76. Язвенная болезнь у детей. Этиология. Клиника. Принципы лечения. Диагностика. Классификация.

Ответ.

Язвенная болезнь желудка и ДПК – хроническое, циклически протекающее заболевание, характеризующееся язвообразованием в желудке и луковице ДПК и реже в постбульбарных отделах.

Классификация язвенной болезни у детей (Акад. Баранов А.А. и соавт., 1996)

Локализация	Клиническая фаза и эндоскопическая стадия	Тяжесть течения	Осложнения
Желудок: кардиофундальная медиогастральная пилороантральная ДПК: бульбарная; постбульбарная; Желудок и ДПК	Обострение: I – «свежая» язва; II – начало эпителизации; Стихание обострения (репарация): III – заживление язвы - без рубца; - с рубцово-язвенной деформацией; Ремиссия	Легкое Средней тяжести Тяжелое	Кровотечение Перфорация Пенетрация Стеноз Перивисцерит (т.е. спаечный процесс)

• Чаще язвы локализуются в луковице ДПК (81%); реже – в желудке в пилороантральном отделе (13%), ещё реже по малой кривизне; сочетанные язвы желудка и ДПК встречаются у 6 % детей;

• По размеру различают малые – диаметром до 0,5 см; средние – от 0,5 до 1 см; крупные – от 1 до 2 см и гигантские – свыше 2 см; обычно размеры у детей составляют 0,4 – 1,2 см;

Эндоскопически «свежая» язва (1 стадия) выглядит как округлый или овальный, довольно глубокий дефект СО, покрыт беловатым налетом фибрина, окруженный воспалительным валом.

В фазе эпителизации (2 стадия) уменьшается гиперемия СО, сглаживается отек вокруг язвы, края ее уплощаются и надвигаются к центру, уменьшая размеры и глубину.

При заживлении язвы (3 стадия) на месте дефекта определяют сначала красный рубец, линейный или звездчатый, далее – белый рубец.

По этиологии выделяют:

• первичные пептические язвы:

- ассоциированные с геликобактериозом;

- неассоциированные с геликобактериозом (идиопатические);

• вторичные пептические язвы:

- при стрессе (снижение желудочного кровотока) – стрессовые язвы;

- ожоги, сепсис, шок, гипогликемия, черепная травма, физическое перенапряжение;

- травматическая гастропатия (назогастральные зонды, инородные тела и т.д.).

- при применении некоторых препаратов (НПВС, гормоны, химиопрепараты, хлорид калия);

- инфекции (грипп А, Candida albicans, сифилис и др.);

- коррозионная гастропатия (передозировка железа и прием внутрь кислоты).

Клиника

Клиническая картина язвенной болезни является типичной.

1. Болевой синдром характеризуется мойнигановским ритмом болей и возникновением болей в животе в ночное время;

• Боль обычно локализуется в эпигастрии

• При объективном осмотре важным является оценка симптома Менделя: боль при легком постукивании кончиков пальцев по передней брюшной стенке

• Для абдоминальной боли характерна периодичность (чередование периодов обострения и ремиссии); уменьшение боли после приема антацидов, при применениии тепла. В случае «немой» язвы боль м. отсутствовать.

• Для классического течения язвенной болезни типична сезонность (осенние и весенние обострения). Такая сезонность встречается не всегда, довольно часты зимние обострения. В летнее время обострения язвенной болезни бывают редко.

2. Диспепсический синдром: м. наблюдаться

• отрыжка кислым, изжога

• тошнота, рвота

• чувство быстрого насыщения

• кислый вкус во рту

• рвота «кофейной гущей», черный дёгтеобразный стул – при язвенных кровотечениях.

Объем обязательного обследования:

• ОАК, ОАМ;

• Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза, липаза, холестерин, щелочная фосфатаза и глюкоза;

• Копрограмма и кал на скрытую кровь (р. Грегерсена);

• ЭГДС с прицельной биопсией СОЖ и ДПК;

• Выявление H.pylori;

• Внутрижелудочная рН-метрия;

• Рентгеноскопия ЖКТ с бариевой взвесью (по показаниям);

• УЗИ органов брюшной полости;

• Консультация невролога, стоматолога и детского хирурга (по показаниям)

Лечение язвенной болезни

В острую фазу болезни назначается постельный режим на период выраженного болевого синдрома и диета (стол № 1).

Основные принципы медикаментозной терапии:

• эрадикация геликобактерной инфекции

• подавление желудочной секреции

• защита слизистой оболочки от агрессивных влияний

• стимуляция репаративных процессов

• коррекция состояния нервной системы

Медикаментозная терапия обострения язвенной болезни

Проводится также как и при ХГД. Эрадикационная терапия H.pylori инфекции проводится практически у всех больных.

В лечении ЯБ широко используются репаранты слизистой: метилурацил, липоевая кислота, оксиферрискорбон, масло шиповника, облепихи и др.

Более выраженным репаративным эффектом обладают препараты – актовегин, солкосерил (дериваты телячьей крови), назначаемые парентерально по 1 – 2 мл 1 раз в день в течение 7 – 10 – 14 дней.

С целью улучшения микроциркуляции в СОЖ и ДПК проводят в/в капельное введение препаратов пентоксифиллин или трентал на физрастворе (в течение 5 дней).

С этой же целью м. использовать никотиновую кислоту парентерально, витамины группы В и С.

Физиотерапия при ЯБ имеет второстепенное значение. Применяют электросон, электрофорез с бромом на ШОП и с новокаином на эпигастральную область.

В период стихания острых явлений назначают лазеротерапию на наиболее болезненную точку эпигастрия, затем – озокерит, парафин.

Если есть признаки кровотечения или другие осложнения, то физиотерапию не проводят.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение проводится в период ремиссии. Используют минеральные воды низкой минерализации (Славяновская, Смирновская, Боржоми, Ессентуки № 4) в теплом виде по 3 мл/кг – (разовая доза) за 1-1,5 часа до еды 3 раза в день в течение 3-4 недель.

Можно применять радоновые и углекислые ванны, грязи на эпигастральную и воротниковую зоны.

Показания для хирургического лечения:

• Перфорация;

• Пенетрация язвы, не поддающаяся консервативной терапии;

• Кровотечение, не прекращающееся под влиянием консервативной терапии и эндоскопической коагуляции;

• Рубцовый пилородуоденальный стеноз.

Лечение язвенной болезни в стадию ремиссии:

• Сезонное лечение больных язвенной болезнью (весной и осенью) в настоящее время оценивается как неэффективное и экономически неоправданное;

• Клинико-эндоскопический контроль проводится на 1-ом году после постановки диагноза – 1 раз в квартал; на 2-ом и 3-м годах – 1 раз в 6 месяцев; а далее – 1 раз в год;

• С диспансерного учета эти больные не снимаются и передаются в дальнейшем взрослую сеть под наблюдение участкового терапевта и гастроэнтеролога.