мЕД/л или ТТГ нарастает с течением времени, то возможно в этом случае речь идет о латентном гипотиреозе

2. В случаях других причин (а/т матери возможно реагируют в системах определения ТТГ). Причины повышения ТТГ неясны, значения ТТГ в этих случаях нормализуется в течении первого года жизни без лечения

3. При повторном получении нормального уровня ТТГ и Т₄ в сыворотке крови, взятых до назначения тиреоидных гормонов, лечение отменяется. Контроль проводят через 1-3 месяца

4. Если ТТГ больше 20 мЕД/л и терапия была начата (заместительная), лечение продолжается и уточняется диагноз в 1 год жизни.

5. У недоношенных детей, новорожденных с низкой массой тела ТТГ пониженная (обусловлена незрелостью гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы и усиливается одновременно присутствующими тяжелыми заболеваниями, влиянием лекарственных средств). Функция щитовидной железы нормализуется через несколько недель или месяцев. Определение у них ТТГ и Т₄ проводят через 3-4 недели для исключения поздно проявляющегося ВГ

Дополнительные методы обследования (у детей более старшего возраста)

• Рентгенологическое исследование конечностей (отмечается задержка появление ядер окостенения, их асимметрия, нарушение последовательности появления, патогномоничным признаком является эпифизарный дисгенез)

• Общий анализ крови (анемия, СОЭ)

• Биохимический анализ крови (гиперхолестеринемия)

• ЭКГ (снижение вольтажа, замедление проводимости, удлинение систолы, синусовая брадикардия)

Лечение

Цель – заместительная терапия – как можно быстрее повысить уровень Т₄ до нормы, чтобы предотвратить поражение ЦНС.

Левотироксин (L-тироксин) начинают с дозы 10-14 мкг/кг/сут (уровень Т₄ нормализуется через неделю).

При позднем диагнозе доза - 10-15 мкг/кг/сут, повышая ее каждые 3 - 5 дня до полной терапевтической дозы

На фоне заместительной терапии необходимо назначение ноотропов (пирацитам, ноотропил) и проведение массажа и ЛФК

В отличии от ситуации с врожденным гипотиреозом при гипотиреозе у детей старшего возраста (с давней и тяжелой недостаточностью щитовидной железы) быстрая нормализация тиреоидного статуса может сопровождаться побочными эффектами (повышение внутричерепной гипертензии).

Начальная доза левотироксина при этом составляет 25 мкг/сут, с постепенным (несколько недель или месяцев) повышением до полной терапевтической дозы.

1 – 5 лет – 4 -5 мкг/кг/сут

6 – 10 лет – 3 - 4 мкг/кг/сут

11 лет и более 2 – 3 мкг/кг/сут

Оценки эффективности лечения

• Определение Т₄ и ТТГ через 1 - 2 месяца, после достижения эутиреоза через 6 – 12 месяцев

• Оценки скорости роста через 6 -12 месяцев

• Определение костного возраста ежегодно

Диспансеризация

• Клиническое обследование (рост, скорость роста, психомоторное развитие)

  • на 1 году жизни – каждые 1-3 месяца

  • старше 1 года - 1 раз в 6-12 мес.

• ТТГ, своб.Т₄ через 1-4 недели после начала лечения

  • на 1 году через 1-4 месяца

  • 2-3 года – 1 раз в 3-6 месяца

• Костный возраст ежегодно

• Проба на психическое развитие и интеллект

  • первая – в 1-1,5 года

  • вторая - в 5 лет