Панкреатиты у детей. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
Ответ.
Острый панкреатит – острое воспалительное заболевание ПЖ, при котором активация ферментов происходит внутри протоков железы и характеризуется развитием ферментативной токсинемии.
Этиология
1. Поражение паренхимы железы:
Токсические причины: алиментарный фактор - жирная, жареная пища, алкоголь; наркотические средства; лекарственные поражения (гипотиазид, фуросемид, эстрогены, метронидазол, тетрациклины, аспирин, высокие дозы ГК);
Тупая травма живота
Профил. прививки (АКДС; ВГВ)
Инфекции: герпетическая группа вирусов, вирусные гепатиты, эпидемический паротит, энтеровирусы, корь, грипп, сальмонеллёзы, иерсиниозы;
Аутоиммунный ОП
2. Обструктивные причины
Заболевания дуоденопанкреатобилиарной зоны с обструкцией панкреатических протоков и/или билиарных протоков и повышением внутрипротокового давления (в вирсунговом протоке или холедохе).
Анатомические аномалии ПЖ (кольцевидная или дольчатая ПЖ и др.)
Патология холедоха (камни холедохоха, стриктура холедоха)
Патология ЖП (ЖКБ, хронический холецистит)
Патология ДПК (дуоденит, дуоденостаз) с недостаточностью ХЦК и С.
Закупорка БДС гельминтами (описторхоз, аскаридоз и др.)
3. Дисметаболические причины
Гиперлипидемии (наследственные гиперлипидемии, сахарный диабет)
Гиперкальциемия (гипервитаминоз D, гиперпаратиреоз)
Коллагенозы и системные васкулиты (СКВ, узелковый периартериит, геморрагический васкулит - болезнь Шенлейна-Геноха)
Патогенез
Популярной является теория рефлюкса, согласно которой под воздействием повреждающего фактора желчь и сок ДПК проникают в протоки ПЖ, стимулируют превращение проэнзимов в активные ферменты внутри протоков.
Возможно развитие некроза ПЖ.
О. панкреатит у детей встречается редко. Чаще ОП регистрируется в возрасте 11-15 лет, но м. наблюдаться и у детей раннего возраста. В структуре острой хирургической патологии на его долю приходится до 1%.
Считается, что ОП у детей встречается гораздо чаще, чем диагностируется!
Чаще всего причиной заболевания у детей является алиментарно-токсический фактор (до 50% случаев). В анамнезе болезни выявляются грубые нарушения диеты: чрезмерное употребление жирной, жареной, копченой, холодной пищи (Junk food).
На инфекции приходится 26%; травмы ПЖ - 22%. У 25% детей, больных ОП, этиологию установить не удается.
Различают 2 варианта ОП у детей:
Отечный (интерстициальный)
Геморрагический (некротический)
ОП у детей чаще протекает по типу отечного (интерстициального), редко – геморрагического (некротического).
Клиника
Болевой синдром является основным клиническим проявлением панкреатита.
Боль чаще локализуется в эпигастрии, она «глубокая». М.б. жалобы на боли в левом, правом подреберье; реже – в околопупочной области. У 20% детей боли опоясывающие.
Боли усиливаются при приёме любой пищи, уменьшаются при назначении голода, холода и покоя.
Интенсивность болей м.б. различной, но чаще всего они интенсивные.
Длительность болевого приступа составляет от 1- 5 часов до нескольких суток.
Ребенок при ОП принимает вынужденное положение – на левом боку или коленно-локтевое. Боли купируются приемом спазмолитиков и аналгетиков.
2. Диспептический синдром
Характеризуется снижением аппетита; тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения; наблюдается метеоризм (вздутие живота), неустойчивый стул, м.б. «блестящий» стул за счет стеатореи, похудание.
3. Интоксикационный синдром
Отмечается повышение температуры тела до фебрильных цифр, головная боль, вялость, резкая слабость.
Хронический панкреатит – это прогрессирующее воспалительное заболевание ПЖ длительностью более 6 месяцев, морфологически характеризуется развитием фиброза (склероза) паренхимы и формированием панкреатической недостаточности (экзо- и эндокринной).
Этиология
Патология ЖВП (41%) - аномалии развития ЖП, хронический холецистит, ЖКБ, холецистэктомия, аномалии БДС, холедоха.
Патология ДПК (42%) -ХГД-ы, нарушения моторики ДПК (дуоденостаз), аномалии развития.
Инфекции (вирусы герпетической группы; эпидемический паротит; о. гепатиты)
Грубые погрешности в диете
Наследственный панкреатит
Гельминтозы (описторхоз, эхинококкоз)
Травмы живота
Алкоголь, наркомания
Первично-хронический панкреатит встречается в 14-17% случаев (т.е. мы не видели эпизодов о. панкреатита у пациента, но в данный момент видим у него все клинические, лабораторные, УЗИ-признаки и др. хронического панкреатита).
Патогенез
Центральное звено патогенеза - деструкция ацинарных клеток, выход в кровоток панкреатических ферментов. Они являются токсинами, нарушают микроциркуляцию в ткани ПЖ и усиливают её повреждение.
При обострении ХП в ткани железы развиваются отёк, некроз. Хроническая фаза характеризуется развитием фиброза, склероза, атрофии; формированием внешне- и внутрисекреторной недостаточности.
Рабочая классификация ХП у детей (проф. Г.В. Римарчук, 2002)
1 Этиология (по происхождению) - первичный и вторичный
Первичный ХП развивается на фоне врожденной патологии ПЖ (муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда и др.); вторичный ХП – это приобретенная патология.
2. Клинический вариант: рецидивирующий, болевой, латентный
3. Период заболевания – обострение, стихание обострения, ремиссия
4. Тяжесть – легкая, средняя, тяжелая
5. Тип панкреатической секреции – гиперсекреторный, гипосекреторный, нормосекреторный
6. Морфологический вариант – отечный, паренхиматозный, кистозный
7. Осложнения: псевдокисты, плевральный выпот слева!, желтуха, сахарный диабет, кальцификаты, кровотечения, абсцессы (Осложнения у детей встречаются крайне редко).
Синдром Швахмана-Даймонда включает:
Гипоплазия ПЖ
Панкреатическая недостаточность
Остеопатия и карликовый рост
Лейкопения и нейтропения
Иммунная недостаточность и рецидивирующие бактериальные инфекци
Клиника периода обострения ХП аналогична клинике ОП (т.е. 1.болевой и 2. диспептический синдром) – см. выше.
Но при ХП ещё добавляется и астено-вегетативный синдром.
3. Астено-вегетативный синдром – утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, головная боль, нарушение сна, бледность кожи, «тени» под глазами. Может наблюдаться повышение температуры тела при обострении болезни, похудание (БЭН - белково-энергетическая недостаточность).
Ферменты поджелудочной железы
Расщепление белков:
Трипсин
Химотрипсин
Эластаза
Расщепление жиров:
Липаза
Колипаза
Фосфолипаза А
Расщепление углеводов:
Амилаза
Диагностика
ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилёз, эозонофилия, повышение СОЭ)
Биохимический анализ крови и мочи – феномен уклонения ферментов (повышаются амилаза, липаза, эластаза-1 в крови и в моче)
Лучевая диагностика (визуализация ПЖ):
- УЗИ ПЖ
- Компьютерная томография - КТ
- Магнитно-резонансная томография - МРТ
- Эндосонография (эндоскопическое УЗИ с помощью датчика на дистальном конце эндоскопа)
ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкретография)
Диагностика панкреатической недостаточности
- Копрограмма
- Панкреатическая эластаза-1 (в кале) – ИФА – золотой стандарт!
В норме значение эластазы-1 в кале более 200 мкг/гр(мл) кала.
Более низкие значения указывают на панкреатическую недостаточность.
100-200 мкг/гр – умеренная степень экзокринной недостаточности
< 100 мкг/гр - тяжелая степень экзокринной недостаточности
Копрограмма – самый доступный метод для подтверждения экзокринной недостаточности ПЖ.
Макроскопически стул «объемный», полифекалия, м.б. «блестящий» за счет жира, имеет неприятный, гнилостный запах.
Стеаторея – наличие в кале
нейтрального жира (стеаторея I типа) – свидетельствует о дефиците липазы;
жирные кислоты, мыла (стеаторея II типа) - свидетельствует о дефиците желчи;
того и другого – (стеаторея III типа).
Креаторея – указывает на дефицит трипсина.
Амилорея – наличие внутриклеточного крахмала (дефицит желудочного пепсина и трипсина); наличие внеклеточного крахмала – дефицит амилазы.
Лечение
При остром панкреатите и при обострении хронического панкреатита в первые дни заболевания больные обычно лечатся в отделении интенсивной терапии (ОРиИТ).
Обязательно проводится консультация хирурга, так как боли в животе у ребенка очень интенсивные.
Режим
При ОП и при обострении ХП назначаются постельный режим и голод до 3-5 суток.
1 сутки – голодание и обильное щелочное питье (минеральная вода); в тяжелых случаях – больного даже не поят, а назначают инфузионную терапию внутривенно и полное парентеральное питание (ППП) или частичное парентеральное питание (ЧПП). ППП или ЧПП – растворы Аминокислот, растворы углеводов, жировые эмульсии.
2 сутки – несладкий некрепкий чай с сухариками; протертая каша на воде;
3 день – каша на половинном молоке и белковый омлет
4 день – несвежий белый хлеб, творог, кисель
5 день – овощное пюре, протертый суп
6 – 8 день – добавляется паровая котлета, отварная рыба (нежирные сорта мяса и рыбы)
С 15 дня – спелые сладкие фрукты
Диетотерапия – стол №5, печеночный; питание частое 5-6 раз в день, дробное, небольшими порциями. Пищу готовят на воде, на пару, запекают.
Рекомедуются продукты, содержащие естественные ингибиторы панкреатических ферментов: овсяная каша, картофель, яичный белок.
Исключаются продукты, содержащие грубую клетчатку, вызывающие вздутие кишечника, стимулирующие секрецию пищеварительных желез (см. Лекции по Хрон. гастриту).
Медикаментозное лечение
Для купирования боли используется сочетание спазмолитиков и аналгетиков.
Используются спазмолитики - лучше парентерально:
Миотропные спазмолитики:
- Папаверин, Но-шпа, Дротаверин – в/м, в/в
- Мебеверин (дюспаталин) с 12 лет – 200 мг х 3 раза за 20 минут до еды per os
Нейротропные (М-холиноблокаторы): платифиллин, метацин, Бускопан (с 6 лет) – 10 мг Х 3 р. За 20-30 мин. до еды 10-14 дней;
Аналгетики: метамизол натрия (50% р-р анальгина) в/м, в/в; баралгин, трамал, промедол парентерально.
Антисекреторные средства – назначаются для создания функционального покоя ПЖ и подавления панкреатической и желудочной секреции. Они снижают выработку секретина и панкреозимина в ДПК.
ИПП – омепразол (лосек) в/венно в течение 3-5 дней, далее его назначают per os;
М-холиноблокаторы селективные – гастроцепин (пирензепин) с 4-х лет per os;
Н2-гистаминоблокаторы – фамотидин (квамател), ранитидин (зантак). У Ранитидина есть парентеральная форма, т.е. его м. назначать в/м, в/венно.
Антацидные препараты – назначаются после антисекреторных (фосфалюгель, маалокс) до 3-4 недель.
Блокаторы панкреатической секреции - антиферментные
- Антиферментный препарат апротинин (это старый, давно известный препарат) - (контрикал, трасилол, гордокс – торговые названия Апротинина). Разовая доза контрикала 5-20 тысяч Ед Х 2-3 раза в сутки в/в капельно в 200 мл физраствора или 5% глюкозы в течение первых 3-5 дней обострения.
- Современный антиферментный препарат – это октреотид (сандостатин). Он является аналогом эндогенного соматостатина (регуляторного пептида). Препарат в 20 - 30 раз мощнее, чем контрикал.
Дошкольникам назначается – 25-50 мг Х 2-3 раза в день п/к или в/венно на 5 – 10 дней.
Школьникам – 75-100 мг Х 2-3 раза в день п/к или в/венно на 5-10 дней.
Антибактериальная терапия
Рекомендуется для предупреждения вторичной инфекции, при угрозе перитонита. Используются защищённые пенициллины (амоксиклав, аугментин); цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) парентерально - в/венно, в/мышечно.
Коррекция внешнесекреторной недостаточности
Панкреатические ферменты назначают не ранее 5-6 дня от начала обострения в период стихания острых явлений.
Сначала рекомендуются некомбинированные препараты (т.е. не содержащие желчные кислоты!): креон, панкреатин, мезим форте, панцитрат.
Позже м. использовать комбинированные препараты, содержащие желчные кислоты (фестал, дигестал, панзинорм форте). Желчные кислоты стимулируют функцию ПЖ, что м. поддерживать болевой синдром.
Средства, улучшающие микроциркуляцию ПЖ:
- трентал (пентоксифиллин), курантил – в/венно капельно на физрастворе или 5% глюкозе (100-200 мл) до № 5-10.
Диспансеризация
Осмотр педиатром и гастроэнтерологом
2 раза в год
Биохимический анализ крови – 1 раз в 3 месяца
Ограничение физических нагрузок
Диета – стол №5 – постоянно
Медикаменты назначаются индивидуально
Фитотерапия: календула, лист березы, лён, лабазник
Поливитамины с цинком, селеном
Метилурацил (снижает активность трипсина) на 2-3 недели
Физиолечение: электрофорез с лидазой на область эпигастрия (профилактика фиброза ПЖ), озокерит, грязелечение
Минеральная вода – теплая, без газов, между приемами пищи по 50-100 мл 5-6 раз в день. Рекомендуется санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах (Кавказские Минеральные воды) и в местных санаториях.